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乌梅丸临床运用体会 作者：李士懋 对乌梅丸的理解 这是一首解决肝阳虚而胆火郁的方子。肝为刚脏，内寄相火。当肝寒时，阳气馁弱，肝失生发、舒达之性，则肝气郁结，当然，这种肝郁，是因阳气馁弱而郁，不同于情志不遂而肝气郁结者，此为实，彼为虚。厥阴阳气虚馁，无力生发而肝郁，导致肝中内藏之相火不能随君游行于周身，亦为郁，相火郁则必化热。在阳气虚馁的肝寒基础上，继发了相火的内郁化热，从而形成了寒热错杂证，正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳。”治疗这种厥阴脏寒又继发相火证，首选乌梅丸，方中以五味热药温煦肝阳，人参、乌梅、当归滋补肝体；连柏清相火内郁之热，共同形成补肝且调理寒热之方。 前云脏寒是独阴无阳证，不应有热。独阴无阳，是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒，不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根本，而其他脏腑的阳气，乃阳气之枝杈。若独阴无阳，必肾阳已亡，根本已离，此为亡阳证，当用四逆汤回阳；若肾阳未亡，仅某一脏腑的阳气衰，犹枝杈阳衰，但根本未竭，未至亡阳。所以肝的脏寒，与肾亡阳的脏寒是不同的，不应混淆。既然阳未亡，则馁弱之阳必会坠积不振而郁郁化热，同样形成寒热错杂证。所以，蚘厥有寒热错杂证，而脏厥同样可以寒热错杂，皆当以乌梅丸主之。据此可知，乌梅丸不仅治吐蚘之蚘厥，亦治脏厥，故称乌梅丸为厥阴病之主方。 厥阴病，为何易出现阳气馁弱之脏寒证？这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春，肝为阴尽阳生之脏，寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌，阳气虽萌而未盛，乃少阳、弱阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕而不升，生机萧索；若人将养失宜，或寒凉克伐，或药物损伤，皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒，则相火内郁，于是形成寒热错杂证。 皆谓厥阴篇驳杂，实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚，继发导致寒热错杂。肝中之阳，乃春生少阳之气，始萌未盛，易受戕伐而致肝阳馁弱，形成脏寒，然又因内寄相火，相火郁而化热，最终形成寒热错杂之证。 厥阴篇提纲证，即明确指出厥阴病寒热错杂的本质。曰“厥阴之为病：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止”。此提纲证，即是寒热错杂的结构【肝寒（肝阳虚）+胆热】。 消渴、气上撞心、心中疼热、易饥，乃胆腑相火内郁而上冲所致；而不欲食，食则吐蚘，下之利不止，则为脏寒之征，此即寒热错杂。既为寒热错杂，则有寒化与热化两途，所以，厥阴篇中通篇皆是围绕寒热进退之演变而展开阐述的。如何判断其寒热进退？仲景提出四点主要指征： 一是厥-热之胜复，厥阴篇从326～381条，共56条。326～329条论厥阴提纲证及欲愈的脉、时、证。 330～357条以手足厥几日及热几日，来判断寒-热之进退、转化。若但厥不热，则为独阴绝阳之死证。若但热不厥，乃病从热化。其中，瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等，乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。 二是下利，358～375条为以下利为指征，判断厥阴病之寒-热胜复。热化者大便脓血，主以白头翁汤；热入阳明下利、谵语者，大承气汤；寒化者，阳虚下利清谷，主以通脉四逆汤。 三是呕哕，376～381条以呕哕判断寒-热之进退。359条为寒-热错杂之呕，主以干姜黄芩黄连人参汤。寒化而呕者四逆汤、吴茱萸汤；阳复而脏病移腑的热呕者，小柴胡汤主之。 四是以脉之阴阳，来判断寒-热之进退，散见于全篇。 其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等，亦皆用以判断寒热之进退。 由此可见，厥阴篇的实质是在“肝寒阳虚”的基础上，伴有“胆热”之症，形成了寒热错杂证。既然寒热错杂，就有寒化、热化两途，因而厥阴病全篇，皆是以不同指征，从不同角度，判断寒热之进退，井然有序。 乌梅丸方义 俗皆以乌梅丸仅治蚘厥，所以在解释乌梅丸方义时，皆奔蚘虫而来，曰蚘“得酸而安，得辛则伏，得苦而下。”此解失去了乌梅丸的真谛。厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证，治之亦应在温肝的基础上调其寒热，寒热并用，燮理阴阳。所以乌梅丸中以干姜；附子；川椒、桂枝、细辛五味热药以温阳，益肝之用；人参、乌梅、当归补肝之体；连柏泻其相火内郁之热，遂形成在补肝为主的基础上，寒热并调之方（说明厥阴病的实质是肝家虚寒的问题）。 因厥阴病的实质是寒热错杂，其演变有寒化、热化两途，所以厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者，有寒热多少之别，故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤；寒化者，有轻重之殊，方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等；热化有白虎汤、承气汤、白头翁汤，栀子豉汤等。 我对乌梅丸的应用 厥阴病的实质是肝阳馁弱，形成寒热错杂之证。肝阳馁弱，则肝用不及，失其生发、疏泄、调达之性，因而产生了广泛的病证。 厥阴肝的疏泄功能，主要体现在下列几个方面： 1、人的生长壮老已整个生命过程，皆赖肝春生之气的生发疏泄。犹如自然界，只有春之阳气生发，才有夏长、秋收、冬藏。无此阳，则生机萧索，生命过程必将停止、终结。 2、调畅全身之气机，升降出入，无器不有。升降息，则气立孤绝；出入废，则神机化灭。周身气机之调畅，皆赖肝之生发、疏泄。百病皆生于郁，而源头皆因肝郁而发。肝阳虚，肝即郁，木郁而导致五郁。当然，五郁有虚实之分。 3、人身血液的运行、津液的输布代谢、精液的排泄、月经的来潮、代谢废物的排泄等等，皆赖肝的生发 疏泄来推动。 4、木能疏土，促进脾 胃的运化功能、促进胆汁的生成与排泄。 5、调畅情志。肝藏魂，肝主谋虑，胆主决断，肝与人之情志紧密相关。 6、肝藏血，调节周身之血量及血的循行。 7、肝与胆相表里，肝主筋、爪，开窍于目，在液为泪。 8、肝经所循行及络属各部位的病变。 9、奇经八脉皆附隶肝肾，故奇经病多与肝相关。 10、肝为罢极之本。 厥阴肝木具有广泛功能，故肝失舒启、敷和之性，则必然会影响上述各项功能，从而产生广泛病变。厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂病变，实为肝病的一小部分，但并非肝病之全部。如肝热生风，上窜心包，下汲肾水，入营入血及真阴耗竭等，皆未论及，温病补其不足，实为仲景之功臣。凡肝阳馁弱+寒热错杂而产生的上述各项功能失常，皆可用乌梅丸为主治之，因而大大扩展了乌梅丸的应用范围。 乌梅丸的应用指征： 1脉弦而无力，即肝馁弱之脉。弦脉可兼濡、缓、滑、数、细等，只要弦而按之无力，统为肝家阳气馁弱之厥阴病脉。 2症见由“肝阳虚”所引发的症状，只要有一二症即可。 两条具备，即可用乌梅丸加减治之。 乌梅丸应用医案举例： 1肝阳虚馁案 甄某，女，37岁。2007年8月20日初诊：头痛三载，服西药可缓解，停药又痛，近一月病重。困倦、嗜睡，每日睡10小时仍困，情绪消沉，舌淡暗，舌苔白，脉弦而无力（肝虚不升）；伴心烦（胆热）；恶心（胃逆）； 证属：肝阳虚馁，清阳不升。法宜：益肝升清。方宗：乌梅丸主之。 1（顺应肝木生发之性）柴胡10防风6川芎6 2（厥阴）党参12当归12乌梅15（肝之阴血）+桂枝10细辛6川椒6；生黄芪12（肝之阳气） 3（少阴）炮附子15g；巴戟天12g肉苁蓉12g（后援支持！） 4（太阴）干姜6g；（后援支持！） 5（胆腑）黄连5 上方共服28剂，头痛已十余日未作，精力增，精神振，他症亦除，脉转弦缓。继服7剂，停药。 按：肝主春生少阳之气，主生发 条达 疏泄。肝虚，清阳不升，头失清阳奉养，致头痛。阳气者，精则养神，肝虚，阳气馁弱，生发展放无力，故神情委顿、懈怠嗜睡。肝中内寄相火，肝虚阳不升布，相火郁而化热，故致心烦；木不疏土，胃气升降悖逆而恶心。乌梅丸，补肝阴、养肝血+温肝阳、益肝气+生发肝气+调寒热，恰合本案之病机。加巴戟天、肉苁蓉者，温阳益精血，乙癸同源，母子相生，补肾即益肝；加黄芪增益肝气；加防风、柴胡助肝用，令清阳得升。吴茱萸汤治厥阴头痛，何不用吴茱萸汤而用乌梅丸？因吴茱萸汤长于散寒破阴凝，治疗肝寒实证。《本经》云：“吴茱萸除湿、逐风邪，开腠理”，更重用生姜，故吴茱萸散寒破阴凝之力尤胜，对外寒直中厥阴者更佳。乌梅丸长于补肝体+温肝阳+益肝用，且调寒热错杂，故本案选乌梅丸，而不用吴茱萸汤。（吴茱萸汤治肝家实寒证；乌梅丸治肝家虚寒证） 2寒热错杂案 冀某，女，54岁，工人。1993年9月17日初诊：寒-热往来五年余。昼则如冰水浸泡，心中冷，寒慄不能禁（肝寒）；夜则周身如焚，虽隆冬亦必裸卧，盗汗如洗（胆热）。情志稍有不遂，则心下起包块如球，痞塞不通，胸中憋闷，头痛，左胁下及背痛。能食，便可。年初经绝。脉沉弦、寸滑。曾住院11次，或诊为绝经期综合征，或诊为内分泌失调，或诊为植物神经功能紊乱、神经官能症等。曾服中药数百付，罔效。此寒热错杂，厥气上冲，乃乌梅丸证。方予：乌梅丸，2剂寒-热除，汗顿止，心下痞结大减，4剂而愈。五年后得知生活正常，未再发作。 按：厥阴病，是由于肝虚而形成的寒热错杂证，以厥-热胜复判断阴阳进退、寒热之多寡。此案昼夜寒-热往复，等同于厥阴病之厥-热胜复。心下痞结者，乃厥气上逆；汗泄者，以阳弱不能固护其外，致津泄为汗。脉弦而无力，乃肝阳妥弱（典型的厥阴脉）；寸滑者，伏阳化热上逆也！ 张锡纯曾论肝虚证（厥阴病）见寒-热往来。 3寒热错杂案 李某，女，35岁，农民。1995年7月26日初诊：周身皆麻，阴部亦麻且抽痛。阵阵寒战，时虽盛夏犹须着棉（肝寒）；继之又躁热汗出（胆热）；须臾缓解，每日数作（休作有时，寒-热往来，有节律性之病，不在少阳就在厥阴。实在少阳，虚在厥阴，以二者主枢机也！）。巅顶及两侧头痛，牵及目系痛，已半年余，月经正常。舌淡，舌苔白，脉沉细涩（寒热往来+虚脉，病在厥阴也！）。予乌梅丸合吴茱萸汤治之（前者针对寒热往来+脉虚；后者针对巅顶及两侧头痛）；服2剂即大减，4剂服完基本正常，因路远未再复诊。 （1）寒-热往来，节律性发病+脉弦而有力者，病在少阳，小柴胡汤主之。 （2）寒-热往来，节律性发病+脉弦而无力者，病在厥阴，乌梅丸主之。 4寒热错杂案 张某，女，47岁。1976年11月3日初诊，寒-热交作，日数十次。寒则覆衾亦不解（肝寒）；热则欲入水中（胆热）；已10余年。头昏痛，自汗，项强，胃脘痞满，嗳气，寐差，一昼夜睡眠不足一小时，时轻时重，水肿。舌可，舌苔白，脉沉弦细软、两尺弱（弦而无力脉，病在厥阴）。服乌梅汤3剂，寒热著减，浮肿亦消，心下尚满，嗳气、头昏、心悸、寐差。此升降失司，痰饮内阻，阴阳不交而为痞，心肾不交而不寐，予子龙丹4粒（每粒0.3g），每服两粒，得快利止后服。未利，24小时后再服两粒。利下，继服下方：上方加法半夏45g，茯苓30g，旋覆花15g，3剂。服子龙丹两粒，即泻6次，隔日开始服汤药3剂，痞满，嗳气除，寐亦转安。 5寒热错杂案 高某，女，48岁，家属。1994年11月29日诊。身重躁热，二三分钟后汗湿衣衫（胆热）；继之身凉寒战，背部冰冷而紧，两手臂先呈苍白，憋胀疼痛，继转紫黑（肝寒）；头痛、心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月经淋漓，1个月方净，今已半年未行。舌淡嫩，舌苔微黄，脉沉弦紧数而促，但按之不实，左关稍旺，两尺不足（弦而无力脉）。服乌梅丸4副后，寒-热、心悸、胸痛皆除，手未再显苍白紫暗。汗少但未止，上方加浮小麦20g，继服5剂以巩固疗效。 按：上述三案，皆有寒-热交作表现。厥阴病的厥-热胜复，即寒-热往来。夫寒-热往来，原因甚多，少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法等，皆可寒热往来；其他如大气下陷、肝阳虚馁、肾阳衰惫等亦可寒热往来。 少阳病之寒-热往来，乃正-邪交争之态。少阳病时，邪气尚存，正气已虚，一方面，正气无力一鼓作气驱邪，故邪留不去；同时，正虚不甚，尚可蓄而与邪一搏，故邪虽存亦不得深入，于是正邪相持交争，表现为来来回回，节律性发作的特点。所以，小柴胡汤的组成，一方面驱邪，一方面扶正。生姜；人参、大枣、甘草，益气健中，扶正以祛邪；柴胡、黄芩清透邪热；半夏非为燥湿化痰而设，乃交通阴阳之品，《内经》之半夏秫米汤，即意在交通阴阳，使阴阳相交而安泰。从方义角度不难理解少阳证的半阴半阳属性。 厥阴病何以见寒-热往复呢？乃肝之阳气虚惫使然。肝属木主春，其政舒启，其德敷和，喜生发、条达、疏泄；肝又为风木之脏，内寄相火。春乃阳生之时，阳气始萌而未盛，易为阳生不及。肝气通于春，乃阴尽阳生之时，其阳亦始萌而未盛，最易为阳气不足而春气不生，致生机萧条，厥阴阳气虚馁而为寒，故乌梅丸以众多辛热之品，共扶肝阳，以推动肝的生发、舒启。 肝寒何以又有热呢？因肝中内寄相火。肝阳虚馁，不得生发 疏泄，肝中阳气不得舒达敷布，则虽弱之阳，也必会郁而为热，此即尤在经所云：“积阴之下，必有伏阳” 之理。 郁伏之火热上冲，则消渴，气上撞心，心中痛热，善饥，时烦；郁火外泛则肢热； 肝阳虚馁而不疏土，则脾 胃呆滞，见饥而不欲食，得食而呕，食则吐蛔，下之利不止； 阳虚，热量不能外敷，则肢厥、肤冷，躁无暂安时。 厥阴病是在肝家阳虚不布的同时，又存在着郁伏化热之机，于是形成了寒-热错杂、厥-热胜复的表现。此厥-热胜复，可表现为四肢之厥-热，亦可表现为周身之寒-热交作，或上下之寒-热交作；表现尽可不同，其理一辙，悟明此理，则对乌梅丸法的理解，大有豁然开朗，别有一番天地之感。 厥阴病之表现，纷纭繁杂： 1肝虚，阳气生发 展放无力，能量无以外布，见：懈怠、困倦、萎靡不振、抑郁； 2郁火上冲，见：头晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心烦、心中疼热； 3肝寒，经络不通，见：胁肋胀痛、胸痛、腹痛、肢痛、阴缩、抽痛、拘挛转筋； 4木不疏土，见：脘痞不食、呕吐、嗳气、下利； 5厥-热胜复，寒-热往来的诸般表现。 6脉弦而无力；或左关独见沉弱。（是典型的厥阴脉！） 在纷繁诸症中，如何辨识厥阴肝家阳气虚妥呢？要点为脉弦而无力（弦长为木脉，有力为少阳阳木之脉；无力为厥阴阴木之脉）。 若弦而无力又兼滑数之象，乃厥阴肝家在阳虚阴盛之中又兼有伏阳化热之象，此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。 厥阴病有阴阳进退之机转： 1（偏重于肝寒）：寒化，则阴霾充塞，肢厥、畏寒、躁无暂安时、吐 利、汗出、内拘急、四肢痛、脉转微，弦中更显细微无力之象； 2（偏重于胆热）：热化，则口渴 咽干，口伤烂赤，心中热痛，大便脓血等，弦中更兼滑数之象。 判断阴阳之进退，以脉象之变化为重要依据。 临床凡见弦而无力之脉，又有厥阴病的一二症状，即可辨为厥阴病，主以乌梅丸。此方恰合厥阴病机，寓意深邃，若能悟透机制，应用极广。《方解别录序》云：“元明以来，清浊淆乱，用药专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂，不知寒-热并进，攻-补兼投，正是无上神妙之处，后世医家未解其所以然，反谓繁杂而不足取法”。偶方的应用，恰似天上神妙的交响音乐，阳春白雪，较之奇方，别有一番境地也！ |
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