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首先要明确患者为什么要吸氧，吸氧是为什么，是纠正他的低氧状态，这个患者如果不吸氧的状态下，他的氧饱和度大于92%，这种情况下就不需要吸氧了，如果这个病人长期的氧在90%，或氧分压在60以下，这个我们建议长期吸氧。长期吸氧的好处是它可以防止肺动脉高压，我们现在城市里面COPD病人你看他越来越好，肺心病发作率比较低，为什么原因，因为有很多病人长期氧疗，控制得很好。吸入激素，现在认为还可以增加肺炎发生率，但主要是指大剂量吸入，过去有个公司推出氟替卡松50、500，一天是一千微克的氟替卡松，这个时候实际上氟替卡松本身脂溶性很高，在脂肪里会有存积，这个过度了会抑制我们巨噬细胞的功能，这样的话会导致COPD病人肺炎的发生率会增加，包括一部分结核病人的增加。但是我们现在发现小剂量糖皮质激素，这也是我们干货之一，我现在COPD的病人没钱了，我给他开氟替卡松100微克吸入，加上50-100的剂量，患者也疗效很好，激素不一定是越大越好。新研究表明，仅少数慢阻肺患者可获益于吸入糖皮质激素，是不是激素在慢阻肺的地位有所下降？是这样的，很多研究是相互矛盾的，这个研究也是，有糖皮质激素这样一个研究，他吸入糖皮质激素以后，他的急性加重和他的FEV1有下降，但实际上现在少量吸一点也是没错的，所以我们如果少量吸一点糖皮质激素的话也可以阻止患者的肺功能下降。可以，用酒精释放瓶的好处可以去泡沫，很多病人有泡沫以后都可以导致他的吸氧的效率下降。 这个主要还是我们刚才讲的，这个缓解期首先要分辨它是哪种类型的缓解，我们讲他是长期的，这个病人是不是有低氧血症，肺功能是重度还是极重度，把它分级分清楚，也可以预防他急性加重。再还有一些病人反复急性加重，反复咳嗽咳痰比较多的病人，这我也是干货之一，可能长期用克拉霉素治疗，或者是阿奇霉素治疗，这种情况可以明显减少急性加重，这个在指南上也提出来，但是ATS也好，在目前的发病的循证医学依据的文章也好都支持这个证据，至于有些专家没执行指南是因为担心引起菌群紊乱，但是大部分没见到这种情况。
基层医院关于COPD治疗特别混乱，如何规范用药情况？这个我们讲我们指南还是非常重要的，因为现在COPD在城市里面来讲，治疗是很好的，所以我们讲基层医院也应该按照指南来讲，特别是在广州的COPD病人绝大部分控制得很好，住院病人越来越少，这种情况下，我觉得我们在基层的情况下，应该遵循指南治疗。基层医院没有肺功能检查，但症状和体征都符合COPD表现，是否可诊断COPD？可以，刚才我讲了症状、体征都符合，应该是按COPD治疗的，但是这个病人也要看他的严重程度，现在肺功能便宜的也有，五万块钱也能买得到，所以我建议做个肺功能分级的话，再精确治疗。前面讲了如果是肺心病心衰治疗的关键环节在长期吸氧，为什么？因为我们低氧了以后，我们肺会使我们肺动脉压力增高，使血流过的慢一点，多从肺里面通过肺泡里面载氧，这个时候导致的结果是，肺动脉压增高，肺动脉压增高了以后会导致右心功能负荷增加，长此以往，他付出成倍的劳动，所以他就衰竭了。所以吸氧是关键，这是在慢性治疗，急性期当然没有什么问题了，急性治疗的时候就是利尿、强心、改善营养这些，包括用激素，控制好他的状况，有一些病人吸氧了也不能改善，就要上呼吸机治疗了。在COPD患者与肺心病患者如何使用β受体激动剂，另外COPD合并冠心病的患者如何选择β受体激动剂？首先来说，COPD合并肺心病的患者目前lama还是比较安全的，但是你要注意氟美特罗和沙美特罗而言，氟美特罗对心脏的副作用是比较少一点，它安全性更好一点，博利康尼也比万妥灵要好一定，所以你可以选用氟美特罗。沙美特罗，患者手抖心慌的发生机率比较高，特别是患者出现快速房颤的情况下，我建议你用氟美特罗。另外一个，COPD合并冠心病的患者也是要根据冠心病患者的严重程度的，大部分情况下用用β受体兴奋剂，长效β受体激动剂是没有什么问题的，但是万妥灵有时候短效剂量多次使用，患者可能连续使用的话会造成一定心律失常，甚至导致冠心病急性发作，有可能这种机会，你要跟病人交待这样的注意事项。急性加重期copd患者，不能做肺功能，如何评估肺功能？这个时候急性加重期最重要的除了我们刚才讲的看他呼吸怎么样以外，你最好做个血气，如果患者有低氧血症，二氧化碳分压增高，往往这种病人要及时治理。PH值是我们讲的一个非常重要的，7.2以下，患者很容易发生肺心脑病，我们讲它是一个脑组织的酸中毒，这个时候患者会意识丧失，最后呼吸抑制，最后死亡，呼吸死亡是死亡的前奏，所以这种情况下查血气很重要。至于说患者还有个例情况，就是患者查血气有二氧化碳分压很高，他如果是慢性增高的也问题不是很大，这种病人也同样可以出院的。有很多患者二氧化碳分压130、140，他照样可以去商场购物，在家里日常生活自理是可以做到的，但是急性加重短暂的到70、60这个水平的话，他都可能发生肺心脑病，所以这个要评估的，你要看到二氧化碳分压高的人有特点，他脸红红的，满脸潮红，静脉是扩张的，眼睛湿汪汪的，看起来很美，实际上他是二氧化碳急性加重了。慢阻肺患者血氧突然下降到30-50%，应该如何处置？我们讲患者血氧急性加到30、50，这个要插管上机了，你这个病人有几个可能，第一个出现气胸了，第二个，痰堵了，第三个出现肺栓塞了，这种情况下要是不及时处置的话就要死掉了，气管切开了以后先吸痰，这是最常见的原因了，把痰吸了，很多病人如果有气管切开的，或者是你没有气管切开条件的话，在基层的话，可以插个吸痰管下去，这种病人即便他是呼吸很困难，很难受，很急躁，要怎么样把吸痰管插进去，然后反复吸一下，如果把这口痰吸出来了，这些病人还是有机会回来的。你说的急性心衰肯定指急性左心衰，急性左心衰的病人，应该早早的就去做好超声心动图，看有没有瓣膜病，有没有冠心病这些情况，他如果是合并右心衰的问题，我刚才讲过了，这个患者长期吸氧，改善患者的低氧血症是主要的，在急性处理上面还是跟心衰处理一样的，输液不要过多，但右心衰比左心衰好一点，液体不要限制过严，可以用一些强心、利尿的一些药物，就可以改善。
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