糖尿病病人手术麻醉中监测与管理

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糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一，有报道合并糖尿病的病人围术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍，这与糖尿病并发症密切相关，增加了麻醉和手术的危险性。

转自：CME麻醉论坛

摘自：国内专业书籍《现代麻醉学》

编辑：陆奕然

一

麻醉期间管理：

手术及麻醉等各种应激性刺激使得临床上难以将血糖控制在一个很窄的范围，通常认为围术期可接受的血糖低限是不引起低血糖发作，高限是不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷。

1. 术前需口服降糖药的病人在接受短小手术时，术前可不停用降糖药。手术中及手术后应反复测定血糖水平。如行较大手术，应在术前几天停用口服降糖药而改用正规胰岛素治疗。

2. 对于较大手术的病人，术中应采取皮下注射半量的中效或长效胰岛素。同时静脉连续输入含糖液100ml/hr。由于手术和麻醉等因素而影响胰岛素的吸收，故围术期使用胰岛素以静脉给药较好。目前对病人术前是否注射胰岛素仍有争议，赞同者认为此类病人的肝糖原储备少，术前在输糖的同时补充胰岛素有利于肝糖原的生成，而反对者认为术中的血糖一般不会明显升高。目前临床上可采用血糖监测仪术中每隔2~4小时测定血糖的水平，酌情输注含糖液或补充胰岛素，肾功能障碍的病人应适当减量。成年病人术中输糖量应5~10g/h（5%葡萄糖100~200ml），输含糖液过多可导致高血糖。

3. 对于术前已使用长效或中效胰岛素的病人，最好于术前1~3天改用正规胰岛素。此类病人术中胰岛素用量应参考术前用量，或先按胰岛素与葡萄糖1：4（即1单位胰岛素加入4g葡萄糖液中），然后根据血糖测定结果调整。

4. 术中一般不输含糖液体，以免出现高血糖。可选用复方林格液或生理盐水。如需输葡萄糖液时，应根据病人血糖检测结果按一定比例同时输注胰岛素。

5. 合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的病人对血管有抑制作用的麻醉药、血管扩张药较敏感，容量不足及失血时易出现血压下降，且程度较重。另一方面病人对手术操作等刺激敏感性增加，当刺激较强时或应用某些血管活性药物时，易出现较剧烈的心血管反应。因此，应维持适当的麻醉深度，麻醉操作轻柔，尽量避免循环动力学的剧烈波动。

6. 合并有自主神经病变的病人常常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生胃返流、误吸。

7. 长期使用胰岛素的病人在体外循环后期采用鱼精蛋白逆转肝素的残余作用时应非常小心慎重。

二

麻醉中监测：

1. 术中除常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度外，还应加强有创性监测如直接动脉测压、肺动脉漂浮导管等，及时了解循环动力学变化。

2. 术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

3. 术中应监测尿量，以了解肾功能状态。

4. 术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗，如静脉输注胰岛素，或输注含葡萄糖液体。

三

急诊手术的麻醉处理：

一些急诊手术的病人往往患有糖尿病，应在病情允许的情况下进行必要的术前准备，包括了解病情、必要的实验室检查，以及必要的治疗。

1. 对于术前已确诊糖尿病病人，且病情稳定，术中应监测血糖、尿糖，根据测定结果给予胰岛素治疗，胰岛素应从小剂量开始（按1：4，即4~6g葡萄糖加入1U胰岛素。

2. 对于糖尿病症状控制不满意而又需急诊手术的病人，应在术前准备的同时开始糖尿病治疗，尽量避免出现严重的高血糖和酮症酸中毒，使水电解质紊乱得到纠正。

3. 酮症酸中毒的病人原则上应延缓手术，尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，或边控制病情、边施行麻醉和手术，容量不足和低血钾得到部分治疗可降低酮症酸中毒引起的心律失常和低血压。