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五苓散为《伤寒论》名方，主要用治表邪循经入腑，膀胱气化失常，水停下焦的太阳蓄水证．《金匮要略》用治下焦水逆，脐下悸动，吐涎沫而头眩等证。方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓，白术健脾化湿行水，桂枝通阳化气，兼以解表，五药合为化气利水兼解表之要方。由于其组方严谨，临床疗效确实，故为历代医家所称道，不断扩大了其运用范围，并在五苓散的基础上，衍生出不少经验方传世。《千金方》用五苓散治时行热病，但狂言烦躁不安；《三因方》用治伏暑饮热，暑气流注经络，壅溢发衄；《和剂局方》用治伤寒温热病，霍乱吐利；并用本方加辰砂，为辰砂五苓散，治伤暑表里不解，头痛发热，心胸郁闷，神思恍惚，及瘴疟昏谵等证；《济生方》加味五苓散(本方加车前子)治伏暑及湿泄；《伤寒百问经络图》用治瘴气温疟、黄疸泄泻等；《直指方》用治湿症、便毒；《儒门事亲》用治病虚滑注，肠鸣口疮；《得心集医案》用治烦渴吐下症；《明医指掌》则以四苓散(本方去桂枝)治湿伤脾胃，便溏尿少；《丹溪心法》以本方合平胃散(即成胃苓汤）治伤湿食滞，脘腹胀痛，小便短少。《伤寒三书·宣明论方》以本方加石膏、寒水石、甘草而为苓桂甘露散，治湿热病之吐泻、烦渴，小便赤涩，大便急痛等症；《朱氏集验方》用本方治偏坠吊疝；《温疫论补注》之四苓散，即本方去桂枝，以陈皮易白术，治温疫传胃之口渴者。现代医家常以五苓散治疗泌尿系感染，肾脏病等证。笔者所在病区，亦以本方治疗数十例不同患者，疗效满意。我们认识到，本方不仅用治泌尿系统疾病疗效好，用之治疗消化系统等疾病，亦收到了较好疗效，试举数案为例。松原市中医院推拿按摩科赵东奇 1 案例1:陈某，男，62岁，印尼华侨,1989年5月26日入诊，住院号：53852。息者10年前在印尼当地发现肝功能异常,GPT、GOT明显升高，用过中西药，收效不显。入院前2个月突发身倦乏力，腹胀，双下肢浮肿，在印尼当地诊为肝硬化腹水，曾用白蛋白及护肝药等，未愈。由家人专门送入本院治疗。查形体消瘦，皮肤黯黑，腹水征(十)，肝功能：TTT6u，TFT++，ZnTT 16u。黄疸常规、范登白双相，胆红素2.Omg,黄疸指数20u；舌质淡暗，苔白，脉弦细。诊断：臌胀(肝硬化腹水）。辨证：脾肾两虚，水湿内停，气滞血瘀。治则：健牌补肾，行气利水，佐活血祛瘀。方用五苓散加味：桂枝10g，泽泻15g，茯苓3Og，猪苓20g，白术15g，北芪30g，女贞子20g，大腹皮20g，川朴12g。服数剂后，水肿减轻。续服数剂，并辅以大黄zaozo 02 虫丸内服，腹水明显减轻，双下肢浮肿渐退。前后调理三个多月，腹水证消失，双下肢浮肿消退。查肝功能正常， A／G：3.57／3.10，AKP 155.2，黄疸常规、范登白直接迟缓，胆红素1．2mg，黄疸指数12u，予以出院。 2 案例2:李某，女，29岁，工人。1986年12月15日入院。住院号：41874。患者以发热8天，尿少，腰痛为主诉入院。其时无明显发热，但尿少色黄，并见咽痒，咳嗽，口干苦，舌尖红，苔黄，脉弦细数。入院时尿分析：WBC 2～3，RBC l～2，上皮(+)；12小时爱迪氏计数：RBC 64万，WBC 544万。诊断：蓄水证(泌尿系感染），为膀胱湿热，水蓄下焦。先予八正散加味治疗未效。后以清热化气利水之五苓散加味治疗：茯苓24g，猪苓12g，白术12g，泽泻10g， 桂枝6g，白花蛇舌草25g，车前草15g，太子参18g，五爪龙30g，服1剂后尿量即增多，连服7剂后，上述症状消失。再以本方加少量养阴清热之品调理善后，巩固疗效。 3 案例3:黄某，男，42岁，商人。1993年3月15日入诊。住院号：77011。患者以腹胀如鼓，双下肢肢浮肿1年余加重2个月为主诉入院。患者1992年2月起，无明显诱因出现鼓胀、浮肿，当地曾作“肾炎”治疗未效。后在佛山、三水等地医院作CT检查，诊为肝硬化腹水，肝内小囊肿；随后又在某省级医院B超示肝硬化、胆囊壁水肿。经多种药物治疗效不显。复查CT发观肝硬化，大量腹水，某医学院附属医院用联合利尿剂、肝胺、血浆、白蛋白等药亦无效，腹胀加重，腹壁青筋显露，面色晦暗，疲倦懒言，气促不能平卧，大便日7～8次，尿少色黄，双下肢浮肿甚，瘙痒，舌质暗红，苔薄黄，脉沉滑。查腹水征(++++)，腹围123cm，脐疝外突如乒乓球(6x5x5cm)；血液分析示：WBC:13.6×l0e9／L，RBC: 3.59×l0e12／L，HGB：125g／L；尿分析：LEU:>25／UL,UBG:68 umol/L，BLL:>9 umol／L；肝功四项：GPT 35.4IU／L,GOT: 36．9IU／L，TP:50.9 g／L，AID: 15.5 g／L，此后复查，最高时达：GPT :115.1IU／L；GOT: 139.7 IU／L,TP:40g／L,Aib: l7．6g／L。3月19日，X线胸片示右侧大量胸积液，B超示大量腹水，本院CT结果：肝硬化、肝萎缩，大量腹水，右侧胸积液；双肾萎缩，肝右叶小囊肿。诊断:中医：臌胀(正虚邪盛，气滞血瘀，水湿内停)；西医：肝硬化腹水，肝肾萎缩，右胸积液。入院次日，患者曾出现肝昏迷，经中西医结合抢救后，神志转清。随后予以五苓散为主，加丹参、鳖甲等药治疗，并继续原支持疗法。服药3剂，尿量增多，腹水减轻。查舌质干红，少苔，口唇干燥，脉弦滑。予茵陈五苓散合二至丸汤加减，健脾行气，渗淡利水，佐活血养阴。进药4剂，腹水大大减轻，腹围减至108cm，口唇干燥等症亦好转。以后续以前方加减调治，腹水逐渐减轻，诸症渐平。3月26日，腹围104cm，3月29日腹围97cm，4月24日减至83cm，5月26日80cm。出院时腹围78cm，脐疝平复，X线复查右胸积液消失，自觉无明显不适，血分析、尿分析、肝功四项GPT、GOT、代谢四项等均正常，予以出院。追访3个月，病情稳定，已可参加工作。 4 讨论 4.1 五苓散主要为表邪循经入腑，膀胱气化不利，水蓄下焦而设。但临床应用时已不局限于下焦膀胱病变，可用于各类泌尿系统疾病，如泌尿系感染、尿路结石、尿路出血、急慢性肾炎等。还可用于非泌尿系疾病如脑积液、心包积液、胸腔积液，充血性心力衰竭及肝硬化腹水等。临床亦非必兼太阳表证或因太阳循经入腑，水蓄下焦才用。相反，多数病例并未兼表，或与太阳病无涉，而见水气内停，小便不利，即可考虑用之。 4.2 辨证论治是中医的灵魂，应用五苓散亦不能不讲辨证 上述3例患者，临床表现虽各不相同，但都有脾虚湿盛，水气内停病机，正合五苓散健脾除湿利水之功，故用之皆效。 4. 3 实验证明，五苓散配伍科学 与正常人相比，本方对患者有更显著的利尿作用。但我们在应用时，则宜适可而止，加上患者大多阴阳失衡，既易损其阳，又易竭其阴，若过利其水液，必易伤其阴津。例三在治疗期间，—度出现口唇干燥，舌质干红少苔等阴津受娟损之兆，故及时配以二至丸等养阴药，使利水而不伤阴；例二亦曾用养阴药调理病况善后，令病情更快向愈。 4.4 本方加茵陈取为茵陈五苓散，茵陈既可配合五苓散祛湿利尿，又能疏肝利胆退黄 动物实验表明，茵陈蒿煎剂能降低小白鼠四氯化碳中毒性肝炎的死亡率，利胆作用强，并有促进肝细胞再生的作用，故对肝硬化腹水，用茵陈五苓散极为合适。除本文所列案例外，临床用五苓散加茵陈治肝炎、肝硬化腹水取效者，不在少数。 4. 5 肝硬化腹水多属中医的臌胀、癥瘕范畴，临床大多有不同程度的瘀血见证，故用五苓散治之时，若适当加入活血祛瘀药，可提高疗效。本文例一配合应用大黄方蛮 虫丸即在此意。例3加用丹参鳖甲等活血化瘀软坚之品，亦是获得较好疗效的原因之一。 猪苓9g 泽泻12g 白术9g 茯苓9g 桂枝6g 原书为散剂，现在采用汤剂，水煎二次，分服。 (功效)健脾渗湿，化气利水。 (主治) 主证：发热头痛，烦渴或渴欲饮水，水人则吐，小便不利，脉浮或浮数。 副证：恶风，汗出，头目眩晕；少腹胀满；或水肿，身重，或霍乱泄泻；痰饮脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。 (临证加减) 1．五苓散加味治疗泌尿系结石：以白术、茯苓、地龙各15g，桂枝、泽泻、芒硝各15g，肉桂3g，猪苓6g，金钱草30g为基本方。湿热加黄柏、虎杖；阳虚加人参、制附片；阴虚加生地、山萸肉；气滞血瘀加川牛膝、川芎、莪术；尿血加地榆炭、琥珀粉。每日1剂，水煎分3次服。旧医论坛，1996，11《2，：18] 2．五苓散加味治疗小儿肾炎：五苓散加麻黄、黄芪、防己制成片剂，治疗小儿肾炎，属风水型，服药后尿量即显著增多。 3．五苓散加味(春泽汤)治疗尿潴留：五苓散加黄芪、党参，名春泽汤。 4．加味五苓散治疗妊娠高血压：以茯苓、桑寄生、大腹皮各15g，白术12g，猪苓、泽泻各9g，桂枝6—9g，木瓜30g，砂仁6g为基本方。每日1剂，水煎服。血压高、头晕目眩加夏枯草、钩藤、石决明各15g；头痛、视物不清、恶心欲呕加半夏10g，珍珠母30g，羚羊角粉lg(冲服)。水肿消退，血压稳定后改为2---3日1剂，10剂为1个疗程。[陕西中医，1993，c2，：534] 5．五苓散加味治疗小儿鞘膜积液：五苓散加羌活、防风内服配合外治。 6．重剂五苓散治疗脑积水：用渐增剂量方法，以重剂五苓散加味，药用茯苓、大腹皮各15g，猪苓、泽泻、牛膝、车前子各lOg，白术5g，桂枝2g，水煎服。 7．五苓散加味治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变：以猪苓、地龙各10g，茯苓15g，桂枝3g，白术、葛根各12g，泽泻30g为基本方。初期黄斑区水肿甚者加苍术、生薏苡仁、车前子；水肿吸收而渗出多者加柴胡、枳壳、陈皮、昆布、海藻；黄斑区有硬性渗出者加川芎、赤芍、茺蔚子。[上海中医药杂志，1992，c12，：zO] 8．五苓散加味治疗慢性单纯性青光眼：五苓散加石决明、楮实子、陈皮、菊花、苍术。此为调整了眼内房水分泌和排出，使眼内压趋于正常而取得效果。 ． 9。五苓散加味治疗慢性充血性心力衰竭：用葶苈生脉五苓散为主。疗效满意。[中西医结合杂志，1983，《3，：158] 10。五苓散加味治疗结核性渗出性胸膜炎：用五苓散加商陆、党参、赤芍与抗结核药同用，可使胸水迅速消失，病程平均 缩短7天。 11．五苓散加味治疗肝硬化腹水：以猪苓、茯苓、泽泻各lO~15g。白术lO-20g，桂枝lO~12g为基本方．湿热蕴结型去桂枝，加茵陈、黄芩、黄连、虎杖、香附、蒲公英等；肝郁气滞型加柴胡、香附、枳壳、陈皮、木香等；血瘀水停型加桃仁、红花、当归、穿山甲、牡蛎；脾虚湿滞型加干姜，党参、白术、木香、薏苡仁；脾肾阳虚型加附子、淫羊藿、干姜、党参、白术等；肝肾阴虚型去白术、桂枝，加山茱萸、山药、丹皮、泽泻、青蒿、鳖甲等。每日l剂，水煎服，工个月为工千疗程。[甘肃中医，997，(5)：9] 12。五苓散治疗婴幼儿轮状病毒肠炎：用五苓散(泽泻、猪苓、茯苓、白术及桂枝的比例为10：10：6：4；4，共为细面)， 6—9个月L 5—3g，l岁6g，1．5岁9g，2岁12g,加水50ml煎汤日分3—4次口服．[中国医药学报，1992，c4)：2s] 13．本方加茵陈末10分．治湿热黄疸湿重于热者，名茵陈五苓散。[金匮要略] 14．本方合平胃散。治夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻不止，名胃苓汤。[丹溪心法] 15．本方去桂枝。治内伤饮食，有湿，小便赤少，大便溏泄，名四苓散。[明医指掌] 16．本方加辰砂。治伤暑表里不解，头痛发热，心胸郁闷，唇舌干焦，神思恍惚，狂言谵语，及瘅疟烦闷，不省人事者，名 辰砂五苓散。[和济局方] 17．本方加人参、柴胡、麦门冬，名春泽汤。治伏暑发热，烦渴引饮，小便不利，兼治伤寒阴阳不分，疑二之间，最宜服此 (《奇效良方》)。又本方加人参(或党参)亦名春泽汤；再加甘草，亦名春泽汤，治无病而渴，或病瘥后渴者(《医方集解》)； 亦治老人正气虚衰，少气懒言，心悸息短，晨起而面目水肿。 18．本方加苍术、附子。治阳虚而寒湿内盛之腰膝冷痛，腿酸踝肿等证，名苍附五苓散。 19．本方去桂枝、茯苓、猪苓。治心下有支饮，其人若冒眩者，名泽泻汤。[金匮要略] 20．本方去桂枝、猪苓、泽泻，加生姜皮、大腹皮、陈皮。治妊娠面目浮虚，四肢肿，如水气，名曰胎肿，名生白术散。[校 注妇人良方] 21．本方去桂枝、猪苓，加麦门冬、桑白皮、紫苏、槟榔、术瓜、大腹皮、陈皮、砂仁、木香。治水肿，头面手足遍身肿，如瓜之状，手按而凹陷，手起随之而高突，喘满倚息，不能转侧...小便秘涩、溺出如割而绝少……名导水茯苓汤。 22．本方合益元散，再加琥珀。治小便数而短，名茯苓琥珀汤。 23．本方合小柴胡汤。治发热泄泻口渴，疟疾热多寒少，口操心烦，名柴苓汤。 24。本方加石膏、滑石、寒水石。清六腑之热，名桂苓甘露饮。 陈国权运用五苓散验案 陈国权教授系中华中医药学会理事、仲景学说专业委员会副主任委员，长期从事金匮的教学、科研及临床工作，学验俱丰。笔者有幸随诊陈师三年，陈师善用经方治疗多种疑难杂病，在经方的运用上遣方精当，独具匠心，今将其运用五苓散验案列举数则，以飨读者。 咳嗽 刘某，女，50岁。咳嗽5天，5天前突觉咽中不适，继发咳嗽、喘气、吐稠痰，色黄，1日前始觉鼻塞。平素不喜食凉物。脉数，舌红苔白稍厚。证属痰湿蕴肺，肺失宣肃。治宜健脾化痰，宣肺止咳。方用五苓散合麻杏石甘汤及三子养亲汤加味：泽泻20g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，炙麻黄6g，杏仁10g，生石膏15g，炙草8g，苏子6g，炒莱菔子10g，白芥子6g，五味子6g，牛蒡子6g。7剂，日1剂，水煎分3次服。 药后依然痰多，喘气有减。脉舌同上。守上方去五味子，加射干10g，桔梗10g，黄芩10g。7剂，日1剂，水煎分3次服。 药后述咳嗽已愈，但偶尔胸闷，咽略痒，尿微黄。脉微数，舌红苔白。守上方加全瓜蒌15g。7剂，日1剂，水煎分3次服。随访病愈。 咳嗽以宣肺化痰法治，人人皆知，而推求有无，合数法以治，非人人尽能也。患者素体脾胃虚弱，又受外感，初不自觉，后邪闭肺气，宣降失司，脾气上散之精，尽化为痰涎，阻滞气道而咳嗽发作。辨体质而用五苓散健脾化湿，以治生痰之源，此治本之策，化痰以利气为先，故用三子养亲汤，化痰中兼寓利气之功，法外法也。患者咯痰色黄质稠，已有化热之象，故用麻杏石甘汤，宣肺中寓清热之功。二诊去五味子之敛，加射干、桔梗、黄芩以增清热利咽化痰之力，药随症变；三诊邪已大去，加全瓜蒌，宽胸化痰，以收全功。 肢体麻木 吴某，男，53岁。双手手指、两手背、两大腿阴陵泉穴周围发木发胀约半年。半年前突发两手中指、无名指、小指俱麻木，其后半月两足背、两外踝上方、两阴陵泉穴附近也出现麻木、发胀，经拍X片检查诊断为：颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生，经某院治疗20余天后，疼痛缓解，但麻木依然，脉微数、略滑，舌红苔中根白厚、微黄。证属浊邪瘀阻，经脉不利。治宜利湿泻浊，养血活络。方用五苓散合桃红四物汤加味：泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，厚朴10g，葛根15g，薏苡仁20g，细辛6g，威灵仙15g，独活10g。14剂，日1剂，水煎分3次服。 药后腿部麻木范围有所缩小，左小腿外侧麻木感消失，但大腿局部有麻木感，两足背麻木部位由固定变为游动，脉舌同上。守上方加杏仁10g。14剂，日1剂，水煎分3次服，服后诸症悉除。 气虚则麻，血虚则木，症情似虚，舌脉属实。观患者舌红苔中根白厚、微黄，知湿浊壅阻经络，日久肢体失养失用，而见疼痛、麻木、行走困难。治用五苓散加厚朴以运化壅浊，合桃红四物汤以活血通经，加葛根、薏苡仁舒筋祛湿，加细辛、独活等辛味之药，引入肝经，且其性辛窜，以舒筋脉、通关节。二诊加杏仁，以宣利肺气，通运全身气机。 头昏 徐某，男，23岁。高血压伴头昏3个月。3个月前无明显诱因觉头目终日昏沉。无恶心、呕吐、头痛等症。经某医院检查排除器质性疾病，诊断为高血压。脉弦，舌质红边瘀斑，苔白中微黄而厚。证属痰瘀交阻，肝阳上扰。治宜化痰祛瘀，兼平肝阳。方用五苓散合桃红四物汤加味：泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，厚朴10g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，法半夏10g，天麻10g，炒枳实15g，夏枯草15g，黄芩10g。14剂，日1剂，水煎分3次服。并嘱头痛随诊。 药后，头昏基本消失，大便质溏，每日1行。BP：134/90mmHg，脉弦，舌质红边瘀斑，苔白中微黄，边有齿印。守上方加干姜3g、黄连6g。7剂，日1剂，水煎分3次服。 药后偶头昏，大便质干，每日1行。手足心盗汗，BP：120/90mmHg，脉弦，舌质红边已无瘀斑，苔白中微黄。守上方加浮小麦30g。14剂，日1剂，水煎分3次服。药后，自觉已无明显不适，守上方继续服用。 患者除诉头昏外，余未诉其他不适，然而察脉观舌，可知头昏乃痰瘀交阻，清阳不升，脑窍失养，浊阴不降，元神之府不清，阻滞即久，扰动肝阳，上亢无制而致血压升高。诚如仲师所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”方用五苓散加法半夏、天麻、炒枳实以化痰湿，合桃红四物汤以化瘀通脉，加夏枯草、黄芩以清热。二诊因便溏加干姜、黄连辛开苦降，以清利肠中湿热；三诊加浮小麦以敛汗，至此邪气乃服。 五苓散昔是为阳虚、三焦气化不利而设的利水专剂，用茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术健脾制水，桂枝通阳化水，五味合用，共奏化气利水兼解表邪之功，为通里达表之剂，方中茯苓、白术为健脾利湿之经典配伍，合诸药以复脾健运转输之功。陈师深刻领悟五苓散配伍之奥义，并据金匮脏腑相关理论提出“立足中州用五苓”的灼见，发前人之所未发。 新说“五苓散”证 《伤寒论》言：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。 此条文所言问题当是有二，一者：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈；一者：若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。 人身之汗者，此胆经相火外泄之路。胆经相火循行于人身腠理之位，此由卫气行其开阖。桂枝汤证之汗出，便是卫气虚而行于腠理之胆经相火外泄之病。人身之卫气者，秉气于金水，此肺金与膀胱阳水所主。荣卫者，乃是人身之外围，此根于里气，乃是阴阳合和之体，此荣中有卫，卫中有荣，此不可分割。荣气者，其性属阳属热；卫气者，其性属阴属凉寒。荣气者，此内者心君之直属；卫气者，此外者肺金、膀胱阳水之直属。卫气者，凉寒之水气也，此能行正常之生理功能者，荣气阳热之性以合之。人身病心之邪热动，此君热欲从表散者，此荣气逆动而成邪热，荣气者，潜藏于卫气之中，此阴阳不可分割，故荣热之外泄在于胆经相火之外泄也。相火者，虽是滋润在于土液，凉降在于燥金，却是不和土金之气合二为一的，故相火可由土液而外泄。人身相火有三，一心包，此顺降凉泻心君之热；一三焦，此顺升凉泻小肠之君火；一胆经相火，此顺降凉泻表之荣热也。西医言：人身汗液之组成，几多为水汽，而极少为氯、钾、钠与尿素。此水者，土液也；而钾、钠、氯等离子，此当是阳水之气，此从西医角度也可大致阐述人身卫气乃是肺液与膀胱阳水所主。 桂枝汤之汗出、发热，此心热之邪动，此欲从虚之表之荣卫而泻，此动及荣气之上逆，此荣热不能外泄，故胆经相火由土液从虚之表气而外泄。 此病者，太阳病，病在荣卫，经发汗而致大汗出，此土液受伤。土液者，此源于阴土之液，阴土津液即少，此不能内和阳明燥金之土液，故胃中干；人身心包相火乃是滋润在于阴土之液，而顺降在于阳明燥金之阳土，此阴土液伤，阳明液干，相火降之不利，故心包降之不畅，此心之邪热不得凉泻，故成烦躁而不得眠之症；自然界之水者，此脾液也，水入于胃，则燥金液足，故心包相火得润，心火之邪动得凉泻，此“令胃气和则愈”。 此条文之论述，到于此乃到了关键之处。言：“胃气和则愈”，本病即然能愈之，又为何出现后者之“若脉浮，小便不利，微热消渴者”之病？此病情之发展在于何处？此全是在于身右之金气病与不病。人身之相火者，滋润在于土液，而凉降之性却是在于燥金。此病源于病在太阳，发汗过多，此伤及人身之土液。土者生金之用，金者又是生水，土液伤的太甚，而不能培养金气，甚者致金不能生水，此致金敛水虚，此成如上之病。言相火不得滋润，此只是言降之不畅；而金气燥结，此乃可言相火逆而不降。 肺金为伤，燥金收敛不降，此胆经相火即是不降而停于上，此即现浮脉；金不能生水，此阳水为伤，此即现小便不利；相火不降，此最是伤及人身之土液，此为消渴；微热，此不言大热，大热者，此相火燔灼于上，此不能由卫气闭束而藏于腠理之位。人身卫气者秉气于金水，此病土不生金，金不生水，金水皆虚，此病虚则自动，此金现敛水现藏，故卫气闭束，此相火不得外泄，故只是微热。 五苓散，药以猪苓、茯苓、白术、泽泻味甘之品，以益其土液而滋润相火。而桂枝味辛入肺金，此开金气之燥结而降肺，性温而助膀胱寒水，而克其潜藏之力，此皆是在开卫气之闭束，肺降水温，卫气得开，此胆经相火得降。胆经相火即降，则脉不显浮；阳水得温，则小便通利；相火得以滋润，肺金得以凉降，阳水不过于收藏，此相火得降，此不病消渴。人身之肺金者，人身金气之主，此即凉降，则阳土燥金即降，此亦是胆经相火得降，则心包相火亦降之理。桂枝，本草言：主吐吸。此即是肺金得降，呼吸顺畅，则胃金亦降，则吐止。 前贤成戊己之注“五苓散”言：“五苓散，生津液而和表里”，此当是正确之解释。后人多以利湿消肿而释之用之，此浅陋！五苓散不独治疗水湿内停之患。凡人身水湿内停，即是津伤之病，利湿而首先要顾及五行之液，此为治疗水湿之法，愚此后当有论述。 五苓散是临床应用频率较高的经方，冯世纶教授临证应用五苓散，常信手拈来，疗效卓著。 五苓散中，茯苓、猪苓、泽泻、苍术重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴，桂枝解外降气冲，使水不上犯而下行。 《伤寒杂病论》为方书之祖，临床中医大家如胡希恕、恽铁樵、章太炎，必是精通此书而后有所建树。《伤寒论》和《金匮要略》共有260余方，其中约50个方子临床应用频率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其适应证，从而提高临床疗效。笔者有幸侍诊当代经方名家、中日友好医院冯世纶教授，半年来亲历冯老临证应用五苓散，信手拈来，疗效卓著。那么五苓散临床究竟对哪些疾病有效呢？冯老又是如何应用呢？下面我们一起来学习冯世纶教授应用五苓散方的经验。 冯世纶医案 夜里阳强易举 某男，65岁，2011年9月23日初诊。 刻证：夜里阳强易举10多年，每夜最多阳强13次，需要小便或很长时间才能恢复常态，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶干，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，纳可，舌暗，苔白略腻，脉弦细。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加知母汤方证。 处方：桂枝10克，茯苓12克，泽泻10克，猪苓10克，苍术10克，知母15克，七剂，水煎日二服。 2011年9月30日二诊，阳强从每夜13次减少到1～2次，夜里口干，大便日2～3行，但成型，早晨腰酸，服药前阳强需要小便后方能缓解，现醒后即可缓解，无阳强时不起夜，苔白略腻，脉弦细。处方：上方加生山药10克，七剂。 结果：显效。 解析：初诊时患者主诉夜里阳强，据口偶干，夜尿频，苔白腻，脉弦细，冯老辨为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加知母汤方证。冯老讲，阳强亦为阳性证，属阳明，是里饮化热而致。口偶干是由于里饮内停，新水不得吸收。机体欲排出内停水毒，故小便数。苔白腻亦里饮之应，小便数伤津液，故脉弦而细。二诊阳强次数明显减少，可证一诊辨证选方准确无误，方证对应，效果显著。一诊加性味苦寒之知母，增强清阳明之力，兼以补虚；二诊加生山药治疗大便次数多，兼补虚。后世见阳强，伴口干皆认为阴虚，谓阴虚生内热，虚热向上熏蒸而口干，热扰阴器而致阳强易举，常用大量养阴清热的六味地黄丸、鳖甲、枸杞来治疗，疗效不佳，反不如经方疗效迅捷。 阳痿、遗精 某男，29岁，2011年9月22日初诊。 刻证：阳痿，遗精，平均每三天遗精一次，偶尔腰痛，口略干，口渴、饮而不解，憋尿时和大便后会阴处疼痛，尿略频，尿不尽，舌淡，苔白腻，脉弦细。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加生龙牡汤方证。 处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻10克，生龙牡各15克（同煎），七剂水煎，日二服。 2011年9月29日二诊，阳痿明显改善，遗精已，口微干，口渴减，喝水减少，略腰痛，憋尿和大便后会阴疼痛亦减轻，舌淡苔薄白，脉弦细。处方：上方合赤小豆当归散，七剂水煎，日二服。 结果：显效。 解析：后世多以阳虚、阴虚，更加虫类药来治疗阳痿、早泄、遗精，效多不显。经方则有是证用是方，据证用药而非据病选方。该患者口略干、口渴饮而不解，尿略频，尿不尽，乃外邪内饮所作，非阳虚、阴虚使然。中医中药秘方网介绍冯老不受病名所囿，据证而用五苓散两解表里，表解饮去，诸证皆减，彰显经方用药精简、疗效突出之本色。一诊加生龙骨、生牡蛎涩精止遗，兼清阳明里热。二诊合赤小豆当归散增强去湿之力，兼养正。 笔者医案 某女，美国人，35岁 ，2011年9月8日。此为在美国行医师弟之患者，请余电话会诊。 刻证：3年来尿频急,小腹胀闷痛，小便后小腹仍疼，大便干，3日一行 ，西医检查正常，口略干、不欲饮，夜尿二次，易怒，胸闷，眠纳如常，月经调，舌淡苔薄白，脉弦。 师弟自己考虑肝郁气滞，经气不畅，处方：柴胡10克，香附10克，台乌10克，茯苓15 克，猪苓10克，泽泻10克，桂枝5克，苍术10克，炙甘草５克，三剂。 疗效不显，仍尿频、大便干，师弟欲用大黄通便。 笔者认为，该患者为外邪里饮，辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散合赤小豆当归散加血余炭方证。 处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术30克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，三剂，水煎日二服。 结果：一剂明显改善。 解析：此案确为五苓散方证，然经方用药，须方与证相对应，量与证相对应。胸闷，易怒不一定都见于柴胡证，五苓散方证阳明热扰、水饮内停也可见上症，故加柴胡、香附、台乌为画蛇添足。大便干须用生白术生津通便，且需大量，泽泻清阳明里热亦有通便之功，用量宜大。 甘草不利于利小便，有小便不利和水肿的表现尽量不用。 此便秘是虚寒性便秘而非实热性便秘，不宜用大黄，应用生白术健胃生津而便自通，这三点是其治疗无效的原因，方与证恰好相应，才能效彰。 《伤寒论》对五苓散的记载 71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。 72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 74条：中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 141条：病在阳，应以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。 156条：本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫儿而癫眩，此水也，五苓散主之。 历代医家对五苓散的解读 《太平惠民和剂局方》 “治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐”。“烦渴不止者，宜服之”。“又治霍乱吐利，躁渴引饮”。“又治瘀热在里，身发黄疸，浓煎茵陈蒿汤调下，食前服之；疸病发渴，及中暑引饮，亦可用水调服之”。 《景岳全书》 “凡发黄黄疸等证，多由湿热。如小便不利，或黄或赤，或小腹胀满不痛，或大便实而渴甚，脉来沉实有力，皆湿热之证。轻则茵陈五苓散，重则茵陈汤”，“乃利水导湿之剂也”。“若外伤暑热，霍乱泄泻，小水不利，内阴外阳者，宜五苓散”。“酒质伤脏，致生泄泻不已，若气强力壮者，惟五苓散，胃苓汤之类，皆可除湿止泻”。 《备急千金要方》 “主时行热病但狂言烦躁，不安，精彩言语不与人相当者方”。“治黄胆利小便方”。 《脾胃论》 “治渴而小便不利，无恶寒者，不得用桂”。“治烦渴饮水过多，或水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利”。 胡希恕和冯世纶对五苓散方的解读 胡希恕先生和冯世纶教授曾把五苓散方详尽解析，以便于理解和掌握。五苓散中，茯苓、猪苓、泽泻、苍术四药为利尿药，重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴。桂枝不但解外，亦降气冲，使水不上犯而下行。五药配伍，解外利水，治疗脉浮有热，气冲水逆，渴而小便不利者。 五苓散证为外邪里饮，两解表里，本方证属太阳阳明太阴合病。辨证要点为：太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者。 １．小便数而致大便硬，何以还用五苓散以利小便？历来注家以为条文有误，此皆只知利尿药能治小便不利，而不知其并治小便数也。胡希恕和冯世纶基于多年的经验和研究，认为小便频数大多由于有水毒的存在，机体欲自小便加速排出的反应，但以自然机能有限，虽使小便数，亦达不到预期的效果，此时与以利尿的适方，使水毒得以排出，则小便数亦自止，并由于小便数所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。 ２．渴的原因：小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，但机体缺乏水液的滋润，故渴欲饮水，虽饮也只留于胃肠，因致随饮随渴的消渴证，与五苓散利其小便，使水代谢恢复正常，消渴自已，则表亦自解。 ３．水逆：小便不利，饮停不消，故再饮则吐。 ４．心下痞为胃中虚，水乘之逆迫于心下所致。 临床中应用五苓散治疗的疾病有：前列腺炎，尿路感染，头晕，心下痞，失眠，腰痛，风湿，阳强等，临证时需据证用方。 小 结 发热汗出、口渴、小便不利是五苓散的主证，或然证有：头痛、头晕、心烦、心下痞、水肿、心悸、失眠等。可见五苓散为外邪里饮，太阳阳明太阴合病。临证中有上三个主证即可应用，无论是急性病或慢性病，不必顾及西医病名，有是证用是方，就可有良效。五苓散方如此，《伤寒论》诸方亦如此。仲景之书乃示人理法，而非全貌。临证或加味或减味，或加量或减量，或改变剂型，或变化煎服方法，或合方，即可变化出千方万方，执简驭繁，以应无穷之变。 一、蓄水 俞长荣医案：一程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但证状元减，口渴反而增剧。我素遵家训(家父酬胃：伤寒方治病效若样鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训)，因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之情，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末，分两次冲服)。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。 (《伤寒论汇要分析b1964：57—58) 按语；辨证眼目为渴喜热饮、舌滑，为太阳膀胱蓄水，津凝不滋所致，与五苓散化气行水，津布则口和热退而病愈。 二、水逆 江应宿医案；一仆人，19岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。(《名医类案1957；124) 按语：本案乃蓄水之重证。水蓄于下，膀胱气化功能失职，水饮内停，气不布律，津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上千胃腑，胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，以致水入则吐，而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水之严重者，可用五苓散化气行水以治其本。 三、消渴(尿崩症) 李克绍医案：王某，男，7岁，1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1、007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不褐少饮，尿量自会减少。因与五苓散方： 白术12克，茯苓9克，泽泻6克，桂枝6克，猪苓s克，水煎(《伤寒解惑论》1978：126) 按语：舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，滓液不布，则见口渴，饮多则溲亦多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全，才施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。 四、失音 刘渡舟医案：碧某，女，1987年10月26日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声．咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便．方用五苓散为最宜。 茯苓30克，猪苓15克，泽泻16克，白术10克，桂枝10克。 服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄o．5克，续服3剂，病愈。从此未见复发。(北京中医学院学报19B9；＜3＞：20) 按语：此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺．是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苔散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。 五、呃逆 彭国钧医案：范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦，证届水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，呃而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”遂予以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。(湖南中医杂志1989；(4)；15) 按语：中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。 六、癫痫 刘景棋医案：陈某某，男，45岁，1979年7月20日初诊。患癫痫已三年，为受惊后而起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脉浮滑。辨证：气化不行，水饮上冲。治则：化气行水，怯风止痉。处方： 茯苓18克，猪苓18克，桂枝18克，白术18克，泽泻30克，钻地风30克，千年健30 克，钩藤30克，防风21克。 服6剂已控制发作。服24剂，临床治愈。疗后3年无复发。(《经方验肥987：101—102) 按语；五苓散治病痛，国内外均有报道，本方对水饮型癫痫，疗效甚佳。 七、解颅(脑积水) 杨君医案：李某某，男，9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常，第7个月后，发现有手不灵活，有腿活动能力较差，之后患儿头部明显迅速增大，到8个月时双眼已呈“落日”状，头部青筋显露，颜面紫红，头不能拾，四肢不能活动，身体极度消瘦。头围56厘米，前后囱门扩大而饱满，凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。 处方：茯苓、大腹皮各15克，猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克，白术5克，桂枝2克。水煎顿服。 服药后尿量明显增多，大便亦呈稀水状，至服完第6剂药后，囱门明显凹陷，面色渐转红润。前后共服药27剂，息儿四肢渐能活动，颈部亦有力，能抬头活动，囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访，患儿已9岁，精神饱满，智力良好，没思过其它疾病，头围仍为56厘米，惟右手腕部以下发育欠佳，活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。(新医药学杂志1978) 按语：脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者，每由水液内蓄、上泛颅脑而发；属虚者，多由精不生髓、骨不得充，以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用，既可以减少脑脊液的产生，又增加了脑脊液的吸收，从而降低了颅内压，对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动，显系脾肾功能失调，水液内蓄上泛所引起．故主以五苓散，27剂即获痊愈。 八、头痛 严仲庆医案：顾某某，女，24岁，1983年1月23日入院。发作性头痛，伴右半身抽搐，短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗，发作期间渐趋缩短，多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班，突然感到剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚，经治疗无效而收入本科病房，拟诊为血管神经性头痛，癫痫待排。诊见头痛欲裂，入夜益剧，甚则四肢捶床，抱头痛哭，口干，渴饮，舌红、苔微黄而少，脉细数。予清热平肝，祛风涤痰之剂不应。细询之，知其虽口干渴饮，但小便却不多。故撇开头痛一症，但从口干渴饮，小便反不多入手，于五苓散原方： 猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各l0克。 是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院．嘱续服一个月年余，末见复发。(新中医1989；(5＞；47) 按语：水蓄膀胱，经脉不利，不通则痛。治用五苓散通利膀胱经脉之水气，则经通窍畅而愈，足见经方之鬼斧神工。 九、耳鸣 吴克纯医案：徐某某，男，32岁，l982年9月8日诊。思者耳鸣3月余，曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。到诊：两耳内有蝉鸣之声，时或如风入耳，听音不清。查体质壮实，饮食、大便正常，小便日数次，色淡不黄，舌质淡红、苔白，脉浮，两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下，上窍不畅，泻下窍，以利小便之法治之。试投五苓散加味； 泽泻30克，茯苓、白术各15克，猪苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。 服一剂后，小便次数增多，耳鸣渐减，连服5剂，耳鸣消失。(新中医19895＜5)：47) 按语：肾开窍于耳，主二阴。肾不化气，水泛清窍，亦可致耳呜、耳聋。采用五苓散化气行水之法，利小便，泄下窍，下窍通而上窍畅，耳鸣随之而愈。 十、眩晕 董圣群医案：张某某，女，37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年，再发作加剧4天。经五官科检查，诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白，脉濡。 处方：泽泻20克，猪苓12克，茯苓12克，白术lo克，桂枝10克， 每日一剂，煎汤200毫升，分三次服。服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻，服药一周后症状完全消失。 按语：以方测证，还应省口渴，小便不利等症，方为用五苓散的对之机。 十一、能近怯远证(假性近视) 钱光明医案：杨某，男，14岁，1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降，1985年5月在校普察视力，双眼均为o．1，经本院眼科检查角膜透明，无水肿和云翳；晶体透明，眼底视盘清，A ：F＝2／3，黄斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，诊断为假性近视。后经同学介绍求治，余想五苓散为通阳化气利水之剂，似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，询知渴欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，子五苓散： 泽泻20克，猪苓、云苓、焦白术各10克，桂枝8克(治疗中停用其他一切中西药)，水煎服。 5剂后自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上方再予10剂。一月后复查视力：左眼为o．5，右眼为o．6，继服上方5剂，以资巩固。 按语：假性近视属中医“能近怯远证”，古人认为是阳微阴盛，以致阳被阴浸，光华发越于近，多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病，多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛，而失其调节的一种功能性变化，五苓散为通阳化气利水之剂，据报道有缓解睫状肌水肿痉挛的作用，故守本方而取效。 十二、低热 孙会文医案：刘某某，男，53岁。低效月余，体温37．5—38℃，病者倦怠无力，脘腹痞闷，口谈乏味，大便稀溏，化验大便常有不消化食物。脉沉弦，苔白腻。辨为湿困脾胃，方处五苓散治之。病者服药10剂，诸症均见好转，体温恢复正常，继用人参健脾丸善后。(湖北中医杂志1982；(4)；36) 按语：本案低热，脉证合参，当为湿困脾胃，遵“内经：必伏其所主，而先其所因”之原则，除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿，湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证，成因繁多，贵在审因论治，切忌妄投苦寒，否则，冰胃败脾，不一而足。 十三、背寒冷 孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。(湖北中医杂志1982；(4)：36) 按语：心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。 十四、脾虚外感(胃肠型感冒) 钱光明医案：王某，女，1岁3个月，1987年3月24日诊。患儿两天发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下4次，尿少，舌淡苔白厚，指纹谈，体温36．4℃，证局外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表，方用五苓散： 泽泻6克，猪苓、茯苓、白术各3克，桂枝2克，水煎服。 1剂后腹泻止，鼻塞失，舌苔转薄。2剂而诸症皆除，病愈未发。(国医论坛1988；＜2＞：28) 按语：外感风寒，内兼脾虚湿停，故用五苓散外解风寒，内利水湿而愈。 十五、汗出 王殿威医案：王某某，男，25岁，1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后，便开始出汗，经过抗结核治疗一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗却有增无减。白天动则汗出，夜晚寐则汗出，以后渐次增多，甚则身如洗浴，神疲乏力，极易感冒，饮食不佳，大便不爽，服中药达数十剂，有从阳虚治疗，用益气温阳，固表敛汗，服药后反增烦热；有从阴虚治疗，滋阴降火，固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻，脉缓无力，辨证届湿阻中州，脾阳不振，中阳不得外达。治宜温阳化气，健脾除湿。方用： 白术10克，泽泻10克，猪苓6克，云苓6克，桂枝5克。2剂。 汗出十愈八九，再服2剂，三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。(中医药学报1986；(5＞，43) 按语：足太阳膀胱经主一身之表，为人身之藩篱，摄卫彻邪。今水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，则在表之卫气虚弱，失于固摄而见汗出。当此之时，务利膀胱水湿，复其气化，以振奋卫气，则不补气而肌表固，不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。 十六、血崩(功能性子宫出血) 张祥福医案，杨某某，女，35岁，1978年5月12日诊。思者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期7天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有淤点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白6．5克，白细胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴细胞30％，单核细胞2％*诊断：暴崩(功能性子宫出血)，证属痰湿中阻胞官。治以益气止血，通阳利湿。 方拟五苓散加晒参10克、阿胶10克(烊化兑服)、三七10克(研末冲服)服2剂，5月14日复诊；精神大振，四剂转温，血崩缓停，原方续服5剂，漏血尽止而愈(湖南中医杂志1989；46＞：19) 按语：患者素体肥胖，头晕胸闷，口吐浊沫，舌胖苔腻，乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫，冲任不固，而为血崩，治以五苓散通阳利湿，并加晒参、阿胶、三七以益气养血止血，标本兼治，故获良效。 十七、痄腮 姜晓医案：袁某，男，11岁，1986年3月11日诊。患儿三日前始感微恶风寒，纳差，继而发烧，体温38、5℃，两腮肿痛，恶心欲吐，不思饮食。曾服普济消毒饮，病反加剧，昨夜体温升至39．2℃，头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊：面色苍白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，且伴睾丸水肿，小便不利。舌淡苔白，脉滑数。诊断；疗腮、水逆证。病机：瘟毒上结，水饮内停。治法：通阳化气，行水解肌。方药；五苓散。 桂枝6克，茯苓、猪苓、泽泻、白术各l0克。捣末，分作三次，水送吞服。 1剂后不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，头痛减轻，体温38．2℃。继用原方作汤剂，并加山豆根10克，鱼腥草20克以解毒散结。2剂后，诸症消失，腮肿亦平，惟精神稍差，饮食欠佳，随用参苓白术散调理善后。(四川中医1988；(4＞；27) 按语：痄腮治以清热解毒法多，而本案上有渴而欲饮，水入即吐；下有小便不利，睾丸水肿。显系五苓散证，乃脾胃阳虚，水饮内停所致。故治不宜再用常法，而径用五苓散收功。 五苓散的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其他方剂合用，可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈，名为“茵陈五苓散”，治疗湿邪而小便不利的黄疸证；本方加寒水石、生石膏、滑石，名为“桂苓甘露饮”，治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂，名为“春泽煎：，治疗年高体弱，正气不足，中气虚衰，肾功能不全而小便不利者；本方加苍术、附子，名为“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足冷，腰腿酸重，小便不利等症；本方合平胃散，名为“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利；本方加川核、木通、小茵香，是陈修园治疗疝气的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。(《经方临证指南》1993：41—42) 五苓散自陈潮祖公根据内经'水津四布,五经并行'的理论,扩大其临床运用,用于治疗水津不布之便秘以来,临床运用得到了大大的拓展.如死守伤寒条文,其运用就很有限,如用于治疗水逆,我也就见过几例,记得一例是跟老师临床时碰见的,其人呕吐,吃饭亦吐,饮水亦吐,明显中下焦都有问题,老师沉思片刻,处以五苓散原方,3剂后来诊,饮、食呕吐有所减轻,但仍有,后结合理中汤调理慢慢而愈.另一例女性患者,饮水多则有水上冒的感觉,下午加重,以五苓合理中,有缓解,后加入附片,疗效始著,感冒时五苓合理中加苏叶,藿香;曾长智牙,从外伤考虑,加刘寄奴而疼痛止,牙痛疗效还算稳定,至今未拔牙,也算奇遇. 五苓散之治疗水饮停聚,大致需要舌淡胖苔水滑,脉沉弦,因沉弦主饮.如遇如此典型之舌脉而便秘,用该方治疗有确切之疗效.至于用真武汤是否有效,没有试过,可能应该有效,如今后能遇此类病人,倒可以用真武汤治疗看看.凡见如此舌脉,患者畏惧附子者,我均用五苓散.其实温阳利水化饮的处方甚多,除五苓散,真武汤,其他如苓桂术甘汤,泽泻汤都是,现在习惯用五苓散,可能是受老师的影响,另外自己也用习惯了.比如见苓桂术甘汤的心悸,见泽泻汤的眩晕,我皆用五苓散加味,疗效皆可.家母高血压,舌体胖大,质淡,一直以五苓散加味化裁,血压一直维持得很好,断断续续吃此方半年余,而舌体基本正常,可见齿痕舌.年前治疗一老年腹胀患者,高血压,舌体也淡胖,我以五苓散合理中加小茴,乌药,3剂而腹胀全消,因其一家人在我这看病疗效都较好,被逼又服3剂,想不到舌体即变正常,而边见齿痕.舌体变小如此之快,确实是没想到的.后嘱其常吃附子理中丸,其后其妻来就诊时说,附子理中丸也停了,因为他研究药理后发现附子要升高血压,我说中医不是这样理解的.老太太说让他能吃中药已经很不容易了.这家的小儿子,心悸,心动过速,最快170多次每分钟,以五苓散加附子加味,经治疗两月,症状全部消除. 用五苓散,大致脉沉细者,应合理中,或遵仲景少阴病提纲脉,可加附子,肉桂.高血压舌淡胖,脉弦者,先也可用五苓散,甚至加附子,肉桂.我所这样用的,均是左关弦者,余脉微或沉细,舌体正常后大致要吃肾气丸加五苓,再加养肝之品,如怀牛膝,白芍之类的.两关皆弦的还没有遇到,也没什么经验可谈.请有阅历者志之. 肝硬化腹水见舌淡胖者,可用此方利水,此方虽慢,配伍适当可不伤正气,疗效尚可,也无使电解质紊乱之弊,用十枣汤之类峻剂或速尿,旋消旋起,实害人之治法.更有体质已大虚者,按现代药理研究加用苦参注射液,越输面色越青黄晦暗,终要导致不救. 慢性前列腺增生则可以春泽汤(五苓散加参)加味治疗,大致需要加补肾,活血之品.以前师从男科名家王久源老师时,老师屡用春泽汤加味治疗慢性前列腺增生,补肾之品如加淫羊藿,补骨脂等,活血之品如加生蒲黄,益母草,桃仁,红花等,有时需加虫类药如土鳖虫等.有时需合滋肾丸或封髓丹,全在临床灵活化裁.但确需手术的,中药治疗需要很长时间,患者能坚持下来的不多.另外加用泌尿外科常用的α受体阻滞剂可提高疗效,为迅速缓解患者痛苦,也应使用. 对于五苓散证的认识，年来伤寒学界和方剂学界直囿于“膀胱蓄水”说，以至于人们误以五苓散是中医的“利尿剂”本文拟根据《灵枢·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。 五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端 膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病，发汗后，汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两变证。较之者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象？《灵枢·本藏第四十七》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰：“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。 五苓散证的病机实质是三焦气化不利 五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮，烦渴者”(72条)；“伤寒，汗出而渴者”(73条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”；而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多；而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。 由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。 五苓散功善化气布津、分消水气 五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意；桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气；二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。 五苓散方后注蕴含深意 五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。 从气机运行辨析五苓散方证
五苓散出自医圣张仲景所著《伤寒杂病论》一书，书中涉及此方证之条文共计8条，对该方的系统分析一直以来见解颇多。《素问·六微旨大论》言：“升降出入，无器不有……非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”这说明人体生理和病理状态，是气机升降正常和异常的反映。笔者认为水液代谢即为司水液之气的运动变化，可分为人体表里的水液输布代谢，即横向气机运行和人体上下的三焦水液代谢，即纵向气机运行。五苓散证各条均可从此两方面辨析。 外有郁滞 则表里不和 《伤寒论》中首次且集中论述五苓散证的便是第71～74条，其主要症状均为表证，渴或小便不利。然诸多注家言五苓散证时，或对其表证不予论述，或言其仅为兼证，可有可无；即使有言五苓散证为表里同病的，也多认为此为表邪入里，影响气化致水液输布失常等。对此，笔者认为在病位上虽看似有表里两处，但病机却是统一的。 人体正常水液代谢，首先是水液运行的三焦水道要通畅，另外需表里内外气机调达。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对人体津液整个运化过程的概括性阐述，其中既有上中下三焦参与，又有“水精四布，五经并行”，指明身体内外均参与水液代谢；《灵枢·本藏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，亦指明腠理毫毛与三焦膀胱有着表里对应的关系，可见水液代谢与三焦通达和腠理开阖的功能密切相关，腠理毫毛郁滞可影响三焦水道的通畅，甚至整个水液代谢过程。 汗、小便为水液代谢的产物。笔者认为，异常的汗出直接造成了水液代谢的紊乱，同时可使司水液代谢之阳气亦随之外越出表，则体内此气遂虚，不能正常运化输布水液，故出现“渴”、“渴欲饮水，水入则吐”、“小便不利”等。阳气外越故出现“脉浮”、“脉浮数”、“微热”等表热证。故五苓散证之第71～74条实为司水液代谢之气滞于表、虚于里，使气机失于正常运行而出现的一组症状。气滞于表使交通内外之气机受阻，愈发影响体内水液正常代谢。第141条“肉上栗起”，亦为汗出后司水液代谢之阳与水液一起郁于表而内气机失调，均应用五苓散温阳化气以补内之虚，和解表里以通外之滞，故服药后曰“汗出愈”。 内有阻滞 则上下不通 《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉”。三焦为水液通行之主要途径，同时又涉及肺、脾胃、肾、膀胱等多个脏器，其囊括了人体上下各处。其中任一处气机郁滞都可能引起水液代谢障碍，可使水停于体内，水停又可加重气机郁滞。 《伤寒论》第156条曰：“……痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”即为气机郁于心下，使水液失于正常输布，津不上承而口渴，水不下输而小便不利。此时可用五苓散通调之。《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中，“假令瘦人，脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。为水液代谢失常，水停于脐下，水停又进一步阻滞气机而致吐涎等，亦为三焦水道不通，予五苓散通调之。 《伤寒论》第386条曰：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之……”更是五苓散通调上下、和解表里之有力说明。霍乱为邪阻中焦，使三焦水道不利，水液代谢严重失调而致上吐下泻。现又有“头痛发热，身疼痛”之症，据前所述，则说明表之气机亦有郁滞紊乱。水液代谢为“水精四布，五经并行”，应内外畅达、上下通调，现水液代谢严重失调，表里上下均有气机紊乱，故用五苓散调和之。 五苓散证中多为水液代谢之气机阻滞或紊乱。如《伤寒论》第156条，为气机郁滞于心下，很难说有明显的水液停聚；又如第71～73条，也并无明显的水液停聚症状，甚至汗出后还致总体水液缺乏；第74条多认为是水液代谢失调后水停胃中。仅《金匮要略·痰饮咳嗽病第十二》中一条明确指出为有水，且亦为水液代谢失常后所引起的局部水停。所以，五苓散证为水液代谢之气机阻滞或紊乱的一组临床表现，可伴或还未伴水液停聚；五苓散方为调节气机运行，非为利小便所设。 五苓散方解 首先，五味药均有利水作用，均与水液代谢有直接关系。其中泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，茯苓、猪苓渗湿利水，白术健脾利水，桂枝通阳利水，且据现代药理研究，桂枝有直接利水作用。五药中泽泻、猪苓通利下焦，茯苓属中焦而向下行，白术、茯苓共奏益气健脾之效，脾胃为中焦气机之枢，脾气健运则气机易于复常；桂枝通阳化气，白术健脾益气，桂枝与白术相配则阳气升腾，属向上向外之运动。五药相配，下焦通利，郁滞尽除，中焦健运，得以正常转枢，上焦得阳气蒸腾而通畅，此可荡涤上下各部位的水道郁滞，使水液代谢之气机正常，此谓通调上下。另外，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水以通里，白术、桂枝益气通阳，由内而走表，桂枝可解肌疏表、振奋中焦，再以多饮温水，借温热水汽助其外达，使汗出则阳气宣通，内外调畅而“愈”，此谓和解表里。此外，茯苓、白术健脾益气，白术、桂枝通阳化气，三药相配可补气之虚，助气之运，以纠正其因虚而不行或滞而不通所造成的水液代谢失常。五味药利尿作用均较和缓，更可说明此方是用于调节而非利尿。 笔者以为，人体水液代谢自成体系，司水液代谢之气应为专司水液代谢之气，为元气所化，但与卫气、宗气、营气有所不同。因“汗”为水液代谢产物之一，异常汗出则可使该气由里而走表，郁滞于外，进而可能造成内之水液代谢失常。从方药来看，五苓散五药均有利水作用，与水液有直接关系，可调节水液代谢之气机，故选之补气或温阳化气才可作用于水液代谢，起到调节作用。五苓散则为和解表里，调节升降，通畅内外上下各处之气机，为专司水液代谢的和剂。 五苓散类方初探
五苓散为医圣仲景所创，见于《伤寒论》及《金匮要略》。由猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)五味药组成。是公认的利水基础方，为“逐内外水饮之首剂”。多年来，众医家非常喜用五苓散，一般多谨遵原方不变，但也有以它药代原药，或加减变通者。如宋《三因方》卷5用赤茯苓代茯苓，亦名五苓散，治疗伤暑烦渴，引饮无度，兼治寒热表里未解，烦渴饮水，水入即吐，或小便不利及汗出表解，烦渴不止。又治霍乱吐利，黄疸湿疫。清·《温病条辨》卷2用赤术代白术，亦名五苓散，治足太阴寒湿腹胀，小便不利，大便溏而不爽，若欲滞下者。此外，也有在原方基础上加减，衍生出五苓散类方者。现初步探讨如下。 1 加清热药 五苓散原治太阳经表邪不解，内传太阳膀胱之腑，水蓄下焦而致太阳经腑同病，或水湿内停之水肿、泄泻、小便不利等。若湿邪久居而化热，或湿与热结者，则以其加茵陈、木通、黄芩等清热药，使湿去热清。如《金匮要略》加茵陈，名茵陈五苓散，治湿热黄疸，湿重于热，见小便不利者。元《卫生宝鉴》卷19加琥珀、滑石、炙甘草，名茯苓琥珀汤，治湿热内蕴，小便频数，脐腹胀痛，腰脚沉重。元《医方大成》卷6加茵陈、去桂枝(赤茯苓代茯苓)，名加减五苓散治饮酒伏暑，郁发黄疸，烦渴引饮，小便不利。此方比《金匮要略》茵陈五苓散少桂枝，并用赤茯苓代茯苓，故其病势较前重。元代《伤寒金镜录》卷1加木通、滑石、甘草，亦名五苓散，治伤寒小便涩。明·《古今医统》卷18加茵陈、栀子、黄连，去桂枝，名加味五苓散，治湿热郁滞为疸，烦渴引饮，小便不利。此方与《医方大成》加减五苓散功用相似，但多栀子、黄连、甘草，其清热作用较强。明·《仁术便览》卷4加车前子，去桂枝(赤茯苓代茯茯)，亦名五苓散，治疮痘已未之间，大热经日不除等。 2 加祛暑药 暑多挟湿，湿邪内停兼有暑热者，用五苓散加滑石等以祛除暑热之邪。如金《宣明论方》卷6加滑石、石膏、寒水石、炙甘草(肉桂代桂枝)，名桂苓甘露饮(又名桂苓甘露散，桂苓白术散)，治中暑受湿，头痛发热，烦渴引饮，小便不利。宋《济生方》卷5加车前子(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治伏暑热气，胃湿泄泻注下。明·《普济方》卷367加木通、茵陈、花粉、瞿麦(赤茯苓代茯苓，官桂代桂枝)，亦名五苓散，治冒暑伏热，吐泻烦渴，阴阳不分，表里未解，伤风受湿等。 3 加温里药 五苓散乃水湿内停之方。若湿邪寒化或与寒相合者，用本方加附子、干姜等温热药以驱除寒邪。如宋《朱氏集验医方》卷4加附子，名附子五苓散，治寒湿中阻，胃气上逆之翻胃吐食。清·《医方集解·利湿之剂》加苍术，名苍桂五苓散，治寒湿证。清·《医略六书》卷20加干姜、厚朴、茵陈(肉桂代桂枝)，名加减五苓散，治寒湿发黄。清·《医宗金鉴》卷38加附子、苍术，名苍附五苓散，治水停内寒。清·《医宗金鉴》卷54加小茴香，亦名五苓散，治寒淋。清·《幼幼集成》卷2加木瓜、砂仁、藿香梗，名加味五苓散，治寒冷湿邪伤脏，吐泻腹痛等。 4 加解表药 五苓散原治太阳经腑同病之表邪较轻，或单纯水湿内停而无表邪者。若表邪较重，常在方中加羌活、防风、升麻、葛根等解表药以增强解表作用。如明·《景岳全书》卷54加羌活，名加味五苓散，治表里俱湿，湿盛身痛，小便不利，体痛发渴。清·《嵩崖尊生》卷11加防风、升麻、陈皮(苍术代白术，肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治伤湿小便赤，大便泻。清·《瘟疫明辨》卷末加柴胡、葛根，名柴葛五苓散，治时疫兼痢而见少阳、阳明证者。清·《杂病源流犀烛》卷15以之合小柴胡汤，名柴苓汤，治阳明疟等。 5 加理气药 湿为阴邪，其性重浊而粘滞，最易阻滞气机。若湿阻气滞者，以五苓散加厚朴、槟榔、青陈皮、川楝子等理气药以畅气机，治气滞。同时，气行则湿行，加理气药还有助于湿邪的祛除。如明·《普济方》卷386加木香、砂仁、沉香、槟榔，去桂枝，名加味五苓散，治肿满，因积而得，即取积而肿再作，小便不利。清·《医宗金鉴》卷42加小茴香、川楝子，名茴楝五苓散，治膀胱疝，小便不利等。 6 加活血化瘀药 湿邪内停兼血瘀不行，常在五苓散中加桃仁、红花等活血化瘀药，使血活瘀化。如明·《万氏女科》卷3加桃仁、红花，名加味五苓散，治妇人产后恶露不下，败血停滞，闭塞水道，小便不通。现代《杂病证治新义》加桃仁、黑白丑，名加味五苓散，治膨胀，腹大如鼓，腹筋起，二便不利等。 7 加攻下药 水湿之邪与时气相结而致结胸，或子死腹中，胞衣不出等，常用五苓散加朴硝等降泻药，以软坚散结，攻下实邪。如宋《圣惠方》卷15加厚朴、芒硝，去白术(赤茯苓代茯苓)名猪苓散，治时气结胸，心下满实，烦闷。清·《罗氏会约医镜》卷15加朴硝(肉桂代桂枝)，名加味五苓散，治子死腹中，胞衣不下。 8 加补虚药 对于素体虚弱而湿邪内停，或湿邪久居耗伤正气者，常用五苓散加人参、阿胶、麦冬等补虚药，使邪去正不伤。如明·《证治要诀要方》卷1加人参，名春泽汤，治伤暑泄泻，气津受损，泻定仍渴。明·《奇效良方》卷5加人参、麦冬、柴胡，亦名春泽汤，治伏暑发热，烦渴引饮，小便不利。明·《济阴纲目》卷9加阿胶、车前子、茅根、去桂枝，名加减五苓散，治妊娠尿血。清·《宋氏女科》加阿胶(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，治妊娠转胞。清·《医宗金鉴》卷46加阿胶，治转胞。清·《履霜集》卷2加阿胶，去桂枝，治妊娠转胞，小便频数出少不疼。此四方虽均为五苓散加阿胶，均有养血作用。但同中有异。 9 加安神药 湿聚则为痰，痰火搏结，上蒙心窍而神志失常者，以五苓散加辰砂等安神药以安定神志。如宋《和剂局方》卷2加辰砂(赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治疗疹伤寒表里未解，头痛发热，心胸郁闷，神志昏沉，狂言谵语，如见神鬼。明·《仁术便览》卷1加辰砂，去猪苓(官桂代桂枝)，亦名五苓散，治中暑烦渴，身热头痛，心神恍惚不宁。此二方组成相似，只是前方用赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝，后方用猪苓。故前方祛湿化气行水之功较强。清·《种痘新书》卷11加辰砂、黄芩、黄连(肉桂代桂枝)，名辰砂五苓散，治麻退之后，余热未尽，热乘于心，日夜烦躁，狂言妄语，人事不清。清·《种痘新书》卷12加辰砂、滑石、木通，名辰砂五苓散，治热泻烦谵。上述三首辰砂五苓散，虽方名相同，但组成有异。《和剂局方》用赤茯苓代茯苓，肉桂代桂枝，《种痘新书》卷11有黄芩、黄连，《种痘新书》卷12有滑石、木通。故前者温阳化气力强，中者清热泻火功大，后者清利湿热效好。 10 重加祛湿药 五苓散本有很好祛湿之功。若湿邪更盛，或兼湿阻中焦者，可重加祛湿药车前子、苍术、木通等以增强祛湿之力。如元《丹溪心法》卷4以之合平胃散，名胃苓汤，治伤湿停食，脘腹胀闷，小便短少。清·《罗氏会约医镜》卷4加车前子(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治伤寒饮水过多，停滞胸膈，心下痞满，气喘，小便不利。清·《罗氏会约医镜》卷4加半夏(肉桂代桂枝)，亦名五苓散，治脾湿生痰，肢节疼痛，背心作疼，心下有悸等。 是方一出，众医广为加减运用，又衍生出许多五苓散类方，恕不赘述。 五苓散临床、新用与验案集 五苓散出自《伤寒论》。是由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药物组成。它是利水渗湿剂，有温阳化气之功。传统用于外有表证、内停水湿、头痛发热、烦渴欲饮，或水入即吐、小便不利等证。经当代临床又扩大了新的用途。 【来源】《伤寒论)。 【异名】猪苓散(《太平圣惠方》卷九)、五苓汤(《宣明论方》卷五)。 【组成】猪苓10克(去皮)泽泻15克白术10克茯苓10克桂枝7克(去皮) 【用法】上五味，捣为散。以白饮和服3克，日三服。多饮暖水，汗出愈。 【功用】利水渗湿，温阳化气。 【主治】外有表证，内停水湿，头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，水湿内停的水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱、头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，痰饮，脐下动悸，吐涎沫而头眩或短气而咳者。现用于肾炎、心性水肿、肝硬化腹水、尿潴留，急性肠炎等属水湿内停者。 【方论】方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝解表化气。五药相配，使水行气化，表解脾健，则蓄水、痰饮所致诸证自除。 临床新用 急性黄疸型肝炎 发热，纳少，乏力，恶心呕吐，肝区疼痛，尿短色黄，皮肤及巩膜黄染，舌苔黄厚腻，舌边尖红，脉细滑。肝功能试验异常，B超检查多为蜜集微波。用五苓散(汤)去桂枝，加茵陈30～50克，黄芩、佛手、焦三仙各10克，板蓝根、丹参各15克。 消渴 自觉烦渴，虽大量饮水，而渴难消解，饮后即尿，小便微急，小便清白如水，汗出溱溱，心悸，心下痞，头昏且肢软无力，失眠多梦，饮食尚佳，舌淡。边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。三大常规血糖，尿糖、甲状腺功能测定、头颅摄片均无异常。用五苓散(汤)加甘草10克，生姜10克，大枣12枚、水煎服。如果渴甚加沙参、海蛤粉；心烦懊恼加牡丹皮、栀子；腹胀加厚朴。 痰饮 寒热咳喘，痰多稀白，胸胁胀满，面目下肢浮肿，目眩，心悸，舌苔白滑，脉弦滑，重按无力。用五苓散(汤)加半夏6克，陈皮、甘草各5克，大枣5枚，水煎服。咳喘大减，咯痰不爽者，加杏仁10克。 慢性充血性心衰 心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮、恶心吐涎，舌苔白滑，脉弦滑。用五苓散(汤)去桂枝，加葶苈子6克，党参15克，麦冬10克，五味子、车前子各6克，水煎服。心血瘀阻型，症见心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代，可用五苓散(汤)加鸡血藤、郁金、红花、赤芍、丹参、附子、生姜、木通、车前草。 菌群失调所致慢性腹泻 腹泻发复发作，时泻时止，每天次数不等，黄绿色或蛋花汤状水样便。水谷混下，小便少而黄，不思食，面色萎黄，倦怠神疲，舌质淡，苔薄黄。大便检查，白细胞少许，涂片革兰氏阳性球菌明显增多，革兰氏阴性杆菌减少，长期服抗生素无效。用五苓散(汤)去猪苓加薏苡仁、陈皮、甘草水煎服。 尿潴留 膀胱区胀痛，触痛明显，表情痛苦，小腹胀满，小便涓滴不出，舌红，苔薄润，脉沉紧。用五苓散(汤)加乌药、酒制大黄、地龙各10克，水煎服。重用泽泻、猪苓、茯苓各20克。 水肿 浮肿，小便不利，腹胀，纳呆，便溏，舌淡，苔白滑，脉濡缓。尿常规有肾炎改变。用五苓散(汤)加苍术10克、厚朴5克、生姜2片、大枣5枚。水煎服。 眩晕 头晕眼花，视物旋转，有天旋地转之感，头重如裹，耳鸣如蝉，呕吐涎沫，时而大吐，苔白腻，脉弦。用五苓散(汤)加半夏、赭石各15克，陈皮、甘草各10克，水煎服，病愈后，断以补中益气汤调理。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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