中医诊断学11讲 主讲:周水金 音频:刘琼 校稿:黎世红 文字整理:李永福、潘丽勤、周妍 各位学员,大家晚上好!今天我们进行中医诊断学的第11讲,今天我们把望闻排出物以及望小儿的指纹这两节内容讲解完成。 望闻排出物 望闻排出物包括了病患的分泌物、排泄物以及病理产物,分泌物有眼泪、鼻涕、口水(涎)、白带等;排泄物主要包括大便、小便、月经;病理产物有痰液以及病人的呕吐物等。我们主要通过观察排出物的形状、颜色、质地以及数量来判断它的寒热虚实,这里有一个简单的规律:颜色白色的、质地比较稀的、味道不是很重的或者是没有什么臭味的一般属于寒证、虚证和阴证;颜色是黄色的、质地是浓稠的、有非常浓烈的臭味的一般是热证、寒证和阳证。 一、望痰涕 (一)看痰。痰是由肺和气道排出的病理性的粘液,主要观察它的质地、数量和颜色来判断它的病位和病性。 白色的痰而且是有清又稀的属于寒痰。 痰黄稠呈块状称之为热痰。 痰少而比较粘的、很难咳出来的是燥痰,为什么会出现这样的情况呢?因为燥邪属于火热之邪,它会灼伤我们的津液,灼伤我们的津液生成痰,但津液耗伤后,有痰,痰也不多,因为缺少水分,所以显得非常粘,很难咳出来。 湿痰是白痰而且滑,量比较多,比较容易咳出来。 脓血痰就是痰中带有脓、带有血的,而且气味带有非常腥的,还有臭味,这是肺痈,就是我们说的肺脓肿。 痰中带血,色鲜红的就是肺痈出血,属于咳血。 痰白清稀并比较有多的泡沫称之为风痰。 我们确定痰的性质,除了化痰,我们还要去除它生成痰的原因,比如寒痰用温法,热痰我们用清热的方法,燥痰我们要润燥,湿痰我们要化湿,风痰我们还要祛风,咳血我们还要止血。 (二)望涎。 小孩子口角流涎量多的我们称之为滞溢,是脾胃虚寒的一种表现,也就是我们说的流口水,因为涎为脾之液,由口腔分泌,具有滋润口腔、协助进食和促进消化的作用,望涎就是诊查脾胃的病变。 口角清涎淋漓、口水很多的这是脾虚不能固摄津液的情况。 老人口角流涎大部分因为肾虚不能固摄津液。 常见的睡觉的过程中出现流口水的情况,大部分是胃中有热或者是宿食内停或者是痰热内蕴引起的。 (三)望鼻涕。涕是鼻腔分泌的粘液,涕为肺之液,跟肺的关系最为密切。 鼻塞、流清鼻涕那么是外感风寒。 鼻塞、流浊鼻涕是外感风热。 阵发性的清涕,鼻涕特别的多,鼻涕不停的流而且伴有喷嚏频发,是风寒束于肺卫所导致,经常是鼻炎或者是过敏性鼻炎典型的表现或者是早期的表现,它是属于风寒束于肺胃。这时候处理我们发散风寒去处理比较好治疗。 如鼻炎到了非常严重的,就是时间比较久的、流的脓鼻涕的、质地非常粘稠的、气味有腥臭的称之为鼻渊,是湿热壅阻所导致的,这是我们常见的鼻炎症状。 现在临床上阵发性清鼻涕量特别多、流水一样的而且喷嚏不停的这种在临床上非常的常见,是风寒束于肺卫所导致,一般伴有肺虚的情况,在成年人中非常常见的,小孩也有。我们刚才说了流浓鼻涕、质地粘稠、量多、带有腥臭味的就是鼻炎时间比较久了,流黄浓的鼻涕了,鼻腔里面有时疼痛,甚至前额里面疼痛,就是鼻窦范围很广,病变的范围涉及到上面的位置引起上面的疼痛,这就是比较严重的鼻炎,它里面是有炎症的,属于湿热。所以说这两种鼻涕其实都是鼻炎病人的表现,是完全不一样病因的,一个是风寒束于肺胃,一个是湿热壅阻,所以说大家一定要区分的处理。 二、望呕吐物。 呕吐物是因为胃气上逆所导致,胃气是主降的,是往下走的,我们吃东西都是往下排的,胃气往上逆走所以才会出现恶心呕吐情况(咳嗽也是一样的道理,肺气上逆才会咳嗽)。我们通过观看呕吐物了解病因及病性有寒热虚实。 呕吐物稀没有腥臭味的是寒呕,小孩子很常见,受凉了小孩子出现的呕吐,或者吃了冰的东西经常出现这样的呕吐的情况,他呕吐出来的东西是清稀的而且没有酸臭的味道。 呕吐物秽渚有酸浊这是热呕,呕属于热性的呕吐。 呕吐不消化的食物而味有酸腐的这是伤食。 有时候热呕和伤食很难区别,一般我们还可以通过他们的舌像来看,一般伤食舌苔比较厚,伤食也有郁热化热的,就是伤食的基础上又有热,所以这两个表现的症状其实相似的。 呕吐黄绿色的苦水是肝胆郁热或者是肝胆湿热的表现。 呕吐清水痰涎,胃脘有振水声,这个是痰饮,就是你感觉到的他的胃里面有流水之声,有这种声音在那里响的,而且他吐出来带痰性的口水一样的东西,这个是痰饮。我们结合舌头去判断这个性质。 呕吐有吐血的情况,色是暗红色的,或者是紫暗有块的,还有食物残渣的,这属于胃有积热或者是肝火犯胃或者是胃腑的血瘀所导致。瘀血和咳血怎么去区分呢?因为都是从口腔出来的,到底是胃里面出血呢?还是肺里面出血呢?主要一点看有没有食物残渣,如果是胃里面出来一定有食物残渣,肺里面出来一般会有痰液,但是胃里面有时也会有痰液,主要是去看有没有夹杂食物残渣进行区别,到底是哪里来的。 三、望二便。 (一)望大便。大便观察主要是了解脾胃、肠、肾的功能,了解病变的寒热虚实,主要观察它的形状、颜色、质量以及数量的变化。正常大便颜色是黄色的,称圆柱状或者是条状,像香蕉的形状,这才是正常的大便情况。出现大便异常我们判断是寒是热,有几点是共性: 1、味道重不重?味道特别臭的,一般是热证;味道比较淡的不是很臭的一般是寒证与虚证。 2、热证有灼热的感觉;一般寒证肛门没有灼热的感觉。 稀水便,就是大便清稀像水一样的,这多是外感寒湿,或者是饮食生冷,脾失健运所导致的。大便如果稀,量特别的多,一天很多次,味很臭的,还有湿热引起的,也会有热性的,不一定是全部是寒性的。 黄褐色的而且是糜臭的大便,一般是湿热或者是暑湿伤于我们的肠胃,所谓的糜就是食糜,有点像食物放在搅拌机里打碎了,又有食物的残渣,又有水,糊糊状的称之为糜。黄褐色如糜,像食物被打碎以后的状态、味道有非常重,就是湿热和暑湿伤了脾胃。 大便清稀,不成型,里面完谷不化,什么是完谷不化呢?即是里面还有完整东西没有被消化的,比如吃了比较坚硬的东西,拉出来还是那个样子,这就称之为完谷不化。比如炒的黄豆,完谷不化的人吃了,吃进去的是黄豆,拉出来还是完整的黄豆,许多的食物会出现吃进去不消化,这称为顽谷不化。大便清稀的、完谷不化的,是由于脾虚或者肾虚,一般是脾肾阳虚引起的。 大便中有很黏的,像果冻的东西的,而且又有脓、血的,这一般是肠道肿瘤的病人以及是痢疾的病人,它一般是因为湿热邪毒蕴积在我们的大肠,肠络受损所导致的。这相当于肠道里面一直有炎症,粘在肠壁上的东西随大便排出来,就像果冻一样的东西,有些已经化脓的,带有脓液。这是在慢性肠炎的病人中很常见的现象。这是比较严重的,需要及早的治疗,而且治疗的周期会比较长。这在临床上也不少见,就是说在临床上许多的慢性肠炎的病人有这样的现象。这种一般是虚实夹杂的,一般不是单纯的湿热或邪毒蕴积在大肠,时间久了以后会有脾肾亏虚的情况。既要照顾脾肾亏虚又要处理邪热,所以处理起来挺麻烦的。清热的时候会伤及脾阳和肾阳,然后脾阳和肾阳虚了要补是用温阳的药,然后还会进一步加重热,是一个很矛盾的问题。所以治疗起来并不好治疗,一定要非常善于选择药物进行调整,才能把这个问题处理好。 大便灰白色的,呈陶土色,就是陶还没有烧制的土颜色,这个多见于黄疸。 大便比较燥结,像羊屎或兔子屎一样,一粒一粒的,这在临床上是很多见的,排出来非常困难,一般是因为热盛伤津或阴血亏虚,肠道失去了濡养,往下排的能力受到了障碍。这种大便如羊屎的一般是津液不足、热盛伤津。 大便里面有一型非常特殊的热结旁流,我们会在看《伤寒论》里面会再次讲到的。什么是热结旁流呢?就是体内的热气非常的盛,整个肠道被大便堵到了,一块一块,解不出来,大便与肠道之间还有一丁点的缝隙,有一些的水液可以从里面流出来,表现出来是会拉水样的大便,但是肠道里都是结满了大便,摸他的肚子会很硬的,肚子会很痛,甚至会发高烧,这个称之为热结旁流。这容易被误诊是寒症,因为看到流水样的大便,里面什么东西也没有,就是一股水流出来,这是热结旁流,热结在肠道,只有缝隙流出一点点水液出来。这种情况我们要用清热通便的药,我们在以后讲《伤寒论》的时候会讲到用什么样的处方来处理这种情况。 看大便的颜色。大便带有鲜红色的血,这说明出血的点离肛门非常的近。如果我们看到的是黑色的大便的话,当然我们要排出一些因素,比如吃了动物的血制品,如猪血、鸡血、鸭血,服用一些中药,大便会被染色成黑色的大便。正常人的大便是黄色的,他们解的是黑色的,排出掉干扰因素,解出的黑色的大便的话,病人可能肠道或者胃里面有出血情况。一般黑便的话,出血点离肛门比较远,一般在肠道的上端或是在胃里面出血。如果是鲜红的血液,一般是在肛门周围。有出血,我们要加上止血的药物,当然要分析为什么会出血。这种血是鲜红的,血是附着在大便表面,大便前后出血的是近血,一般是下消化道或肛门的病变的出血,在古代称之为肠风。如果血色是暗红的、大便是柏油一样的,多是属于上消化道的出血,在古代称之为脏毒。 (二)望小便。小便主要是诊察肾、膀胱、肺、脾、三焦的病变。可以了解津液的盈亏,病变的性质寒热虚实。小便首要看它的颜色、量、次数。 如果小便清长,什么叫清长呢?首先清是它的颜色,偏白色,很清,很干净;长就是量比较多。这是虚寒证,一般是肾阳虚。 小便短黄,小便的颜色是黄色,颜色比较深,量比较少。这是实热证,也有见于阴虚证,还有饮水比较少也会出现这种情况。饮水多一点,量会多一点;饮水少一点,量会少一点。饮水多,马上喝两瓶水,过一下,马上就要解小便了,这时候小便是清长的、颜色是白色的、量比较多;半天不喝一点水,小便会变成短黄的。正常的人,口渴了会去喝水。所以要排除这种暴饮的情况外,或者说有这种特殊嗜好的,平时不怎么喝水的习惯的要排除。 小便中带血的,这是热伤血络,湿热蕴积在我们膀胱造成的;或者是阴虚火旺、病毒、药毒伤肾、或者脾肾不固。可以见于各种淋证,如石淋、热淋、以及肾癌、膀胱癌和某些血液疾病、传染病。 小便浑浊像米泔水,米泔水就像洗米水一样的、色白、质地比较深或者滑腻如脂膏,什么意思呢?就是我们用的油比较多的时候,洗碗上面的比较油非常滑腻的感觉,这个都称之为尿浊。因为脾肾亏虚,清浊不分;或者是湿热下注,气化无力,不能制约汁液下流所致的。这种情况,在现代的检查里面称之为蛋白尿。 尿中有沙石,多见于石淋的病人,也就是结石的病人,可以是肾结石、输尿管结石、膀胱结石以及前列腺结石。这大部分是湿热蕴积下焦,煎熬尿液,使尿液析出石头,形成结石。 望小儿指纹 这是主要针对小朋友的一种诊察疾病的方法,一般适用于三岁的小孩。三岁以内的小孩,我们给他把脉不好把,没办法把。我们一般是通过观察他的指纹代替脉诊。这是对幼儿一个非常重要的诊断的方法。另外因为三岁以内的小孩子寸口脉非常的短少,诊脉的时候,小孩子不容易配合,小孩子经常看病,你摸他就会哭闹,所以说切脉的效果非常差。但是小孩子的皮肤非常的薄而且嫩。我们通过观察他的食指指纹的情况,更容易理解小孩子的身体的状况。小孩子大一些或是成年人,因为皮糙肉厚了,就不适合看了。所以说要三岁以内比较合适。在临床上,四五岁的小孩,我们也会看。因为四五岁的小孩摸脉不如看指纹来的直接。但是最合适的是三岁以内的更合适。 看小孩指纹的部位在哪个地方?就是虎口到食指内侧的,靠桡侧一边的浅表的静脉,也称之为指纹。也就是食指,大拇指过来的第一个指头,食指的掌面,也就是手掌这一面,靠近食指的这一面,我们称之为桡侧,因为手有桡骨和尺骨,桡骨靠近大拇指这一面,又称桡侧。指纹是在我们手掌食指靠大拇指这一面的。 小孩子食指的指纹我们按照指节又分为三关。食指最下面这一节,也就是食指第一节,我们称之为风关,是掌指横纹到第二节横纹之间这个位置;食指的第二节,就是中间这个位置,称之为气关,是第二节横纹至第三节横纹之间的位置;手指的第三节我们称之为命关,也就是第三节的横纹到指端的位置。大家可以看一下这个图,课本上也有图。我们要知道风关、气关、命关是指哪个位置。 这种观察小孩指纹的方法,最早是见于唐代的王超的一本书,叫做《水镜图诀》。像宋代的第一位儿科的专业医生钱乙,钱乙在宋朝的皇宫里面给这个皇亲国戚的小公主、小王爷人这些看病的。他的这本书《小儿药证直决》里面,有详细的论述和发挥,后面的书籍也有类似的了解。 望小孩子的指纹,我们要注意一些问题。首先要把小孩子抱到阳光比较充足的地方,以便于我们观察。我们医生先用左手的拇指和食指,固定小孩子的食指,找到桡侧表浅的静脉,再用右手的拇指的指腹(指甲盖反面),从小孩子的食指的指尖,向指根部以轻柔的力量推擦几次。就是从小孩子食指从上面往下面推擦几次,使静脉更加容易显现出来。然后我们再来观察指纹的形态变化。 正常的小孩子食指的络脉,是浅红色、微黄、不明显的,是隐现在风关之内的。是斜行、单支、粗细适中。正常的是怎么样的?正常的是隐露在我们手指横纹附近的;纹色是浅红色的,或者是淡红色的;然后单支的话,就是只有一支,看得到一根,而且是粗细比较适中的;一般不会超过我们的风关的区域,不会到气关,更不会到命关。就是说,正常的人在气关和命关,我们是看不到这个指纹的。 在临床上也有一些因素会影响到这个指纹的变化。像课本上讲的:年幼的显露这脉络就较长;年长的脉络就不易显露,不易显出,要显得短一些。然后皮肤比较薄嫩的,脉络就显而易见;皮肤较厚的,脉络就藏而不显。胖一点的小孩子,就比较深;瘦一点的就感觉比较浅,容易看得到。天热的时候,脉络会扩张,指纹就会增粗变长;天气冷脉络就会收缩,指纹就会变细缩短。因此,我们要排除这些其他的因素的影响。其实你看多了,你就知道了。哪些是正常的,哪些是不正常的。而且我们一眼就看得出来,哪些是不正常的。 观察小孩子食指的络脉的时候,我们应该注意的问题是什么?一是看它是浮的还是沉的。就是看浮在皮肤下面的,还是沉的好深,看不太清楚的。二看它的颜色,是什么颜色。三看它的长短,是短的还是长的?长,长到了什么地方,是到风关,到了气关,还是到了命关。四看的形状是什么样的。就是从这些方面的变化,我们去观察它。 这里有个口诀,大家可以把它记下来:浮沉分表里,红紫辨寒热。淡滞定虚实,三关测轻重。 1、浮沉分表里。就是看到食指这脉络的浮和沉的变化,反应了病位的深浅。 络脉浮显易见的,看起来是浮在皮肤下面的,非常容易看得到的。显而易见的,病位就比较浅,一般是见于外感表症。外邪袭表,正气抗邪,鼓舞我们的气血趋向于表,所以指纹就浮显。什么意思呢?就是外面的邪气来了,我们的身体会派部队跟它进行搏杀,然后现在战场就在边疆,表现出来在指纹上面就会比较浅,因为他的病争斗的地方,就是比较浅的位置,在我们最体表的地方。其实脉诊也是一样。他们战斗在哪个位置,他的深浅,也是通过脉的浮沉去分析他的病位的深浅。脉诊的时候也会讲到这个。像成年人外感的,我们摸到的脉是浮脉,就是浮在上面这种脉。 如果这络脉是沉隐模糊的,位置比较深一点的,表示病邪已经入里了。可见于外感病的里症阶段,或者是内伤的病症,邪气内附,阻滞气血,难以外达,所以络脉沉隐。也就是说,比较不明显的,看起来比较模糊的,沉到里面的,就是病位在里。所以说我们通过去看脉络的浮和沉,或者是摸脉的浮和沉,就可以判断他的病位。到底是深还是浅。 2、红紫辨寒热。我们通过颜色的变化去分析他的病的性质。是寒还是热。 我们看到络脉是鲜红色的,一般是外感表症、寒症。因为是邪正相争,气血趋向在表,所以说指纹就浮显,就看的比较明显,是红色的。 如果脉络是紫红色的,一般多属于里热症。 如果络脉是青色的,主要是疼痛和惊风。 络脉是紫黑色的,是血络郁闭,病情就比较重。这是因为邪气亢盛,心肺气衰,脉络瘀阻了,所以见到这种紫黑色。 我们如果看到络脉颜色是比较淡的,这是脾虚和气血不足这样的虚症。 总的来说,络脉的颜色是深浓的而且是暗滞的是属于实症,是邪气亢盛的表现;而络脉的颜色是浅淡的,而且枯槁,没有光泽,都属于虚症,是正气虚衰的一种表现。 3、三关测轻重。这三关,就是我们刚才讲的风关、气关、命关。主要是看他的长短,看络脉显示的长短。络脉的长短反应的是病情的轻重。病情越重,络脉就越长。 如果络脉仅显在风关,也就是说,你仅在风关,第一个关节以内看到经脉的话,是邪气初入,病情还比较轻浅。 如果络脉已经达到了气关,病情发展病位就比较深了。 如果络脉已经达到命关了,邪深病重,病情就比较重。 如果你看到络脉透过了三关,直接到达了手指的顶端,这称之为透关射甲,这病一般非常的凶险,愈后也不是很理想。 4、淡滞定虚实。 络脉伸出或者是弯曲,分支多或者是显现的比较多,比较容易看到的这种情况,多属于实症和热症。是因为邪正相争,气血拥至所导致的。也就是络脉伸出了或者是弯曲了,有多条络脉分支出来,是非常容易看到的,一般是实症和热症。 如果络脉变细,或者是比较直,分支少或者没有分支,或者不容易看到的都属于虚症和寒症。是因为气血不足,脉络不充所导致的。 观察小孩子指纹的这方面的情况,对于三岁以内的儿童,是非常重要的一个诊疗方式。因为它是要代替脉诊的,所以说大家一定要把这一节的内容,一定好好的掌握熟悉,直接学会了就可以在临床上用来指导你去诊断疾病的,是非常实用的。 一般我们看小孩子的疾患,我们都要去看小孩子的指纹。就是说如果你们家里有小孩,带去看过中医的,应该知道这样的一个方法,大家再把这一方面强化一下。 今天的课就到这里。把望诊的内容,就全部讲完了。下一次课我们开始去讲望诊里面的舌诊,看舌头。舌诊的内容非常非常重要。大家最好是提前预习一下,方便的最好是买一本彩色的舌诊的图谱,这一套教材里面有一个配套的看舌头的图谱,大家可以把它买回来,有助于大家的学习。 今天的课讲到这里,感谢大家的收听。
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