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妙除热毒，巧顾护阴 一~病因病机 银屑病多在正气不足之时，由外邪侵袭所致。该病于春季风温之邪盛行之际好发，于秋冬季节气候干燥之时复发或加重。多发于青壮年阳刚之躯，患者素体阳热偏盛，外受风温或秋冬燥邪侵袭，内外之邪相搏于血分腠理，必然化热生毒。热A血分，迫血妄行，则皮损可见红斑。热盛生风，风盛化燥或病情日久不愈，耗伤气血，肌肤失养，则白屑层起。 二~辨证分型 分为三种常见证型：血热证、湿热证、血虚风燥证。 1．血热证：银屑病初发期血热证型晟常见。 证见：皮损鲜红，皮疹发展迅速，呈点滴状、钱币状，新发皮疹较多，表面覆盖银白色鳞屑，易剥离，基底可见点状出血，瘙痒，有同形反应，心烦口渴，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄或腻，脉弦滑或数等。 2．湿热证：‘银屑病进行期以湿热证型多见。 证见：皮损潮红，浸渍糜烂，伴胸闷纳呆，神疲乏力，下肢沉重或带下色黄量多，舌淡红或偏红，苔薄黄腻，脉滑数或弦滑数等。 3．血虚风燥证：银屑病消退期常见血虚风燥证型。 证见：病情较稳定，新发皮损少，皮损干燥脱屑，伴口干舌燥，失眠多梦，头晕眼花，舌质淡，苔薄或少，脉沉细等。 三、分期分型辨证论治 根据银屑病发生的病因病机，治疗时可分为进行期与恢复期分别给予辨证施治。 1．进行期：银屑病早期或复发不久，一般属于此期，治疗时可根据皮损与舌脉分为两种证型辨证处方。 (1)血热型 临床特征：该型初发或复发不久，皮疹发展迅速，皮损色泽鲜红，呈点滴状、钱币状，伴心烦口渴，便秘溲赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数等。患者多有感冒和扁桃体炎等病史。 治则：清热解毒，凉血化斑。 方药：犀角地黄汤（犀角、地黄、丹皮、芍药）加减：水牛角粉、生地黄、丹皮、紫草、制首乌、玄参、牡蛎、白花蛇舌草。 (2)湿熟型 临床特征：该型皮损好发于皱褶部位，皮损基底潮红，鳞屑较少，局部湿润或有滋水，伴皮损微痒，口干不渴，身体倦怠，舌质红，苔黄腻或白腻，脉滑数等。 治则：清热解毒，苦寒燥湿。 方药：黄连解毒汤（黄连、黄柏、黄芩、栀子）加减：黄连、黄柏、黄芩、栀子、白鲜皮、地肤子、炒白术、土茯苓、丹皮、紫草、白花蛇舌草。 方解：钟氏认为黄连解毒汤是银屑病湿热证型最常选用的处方，其清热解毒力量很强。因为银屑病进行期的主要病机是湿热蕴毒，所以解毒必须贯彻该病治疗始终。选择清热解毒法治疗银屑病初发或复发不久之湿热证型，是本着“苦能燥湿，寒能清热”原则。黄连解毒汤中黄连清心热，黄芩清上焦之火，黄柏清下焦之热，栀子在清三焦之火同时，又是凉血解毒上佳之品。除此之外，还可选用萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤（龙胆草、栀于、黄芩、柴胡、生地、车前于、泽泻、木通、甘草、当归）等具有清热除湿功效的处方。 辨证加减：钟氏认为银屑病治疗中，单纯清热除湿往往效果不理想，应该重视解毒。黄连解毒汤治疗银屑病湿热证型，在该方基础上重用土茯苓30～50 g，加强该方清热，特别是解毒之功；此外，加用清热除湿散结之品白花蛇舌草、皂角剌，意在解毒散结。钟氏还认为在银屑病病因病机中，湿得热而成痰、血得热煎熬成块，痰瘀互结则加重该病的机制，所以他往往在清热解毒的同时加用化痰之品，如加用浙贝化痰散结，化痰必配活血之药，如川芎、刺蒺藜、紫荆皮。三味药物除有凉血作用外，同时具有活血作用，且活血养血而不破血。另外，银屑病患者活血化瘀要慎重，以免毒邪走散。痰凝则气滞，所以在化痰散结的同时钟氏常用遁络行气活血的橘络。湿重而苔黄腻者，在清热除湿同时，要给病耶祛除开通通道，或利尿，或发汗，或通络，使毒邪或从小便，或从汗液，或通过血液循环而去，可配用车前草、丝瓜络、石菖蒲等。如热重，舌质红，苔黄燥，脉数者，在加重清热解毒之品的同时，切记清营凉血，可加用紫草、丹皮、生地等。在选用黄连解毒汤苦寒清热的同时，勿忘苦寒易败胃伤阴，因此在服用黄连解毒汤之后，治则凉血、解毒，佐以养阴，方选犀角地黄汤、化斑汤、凉血四物汤和清营汤（犀角、元参、生地、麦冬、银花、连翘、丹参、黄连、竹叶心）等。方中可选用凉血五根汤加减化裁（茜草根、紫草根、白茅根、瓜蒌根、板蓝根）o在湿热证型中，瘙痒为湿热熏蒸所致，在黄连解毒汤中可加入白鲜皮、刺蒺藜清热除湿，凉血止痒。若患者皮损瘙痒，应考虑热极生风，加虫类药物熄风止痒（如地龙、蜈蚣、僵蚕）和除湿止痒之品（如白鲜皮、地肤子等）；又因痒为痛之变异，止痛亦可止痒，可用酸甘化阴止痒法，加用乌梅、白芍、甘草等。热毒之邪易耗伤津液，治疗前期应顾护阴液，加用二至丸（女贞子、旱莲草）、枸杞、桑椹子等，以达滋阴养血、润肤止痒之功。 2．恢复期：患者病久气阴耗伤，气血亏损，病情由实转虚，此期多数患者病程较长，体质虚弱，皮损干燥并转为暗红，皮疹虽然无新发，但是皮损表面覆有大量银白色干燥鳞屑，层层脱屑，病程迁延，根据临床表现和舌脉可分为三种类型进行辨证论治。 (1)血虚型 临床特征：该型多见舌质偏红，脉沉细，伴面色无华，体倦肢乏等。 治则：养血凉血，解毒润肤。 方药：当归饮子加减（当归、川芎、白芍、生地、白蒺藜、制首乌、黄芪、甘草）o (2)气虚型 临床特征：该型多见舌质淡红或淡胖，边有齿痕，脉沉细，伴倦怠懒言，面色咣白等。 治则：益气养血托毒。 方药：圣愈汤加减（黄芪、当归、生地、川芎、白芍）。 (3)气阴不足型 临床特征：该型多伴有夜间口干，手足心热，盗汗，皮损瘙痒，舌质红，脉沉细数等。 治则：益气养阴，润燥止痒。 方药：生脉散加减（北沙参、麦冬、五味子）。 辨证加减：后期皮损粗糙，可加用消瘰丸（玄参、牡蛎、浙贝）等散结的药物；阴虚兼夹湿邪，除湿更为伤阴，滋阴更为碍湿，应辨证加用滋阴除湿汤（川芎、当归、白芍、熟地黄、柴胡、黄芩、陈皮、贝母、知母、地骨皮、泽泻、甘草、干姜）；气虚兼夹湿者，可加用参苓白术散（人参、茯苓、白术、扁豆、陈皮、山药、甘草、莲子、砂仁i薏苡仁、桔梗、大枣）健脾除湿；久病多瘀，可加用川芎、砂仁、蔻仁理气燥湿，以加强除湿力度。此外，可根据脉沉的程度决定黄芪的用量，最大可用至120 go 【病案举例】 患者，男，32岁。全身反复发作红斑鳞屑25年，突发加重半月而人院。 诊见：全身钱币状红斑，表面有银白色鳞屑，皮损色泽较红，薄膜现象阳性，点状出血现象阳性，新发皮损层出不穷，同形反应较为严重，伴瘙痒，发热心烦，小便黄，大便于结，舌质红，苔薄黄，脉洪数。 诊断：为白庀。 辨证：属热毒炽盛型。 治则：清热解毒，凉血化斑。 方用：黄连解毒汤加减。 处方：黄连12 g，黄芩15 g，黄柏15 g，栀子15 g，丹皮15 g，僵蚕15 g，紫草15 g，赤芍15 g，旱莲草30 g，女贞子30 g，生地30 g，白花蛇舌草30 g，太子参30 g，生军5 g。 二诊：服药1月后，皮损色泽变淡，皮温仍稍高，触之皮肤粗糙较硬，鳞屑层层，舌质偏红，脉沉细。 辨证：为血虚风燥，余毒未净。 治则：养血凉血，解毒润肤。 方用：当归饮子加减。 处方：生地15 g，赤芍15 g，当归15 g．浙贝15 g，牡蛎lo g，川芎lo g，陈皮10 g，鸡血藤30 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，桑椹子30 g，玄参20 g。 三诊：服上药1月余，患者皮损消退，临床痊愈出院。 【按语】 无论银屑病病情属于哪一个阶段或哪一种证型，在辨证施治过程中应该始终贯彻以下三个原则： (1)始终不忘解毒：银屑病发病由毒邪引起，病初为阳、为实，宜大量选用清热解毒之品；病情反复，日久为虚、为燥，缠绵难愈，多由余毒未净。可选用白花蛇舌草，除解毒力量较强外，并具有散结之功；皂角刺是解毒佳品，旨在托毒外出；黄芪益气托毒，正虚邪恋时重用；制首乌养血生津、解毒润燥，为皮损干燥所设。恢复期清理余毒时，可用四妙汤（当归、黄芪、银花、甘草），另毒邪可从二便与汗中排泄，可根据兼夹症状，或利小便，或通大便，或发汗以祛邪。 (2)酌情选用活血化瘀之品：活血化瘀可扩张血管，使毒邪走散，有时可加重病情；或因括血化瘀耗伤阴血，动血生风，使瘙痒加剧。若久病多虚多瘀，可首选丹参，丹参性凉，作用较为平和，既能活血化瘀，又兼有免疫调节作用。 (3)兼顾阴液：银屑病多为毒邪为患，热毒之邪易耗伤阴液，血虚生风生燥，使肌肤失于濡养，应加滋阴生津药以濡润肌肤、润燥止痒。常加用枸杞子、桑椹子、女贞子、乌梅、白芍、甘草等。以血立法，分期论治 以血立法，分期论治该病，疗效显著 一、病因病机 银屑病患者多有秋冬加重、春夏减轻的特点，且皮损多有银白色厚鳞屑、组斑、丘疹等，发病多由内外合邪所致，血燥为本，瘀毒为标。因燥、寒为秋冬时令之邪，素体血燥之人外受时令邪气，内外合邪，血燥化风，邪助风势，使病情加重，而血瘀则贯穿银屑病发病全过程。 二、辨证论治 1．进行期，大部分患者表现为血燥化热，热毒炽盛证。热毒炽盛，迫血妄行而成瘀。 2．稳定期，患者病情大都顽固难愈，主要是由各种毒邪侵害人体，毒邪积聚皮肤腠理，而致气血凝滞，营卫失和，经络阻塞，毒邪久蕴，毒气深沉，积久难化而戒。 3-消退期，多数留有色素沉着，此为气滞血瘀表现。 三、治疗方法 治则：以养血润燥、凉血解毒、化瘀通络为法。 经验方：银屑灵片（由生地黄、当归、赤芍、川芎、紫草、莪术、金粟兰、土茯苓、乌梅、甘草等组成），治疗血虚风燥型银屑病疗效确切。 方解：生地黄滋阴凉血填精为主药，当归补血养阴、和营养血，赤芍清热凉血，川芎活血行滞。 4药相合，补中有通，补而不滞，养血润燥，且能活血通络，故为君药，使营血恢复而周流无阻，肌肤得养而病自愈；紫草凉血解毒，莪术破血散结，共为臣药；金粟兰、土茯苓解毒消肿，乌梅生津润燥，共为佐药；甘草为使药。 【病案举例】 刘某，男，40岁，全身鳞屑性红斑伴瘙痒5年，加重1周。 5年前无明显诱因出现头皮红斑，覆有油腻性厚屑，瘙痒，无脱发，当地医院以头皮脂溢性皮炎予以对症治疗，疗效欠佳。躯干、四肢伸侧出现多处鳞屑性红斑，痒甚，手指、足趾甲出现不同程度变形、凹陷。在某医院又诊为银屑病，予皮质激素外用，病情有好转，但易复发，以冬季和饮酒后加重。7天前无明显诱因原皮疹扩大，鳞屑增多，瘙痒加重，同时又出现散在、绿豆大小鳞屑性红斑、丘疹，独立分布，遍布全身，故前来找榻氏就诊。患者自起病以来，无关节痛、泛发性脓疱及眼都不适，皮疹与日晒、工作环境无关，饮食正常，体重无明显变化。 诊见：全身皮屑脱落，多数不规则，互相融合成片，边缘稍浸润，以头皮发际、背部和四肢伸侧明显，鳞屑较多，另见较多对称密集分布如绿豆、甲盖大小点滴状鳞屑性红斑、丘疹，散布于全身。皮疹薄膜现象及Auspiz征均阳性；手指、足趾甲不同程度变形、凹陷，并见顶针样改变；头发成束状、油腻，但无脱发、断发。心烦，易怒，口干渴，大便结，小便黄，舌红、少苔，脉细数。 诊断：为银屑病。 辨证：属血虚风燥型。 治则：养血润燥，凉血解毒，化瘀通络。 方用：予以银屑灵片煎剂。 处方：生地黄15 g，赤芍15 g，紫草15 g，土茯苓15 g，金粟兰15 g，乌梅15 g，当归10g，川芎10 g，莪术10 g，甘草6g。7剂，每天1剂，水煎服。 二诊：服7剂，患者红斑颜色变淡，鳞屑变薄，部分皮损消退，舌暗红、苔薄白，脉细数。效不更方，守原方去乌梅，加丹参30 go 三诊：上方共服14剂，躯干、四肢红斑鳞屑基本消退，仅留头皮发际处皮损，舌暗红、苔薄白，脉细数。守方加鸡血藤30 g。 四诊：叉服14剂，病情稳定未复发。后予六昧地黄丸（地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻）及丹参片口服，以善其后，并以凡士林润泽肌肤，未再用其他外用药。 【按语】 引发皮肤病的毒邪，不是一般食用或接触剧毒物质（包括药物、化学制剂、有毒食物等）所致的毒性反应，而是蕴藏在普通食物、药物、动物、植物及自然界六气之中，这些“毒邪”作用于人体后，大部分人不发病，只有部分人因体质不耐，禀赋不足，毒邪侵入人体，积聚皮肤腠理，而致气血凝滞，营卫失和，经络阻塞，毒邪久蕴，毒气深沉，外发皮肤而成皮肤病q可见毒邪是一种从外感受的特殊致病因素，引发顽固性银屑病必有脏腑受损、血气失和、营卫不畅、久病人络等诸多病理因素，终致邪毒遏伏肌表，新血无以充养，瘀毒难以宣泄，药力不达病所，以致内外之邪留滞肌表，内不得疏泄，外不得透达。治疗时应从燥、毒、瘀辨证，治以养血润燥、凉血解毒为主，佐以化瘀通络，故榻氏治疗银屑病提倡从血分立法。 |
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