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在上两期课程中，分别介绍了阅读冠脉CTA的三大要领以及冠脉探针的相关知识，本期将通过5个病例讲授斑块的特点及CTA对斑块的诊断价值。 ★ 课前思考 ★ 临床常见的斑块类型主要有以上三种，请大家判断各图像分别为哪种类型？ ★ 病例分析 ★ 【图像解析】第一步：观察是否存在病变。本例曲面重建图像上可发现右冠状动脉（RCA）近段存在一处狭窄。第二步：分析病变。发现病变后，将探针放置于斑块处，并将病变中心的其中一个探针放大来看，位于图像中央、白色较亮的高密度影为血管腔，管腔周围灰色的低密度影为非钙化斑块，再往外黑色的是血管周围的脂肪组织。第三步：判断狭窄程度。本病例根据图像判断为中度狭窄。血管造影（DSA）图像可清晰看到RCA近段存在一处中度狭窄，与冠脉CTA结果吻合。 【知识点】1.非钙化斑块在冠脉CTA上为灰色。2.非钙化斑块，CTA识别准确。 【图像解析】第一步：观察是否存在病变。曲面重建图像上可见左前降支（LAD）近段存在一处狭窄，病变处既有高密度影，也有低密度影。第二步：分析病变。将探针放置于病变处，并将病变中心的其中一个探针放大观察，图像中央白色较亮的高密度影为管腔，旁边比管腔更亮的、更高密度影为钙化斑块，管腔周围灰色的低密度影为非钙化斑块。该斑块既有钙化成分，也有非钙化成分，称为混合斑块。第三步：判断狭窄程度。冠脉CTA与DSA均提示LAD近段存在重度狭窄，两者结果吻合。 【知识点】1.混合斑块包括钙化与非钙化成分。2.钙化斑块在冠脉CTA上为高亮白色。3.混合斑块，CTA识别准确。 【图像解析】第一步：观察是否存在病变。LAD曲面重建图像可见高密度影。第二步：分析病变。探针放大图像的中央可见白色较亮高密度影，此为管腔；旁边比管腔更亮、更高密度影为钙化斑块。第三步：判断狭窄程度。钙化斑块较小，基本能观察到完整的管腔。DSA未见狭窄，与冠脉CTA结果基本吻合。 【知识点】1.钙化斑块在冠脉CTA上为高亮白色。2.小钙化斑块，CTA判断准确。 【图像解析】第一步：观察是否存在病变。曲面重建图像上可见LAD中段存在一处严重钙化病变。第二步：分析病变。斑块呈高亮白色，判断为钙化斑块。第三步：判断狭窄程度。探针图像上几乎看不到管腔，钙化斑块较大。但DSA在该处却未发现狭窄，与冠脉CTA结果不符。其原因是冠脉CTA会将高密度物体放大，而掩盖了病变的真实大小，这一现象被称为“Booming artifact(开花状伪影）”，可能将造成对管腔狭窄程度的误判。 【知识点】大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄的真实程度。
【图像解析】第一步：观察是否存在病变。曲面重建图像上可见LAD近段存在严重钙化。第二步：分析病变。斑块呈亮白色，判断为钙化斑块。第三步：判断狭窄程度。探针图像上看到钙化斑块较大，已几乎看不到管腔。DSA显示该处为重度狭窄，与冠脉CTA结果吻合。与病例4相对照，二者的CTA显示的钙化斑块均较大，几乎完全阻塞整个管腔，而真实的狭窄程度却不同。 【知识点】对于大钙化斑块，CTA无法判断管腔狭窄。 ★ 课程总结 ★ 1.斑块的识别：斑块分为非钙化斑块、钙化斑块及混合斑块。非钙化斑块在CTA上呈灰色，钙化斑块呈高亮白色，混合斑块兼有灰色和高亮白色。故课前思考的第一幅图像所示为非钙化斑块，第二为混合斑块，第三为钙化斑块。 2.CTA的优势：非钙化斑块、混合斑块、小钙化斑块，CTA判断管腔狭窄准确。 3.CTA的局限：对于大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄。此时，需要结合患者的症状，给予冠脉造影或其他无创性检查（如负荷心肌灌注显影、运动负荷试验等）。 相关链接  贺毅，博士，首都医科大学附属北京安贞医院放射科副主任医师、副教授，中国医学装备委员会磁共振专委会心胸组秘书长。2011年12月11日至2012年12月10日期间在美国洛杉矶Cedars-Sinai Medical Center 做访问学者一年。研究方向为心血管影像，擅长冠心病、心肌病、心律失常、心衰的影像学诊断。主要承担及参与的研究为'十一五科技支撑计划课题-冠心病早期诊断、治疗方案和预后的综合影像学诊断价值的研究'，国家自然基金项目'磁共振冠状动脉斑块成像技术评价斑块内脂质核心的实验研究'，留学归国基金'应用核磁共振评价他汀类药物降脂治疗稳定动脉粥样硬化斑块脂质核心的研究'等，目前临床研究重点为'冠状动脉慢性闭塞病变影像学研究'、'心衰影像学研究'等。发表多篇相关论著，最高影响因子6.8。 策划编辑 岑聪 ┆ 视频后期 尚勇 ┆ 美编 柴明霞┆制版 郭文强 |
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