乌梅丸临床运用体会 作者:李士懋 对乌梅丸的理解 这是一首解决肝阳虚而胆火郁的方子。肝为刚脏,内寄相火。当肝寒时,阳气馁弱,肝失生发、舒达之性,则肝气郁结,当然,这种肝郁,是因阳气馁弱而郁,不同于情志不遂而肝气郁结者,此为实,彼为虚。厥阴阳气虚馁,无力生发而肝郁,导致肝中内藏之相火不能随君游行于周身,亦为郁,相火郁则必化热。在阳气虚馁的肝寒基础上,继发了相火的内郁化热,从而形成了寒热错杂证,正如尤在泾所云:“积阴之下,必有伏阳。”治疗这种厥阴脏寒又继发相火证,首选乌梅丸,方中以五味热药温煦肝阳,人参、乌梅、当归滋补肝体;连柏清相火内郁之热,共同形成补肝且调理寒热之方。 前云脏寒是独阴无阳证,不应有热。独阴无阳,是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒,不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根本,而其他脏腑的阳气,乃阳气之枝杈。若独阴无阳,必肾阳已亡,根本已离,此为亡阳证,当用四逆汤回阳;若肾阳未亡,仅某一脏腑的阳气衰,犹枝杈阳衰,但根本未竭,未至亡阳。所以肝的脏寒,与肾亡阳的脏寒是不同的,不应混淆。既然阳未亡,则馁弱之阳必会坠积不振而郁郁化热,同样形成寒热错杂证。所以,蚘厥有寒热错杂证,而脏厥同样可以寒热错杂,皆当以乌梅丸主之。据此可知,乌梅丸不仅治吐蚘之蚘厥,亦治脏厥,故称乌梅丸为厥阴病之主方。 厥阴病,为何易出现阳气馁弱之脏寒证?这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春,肝为阴尽阳生之脏,寒乍尽,阳始生,犹春之寒乍尽,阳始萌,阳气虽萌而未盛,乃少阳、弱阳。若春寒料峭,则春之阳气被戕而不升,生机萧索;若人将养失宜,或寒凉克伐,或药物损伤,皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒,则相火内郁,于是形成寒热错杂证。 皆谓厥阴篇驳杂,实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚,继发导致寒热错杂。肝中之阳,乃春生少阳之气,始萌未盛,易受戕伐而致肝阳馁弱,形成脏寒,然又因内寄相火,相火郁而化热,最终形成寒热错杂之证。 厥阴篇提纲证,即明确指出厥阴病寒热错杂的本质。曰“厥阴之为病:消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止”。此提纲证,即是寒热错杂的结构【肝寒(肝阳虚)+胆热】。 消渴、气上撞心、心中疼热、易饥,乃胆腑相火内郁而上冲所致;而不欲食,食则吐蚘,下之利不止,则为脏寒之征,此即寒热错杂。既为寒热错杂,则有寒化与热化两途,所以,厥阴篇中通篇皆是围绕寒热进退之演变而展开阐述的。如何判断其寒热进退?仲景提出四点主要指征: 一是厥-热之胜复,厥阴篇从326~381条,共56条。326~329条论厥阴提纲证及欲愈的脉、时、证。 330~357条以手足厥几日及热几日,来判断寒-热之进退、转化。若但厥不热,则为独阴绝阳之死证。若但热不厥,乃病从热化。其中,瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等,乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。 二是下利,358~375条为以下利为指征,判断厥阴病之寒-热胜复。热化者大便脓血,主以白头翁汤;热入阳明下利、谵语者,大承气汤;寒化者,阳虚下利清谷,主以通脉四逆汤。 三是呕哕,376~381条以呕哕判断寒-热之进退。359条为寒-热错杂之呕,主以干姜黄芩黄连人参汤。寒化而呕者四逆汤、吴茱萸汤;阳复而脏病移腑的热呕者,小柴胡汤主之。 四是以脉之阴阳,来判断寒-热之进退,散见于全篇。 其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等,亦皆用以判断寒热之进退。 由此可见,厥阴篇的实质是在“肝寒阳虚”的基础上,伴有“胆热”之症,形成了寒热错杂证。既然寒热错杂,就有寒化、热化两途,因而厥阴病全篇,皆是以不同指征,从不同角度,判断寒热之进退,井然有序。 乌梅丸方义 俗皆以乌梅丸仅治蚘厥,所以在解释乌梅丸方义时,皆奔蚘虫而来,曰蚘“得酸而安,得辛则伏,得苦而下。”此解失去了乌梅丸的真谛。厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证,治之亦应在温肝的基础上调其寒热,寒热并用,燮理阴阳。所以乌梅丸中以干姜;附子;川椒、桂枝、细辛五味热药以温阳,益肝之用;人参、乌梅、当归补肝之体;连柏泻其相火内郁之热,遂形成在补肝为主的基础上,寒热并调之方(说明厥阴病的实质是肝家虚寒的问题)。 因厥阴病的实质是寒热错杂,其演变有寒化、热化两途,所以厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者,有寒热多少之别,故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤;寒化者,有轻重之殊,方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等;热化有白虎汤、承气汤、白头翁汤,栀子豉汤等。 我对乌梅丸的应用 厥阴病的实质是肝阳馁弱,形成寒热错杂之证。肝阳馁弱,则肝用不及,失其生发、疏泄、调达之性,因而产生了广泛的病证。 厥阴肝的疏泄功能,主要体现在下列几个方面: 1、人的生长壮老已整个生命过程,皆赖肝春生之气的生发疏泄。犹如自然界,只有春之阳气生发,才有夏长、秋收、冬藏。无此阳,则生机萧索,生命过程必将停止、终结。 2、调畅全身之气机,升降出入,无器不有。升降息,则气立孤绝;出入废,则神机化灭。周身气机之调畅,皆赖肝之生发、疏泄。百病皆生于郁,而源头皆因肝郁而发。肝阳虚,肝即郁,木郁而导致五郁。当然,五郁有虚实之分。 3、人身血液的运行、津液的输布代谢、精液的排泄、月经的来潮、代谢废物的排泄等等,皆赖肝的生发 疏泄来推动。 4、木能疏土,促进脾 胃的运化功能、促进胆汁的生成与排泄。 5、调畅情志。肝藏魂,肝主谋虑,胆主决断,肝与人之情志紧密相关。 6、肝藏血,调节周身之血量及血的循行。 7、肝与胆相表里,肝主筋、爪,开窍于目,在液为泪。 8、肝经所循行及络属各部位的病变。 9、奇经八脉皆附隶肝肾,故奇经病多与肝相关。 10、肝为罢极之本。 厥阴肝木具有广泛功能,故肝失舒启、敷和之性,则必然会影响上述各项功能,从而产生广泛病变。厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂病变,实为肝病的一小部分,但并非肝病之全部。如肝热生风,上窜心包,下汲肾水,入营入血及真阴耗竭等,皆未论及,温病补其不足,实为仲景之功臣。凡肝阳馁弱+寒热错杂而产生的上述各项功能失常,皆可用乌梅丸为主治之,因而大大扩展了乌梅丸的应用范围。 乌梅丸的应用指征: 1脉弦而无力,即肝馁弱之脉。弦脉可兼濡、缓、滑、数、细等,只要弦而按之无力,统为肝家阳气馁弱之厥阴病脉。 2症见由“肝阳虚”所引发的症状,只要有一二症即可。 两条具备,即可用乌梅丸加减治之。 乌梅丸应用医案举例: 1肝阳虚馁案 甄某,女,37岁。2007年8月20日初诊:头痛三载,服西药可缓解,停药又痛,近一月病重。困倦、嗜睡,每日睡10小时仍困,情绪消沉,舌淡暗,舌苔白,脉弦而无力(肝虚不升);伴心烦(胆热);恶心(胃逆); 证属:肝阳虚馁,清阳不升。法宜:益肝升清。方宗:乌梅丸主之。 1(顺应肝木生发之性)柴胡10防风6川芎6 2(厥阴)党参12当归12乌梅15(肝之阴血)+桂枝10细辛6川椒6;生黄芪12(肝之阳气) 3(少阴)炮附子15g;巴戟天12g肉苁蓉12g(后援支持!) 4(太阴)干姜6g;(后援支持!) 5(胆腑)黄连5 上方共服28剂,头痛已十余日未作,精力增,精神振,他症亦除,脉转弦缓。继服7剂,停药。 按:肝主春生少阳之气,主生发 条达 疏泄。肝虚,清阳不升,头失清阳奉养,致头痛。阳气者,精则养神,肝虚,阳气馁弱,生发展放无力,故神情委顿、懈怠嗜睡。肝中内寄相火,肝虚阳不升布,相火郁而化热,故致心烦;木不疏土,胃气升降悖逆而恶心。乌梅丸,补肝阴、养肝血+温肝阳、益肝气+生发肝气+调寒热,恰合本案之病机。加巴戟天、肉苁蓉者,温阳益精血,乙癸同源,母子相生,补肾即益肝;加黄芪增益肝气;加防风、柴胡助肝用,令清阳得升。吴茱萸汤治厥阴头痛,何不用吴茱萸汤而用乌梅丸?因吴茱萸汤长于散寒破阴凝,治疗肝寒实证。《本经》云:“吴茱萸除湿、逐风邪,开腠理”,更重用生姜,故吴茱萸散寒破阴凝之力尤胜,对外寒直中厥阴者更佳。乌梅丸长于补肝体+温肝阳+益肝用,且调寒热错杂,故本案选乌梅丸,而不用吴茱萸汤。(吴茱萸汤治肝家实寒证;乌梅丸治肝家虚寒证) 2寒热错杂案 冀某,女,54岁,工人。1993年9月17日初诊:寒-热往来五年余。昼则如冰水浸泡,心中冷,寒慄不能禁(肝寒);夜则周身如焚,虽隆冬亦必裸卧,盗汗如洗(胆热)。情志稍有不遂,则心下起包块如球,痞塞不通,胸中憋闷,头痛,左胁下及背痛。能食,便可。年初经绝。脉沉弦、寸滑。曾住院11次,或诊为绝经期综合征,或诊为内分泌失调,或诊为植物神经功能紊乱、神经官能症等。曾服中药数百付,罔效。此寒热错杂,厥气上冲,乃乌梅丸证。方予:乌梅丸,2剂寒-热除,汗顿止,心下痞结大减,4剂而愈。五年后得知生活正常,未再发作。 按:厥阴病,是由于肝虚而形成的寒热错杂证,以厥-热胜复判断阴阳进退、寒热之多寡。此案昼夜寒-热往复,等同于厥阴病之厥-热胜复。心下痞结者,乃厥气上逆;汗泄者,以阳弱不能固护其外,致津泄为汗。脉弦而无力,乃肝阳妥弱(典型的厥阴脉);寸滑者,伏阳化热上逆也! 张锡纯曾论肝虚证(厥阴病)见寒-热往来。 3寒热错杂案 李某,女,35岁,农民。1995年7月26日初诊:周身皆麻,阴部亦麻且抽痛。阵阵寒战,时虽盛夏犹须着棉(肝寒);继之又躁热汗出(胆热);须臾缓解,每日数作(休作有时,寒-热往来,有节律性之病,不在少阳就在厥阴。实在少阳,虚在厥阴,以二者主枢机也!)。巅顶及两侧头痛,牵及目系痛,已半年余,月经正常。舌淡,舌苔白,脉沉细涩(寒热往来+虚脉,病在厥阴也!)。予乌梅丸合吴茱萸汤治之(前者针对寒热往来+脉虚;后者针对巅顶及两侧头痛);服2剂即大减,4剂服完基本正常,因路远未再复诊。 (1)寒-热往来,节律性发病+脉弦而有力者,病在少阳,小柴胡汤主之。 (2)寒-热往来,节律性发病+脉弦而无力者,病在厥阴,乌梅丸主之。 4寒热错杂案 张某,女,47岁。1976年11月3日初诊,寒-热交作,日数十次。寒则覆衾亦不解(肝寒);热则欲入水中(胆热);已10余年。头昏痛,自汗,项强,胃脘痞满,嗳气,寐差,一昼夜睡眠不足一小时,时轻时重,水肿。舌可,舌苔白,脉沉弦细软、两尺弱(弦而无力脉,病在厥阴)。服乌梅汤3剂,寒热著减,浮肿亦消,心下尚满,嗳气、头昏、心悸、寐差。此升降失司,痰饮内阻,阴阳不交而为痞,心肾不交而不寐,予子龙丹4粒(每粒0.3g),每服两粒,得快利止后服。未利,24小时后再服两粒。利下,继服下方:上方加法半夏45g,茯苓30g,旋覆花15g,3剂。服子龙丹两粒,即泻6次,隔日开始服汤药3剂,痞满,嗳气除,寐亦转安。 5寒热错杂案 高某,女,48岁,家属。1994年11月29日诊。身重躁热,二三分钟后汗湿衣衫(胆热);继之身凉寒战,背部冰冷而紧,两手臂先呈苍白,憋胀疼痛,继转紫黑(肝寒);头痛、心悸,胸痞咽塞,咳唾善嚏,月经淋漓,1个月方净,今已半年未行。舌淡嫩,舌苔微黄,脉沉弦紧数而促,但按之不实,左关稍旺,两尺不足(弦而无力脉)。服乌梅丸4副后,寒-热、心悸、胸痛皆除,手未再显苍白紫暗。汗少但未止,上方加浮小麦20g,继服5剂以巩固疗效。 按:上述三案,皆有寒-热交作表现。厥阴病的厥-热胜复,即寒-热往来。夫寒-热往来,原因甚多,少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法等,皆可寒热往来;其他如大气下陷、肝阳虚馁、肾阳衰惫等亦可寒热往来。 少阳病之寒-热往来,乃正-邪交争之态。少阳病时,邪气尚存,正气已虚,一方面,正气无力一鼓作气驱邪,故邪留不去;同时,正虚不甚,尚可蓄而与邪一搏,故邪虽存亦不得深入,于是正邪相持交争,表现为来来回回,节律性发作的特点。所以,小柴胡汤的组成,一方面驱邪,一方面扶正。生姜;人参、大枣、甘草,益气健中,扶正以祛邪;柴胡、黄芩清透邪热;半夏非为燥湿化痰而设,乃交通阴阳之品,《内经》之半夏秫米汤,即意在交通阴阳,使阴阳相交而安泰。从方义角度不难理解少阳证的半阴半阳属性。 厥阴病何以见寒-热往复呢?乃肝之阳气虚惫使然。肝属木主春,其政舒启,其德敷和,喜生发、条达、疏泄;肝又为风木之脏,内寄相火。春乃阳生之时,阳气始萌而未盛,易为阳生不及。肝气通于春,乃阴尽阳生之时,其阳亦始萌而未盛,最易为阳气不足而春气不生,致生机萧条,厥阴阳气虚馁而为寒,故乌梅丸以众多辛热之品,共扶肝阳,以推动肝的生发、舒启。 肝寒何以又有热呢?因肝中内寄相火。肝阳虚馁,不得生发 疏泄,肝中阳气不得舒达敷布,则虽弱之阳,也必会郁而为热,此即尤在经所云:“积阴之下,必有伏阳” 之理。 郁伏之火热上冲,则消渴,气上撞心,心中痛热,善饥,时烦;郁火外泛则肢热; 肝阳虚馁而不疏土,则脾 胃呆滞,见饥而不欲食,得食而呕,食则吐蛔,下之利不止; 阳虚,热量不能外敷,则肢厥、肤冷,躁无暂安时。 厥阴病是在肝家阳虚不布的同时,又存在着郁伏化热之机,于是形成了寒-热错杂、厥-热胜复的表现。此厥-热胜复,可表现为四肢之厥-热,亦可表现为周身之寒-热交作,或上下之寒-热交作;表现尽可不同,其理一辙,悟明此理,则对乌梅丸法的理解,大有豁然开朗,别有一番天地之感。 厥阴病之表现,纷纭繁杂: 1肝虚,阳气生发 展放无力,能量无以外布,见:懈怠、困倦、萎靡不振、抑郁; 2郁火上冲,见:头晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心烦、心中疼热; 3肝寒,经络不通,见:胁肋胀痛、胸痛、腹痛、肢痛、阴缩、抽痛、拘挛转筋; 4木不疏土,见:脘痞不食、呕吐、嗳气、下利; 5厥-热胜复,寒-热往来的诸般表现。 6脉弦而无力;或左关独见沉弱。(是典型的厥阴脉!) 在纷繁诸症中,如何辨识厥阴肝家阳气虚妥呢?要点为脉弦而无力(弦长为木脉,有力为少阳阳木之脉;无力为厥阴阴木之脉)。 若弦而无力又兼滑数之象,乃厥阴肝家在阳虚阴盛之中又兼有伏阳化热之象,此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。 厥阴病有阴阳进退之机转: 1(偏重于肝寒):寒化,则阴霾充塞,肢厥、畏寒、躁无暂安时、吐 利、汗出、内拘急、四肢痛、脉转微,弦中更显细微无力之象; 2(偏重于胆热):热化,则口渴 咽干,口伤烂赤,心中热痛,大便脓血等,弦中更兼滑数之象。 判断阴阳之进退,以脉象之变化为重要依据。 临床凡见弦而无力之脉,又有厥阴病的一二症状,即可辨为厥阴病,主以乌梅丸。此方恰合厥阴病机,寓意深邃,若能悟透机制,应用极广。《方解别录序》云:“元明以来,清浊淆乱,用药专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂,不知寒-热并进,攻-补兼投,正是无上神妙之处,后世医家未解其所以然,反谓繁杂而不足取法”。偶方的应用,恰似天上神妙的交响音乐,阳春白雪,较之奇方,别有一番境地也! 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