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摘要：对于手术患者，术前合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome（OSAS））是较为常见的，不论患者OSAS已被确诊或是高度可疑，均有可能发生相关的围术期不良事件，包括严重的神经系统损伤，甚至死亡，而本研究针对法律数据库进行回顾性分析，评估OSAS患者围手术期可能发生的不良事件以及事故赔偿，对于临床麻醉中 OSAS患者的麻醉管理也将有所提示。
OSAS是指成人每晚7小时的睡眠期间，发作次数达30次以上，每次发作时，口、鼻气流停止流通达10秒或更长时间，并伴有血氧饱和度下降者。是由于某些原因而致上呼吸道部分或完全阻塞，睡眠时有呼吸暂停，伴有缺氧、鼾声、白天嗜睡等症状的一种较复杂的疾病。好发于肥胖、老年人及上呼吸道有阻塞性病变的患者。经问卷筛查，择期手术患者中有24%-41%可能患有OSAS，STOP-BANG问卷由于其简单易行，敏感度高作为临床常用的OSAS简易筛查方法，而诊断的金标准为多导睡眠监测。 对于术前合并OSAS的患者进行择期手术，困难气道或术后提前拔管，镇静药物及麻醉药物引起的上呼吸道肌肉紧张度与低氧通气反应的改变以及术后常规仰卧位均有可能加重阻塞性睡眠呼吸暂停，从而导致术后低氧血症及高碳酸血症，以致严重并发症。
研究回顾性分析1991-2010年，收纳入WestlawNext,Westlaw, LexisNexis和LexisNexisAcademic 法律数据库中，确诊或可疑合并OSAS的患者围手术期因不良事件发生医疗纠纷的案例。OSAS应与不良事件直接相关，排除因外科操作（如不可控制的大出血）所致的事故，研究纳入的围术期不良事件必须导致医疗纠纷，并且进入法律程序后有最终判定结果予以赔偿。研究通过收集每例纳入案例中患者的临床资料，包括个人信息、手术类型、不良事件发生类别，相关麻醉药物及阿片类镇痛药的应用以及法庭宣判结果进行统计分析。
研究一共纳入24例案例，绝大多数（83%）发生在2007年之后，这些案例中患者平均年龄41.7岁（相对年轻），男性为主（63%），之中明确诊断合并有OSAS的患者占96%。92%的手术为择期手术，其中33.3%为外科手术（膈肌以下部位手术），37.5%为耳鼻喉科治疗OSAS手术，其余为其它类别手术。围术期并发症发生在术中（21%），术后麻醉恢复室（33%），或者发生在外科病房（46%）。在无任何生命体征监测设备下患者发生呼吸骤停是医疗纠纷中最常发生的并发症，其次是困难气道，所引起的直接不良事件包括死亡（45.6%），缺氧性脑损伤（45.6%）以及上呼吸道并发症（8%）。11例发生缺氧脑损伤的患者中有6例平均在113天后死亡，如包括这些案例，共有71%患者死亡。与不良事件相关的阿片类药物与全麻药物的使用分别占所有案例的38%和58%。从诉讼结果上看，终审结果中支持原告占58%，支持被告案例占42%。在支持原告的案例中，平均赔偿金额为250万美元（±230万美元，65万美元—770万美元）。 这些发现与临床麻醉领域息息相关，大多数OSAS相关医疗事故发生于术中或术后麻醉恢复室，常常与气道管理和/或术后提前拔除气管导管相关，由此OSAS患者可能需要气管切开甚至成为终身植物人状态。对于这类患者，麻醉医生需谨慎进行气道管理： 术中管理： （1） 已明确诊断或高度可疑OSAS患者应待其清醒后拔除气管导管； （2） 拔管前应确认神经肌肉阻滞效应已完全消失，避免肌松残余（给予肌松拮抗药）； （3） 如果可能，拔管及恢复期间患者处于侧卧、半坐卧位或其他非仰卧位下进行。 术后管理： （1） 监测—术后应进行持续脉搏氧饱和度监测； （2） 术后镇痛—尤其在术后，谨慎使用引起呼吸抑制的阿片类药物及镇静药物； （3） 氧疗—术后常规吸氧直至患者能够维持基础氧饱和度； （4） 体位—患者在术后恢复期间保持非仰卧位状态。
综上，随着人们对医疗纠纷争议越来越多地关注，对OSAS相关的围手术期不良事件的报道也不断增长，这些案例很可能以巨额的赔偿告终。对于OSAS患者术中及术后的麻醉管理，临床麻醉医生更应加以谨慎。 作者：NickFouladpour, MD, Rajinish Jesudoss, MD, Norman Bolden, MD, Ziad Shaman, MD,andDennis Auckley, MD. |
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