刘渡舟 】都说抓主症，到底该怎么抓？本文介绍刘渡舟老师的抓主症方法， 在临床跟随刘渡舟老师学习的过程中，我深刻认识到，刘老师的学术经验是博大精深的；他对每一种疾病现象的理解和辨析，对每一味药物和每一首方剂的认识和运用，都是在无数次的临床实践中经过反复试验、反复提炼而形成的宝贵经验，是我们继承人应该认真学习并牢固掌握的重点内容。 我还认识到，刘老师丰富的临床经验之中贯穿着一个总纲，这个总纲就是他所大力提倡并且擅长运用的抓主症方法。在一般情况下，刘老师对大多数病例的辨治皆可以说是运用抓主症方法完成的。对这种方法进行总结和说明是十分必要的，其意义要远远高于对某些具体经验的整理。因此，在刘老师的指导下，我以临床观察为依据，并结合自己的学习体会，将其抓主症方法介绍如下。
1．什么是主症及抓主症方法 主症就是疾病的主要脉症，是疾病之基本的、本质的病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症，可以是一个症状，也可能由若干个症状组成。抓主症方法即依据疾病的主要脉症而确定诊断并处以方药的辨证施治方法。如临床常见的寒热错杂性心下痞证，其本质病理是中焦寒热错杂、脾胃升降失常。这样的病变必然引起心下痞、呕而下利等症状，这“心下痞、呕而下利”便是主症；临床上若见到这样的现象，医生便立刻可以确诊上述病变的存在，并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤，这一过程便是“抓主症”。由此可见，主症是诊断标准，也是投方指征。刘老师所谓“主症是辨证的关键，反映了疾病的基本病变，是最可靠的临床依据。”(《伤寒论十四讲》第134页)说的正是这层意义。 抓主症方法有二个最主要的特点：
2．抓主症的意义 刘老师对抓主症方法非常重视，评价极高。他曾多次撰文从经方应用的角度阐述这个问题。他认为“抓主症”是辨证的“最高水平”。(《伤寒论十四讲》第141页)意义很大。归纳起来，抓主症的意义主要在于这样三个方面:
1．应用基础 熟记各种病证的主症是运用抓主症方法的基础，是基本功。 刘老师说，要善于抓主症就要多读书，多记书。书本中记载着临床医家的宝贵经验，记载着他们在长期的临床实践中发现的各种病证的主症。如果医生的记忆中没有储存足够的主症，那么要抓主症就只能是一句空话。他指出，《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴·杂病心法要诀》以及金元四大家和温病学家叶、薛、吴、王的著作具有很高的价值，其中的重点内容应该反复学习并牢记于心。他对这些书中所载的各种疾病的主症烂熟于心，故在临床上能运用自如。 2．应用程序 刘老师的抓主症方法可以总结为“以主诉为线索，有目的地和选择性地诊察，随时分析、检合”这样一个程序。将这一句话分解开来，也就是说围绕着患者的主诉，通过四诊方法有目的地、选择性地收集有辨证意义的临床资料，并且随时与自己记忆中的主症系统进行对照比较、分析检验，以判断二者是否吻合。在这种诊察和检合过程中，他的思维十分灵活，充分考虑各种病证的可能性，而决不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脉症已经符合某个病证的主症，他就当立即立断，迅速处治。 这里举一个典型案例来说明刘老师的抓主症方法。患者张某，女，40岁，1991年12月18日初诊。 患者主诉上腹部痞满不舒。这是一个常见症状，在很多病证皆可出现。刘老师首先考虑的是半夏泻心汤证一类的寒热错杂痞，故进一步询问呕恶、肠鸣、下利等症。当这些症状呈阴性时，刘老师转而又询问冲气、胸闷、心悸、头晕诸症，以判断是否属于水气上冲病证。患者回答头目眩晕，胸闷胁胀，但并无心悸、气冲感觉。从现有的症状看来，少阳胆气不舒之柴胡证的可能性很大，故刘老师又追问口苦这一少阳病的特异性症状，并联想到太阳表气不开的合并病变，进一步询问项背强痛、四肢疼痛或麻木二大症状。诊察结果表明这些症状都是阳性的。于是刘老师抓住心下痞结、口苦头眩、胸闷胁胀而肢麻的主症，确定张某所患为太少两病的柴胡桂枝汤证，处以柴胡桂枝汤，七剂。一周后患者来述，服药一剂而通体轻快，七剂服尽而诸症大减。这一案例清楚地反映出刘老师抓主症的完整程序。 刘老师指出，在运用抓主症方法时，必须注意下面两点:
下面再列举刘老师认识到的几种病证的主症及其主方:
以上介绍了刘老师的抓主症方法。 最后还要提到的是，刘老师说，由于疾病种类繁多，人们对疾病的认识及对疾病主症系统的掌握都还甚有局限，这就必然限制抓主症方法的应用。这可以视为抓主症方法的局限性，需要用其它辨证施治方法来弥补不足。此外，临床医生应该不断探索并掌握更多的疾病的主症系统，并且不断地互相学习、互相交流，以期抓主症功夫达到更高境界。
小柴胡汤证的主症，依据《伤寒论》第263条和第96条，可以概括为：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。
临床上，我们可以见到表现典型的小柴胡汤证患者。 曾治疗一老者，女性，“感冒”后静滴抗生素3周，致卧床不起。笔者至其家中诊治，患者闭目卧床。 问其哪儿不舒服？回答：“全身都不舒服。” 问其冷吗？热吗？回答：“冷一阵，热一阵，难受死了。”此为往来寒热。 问其口苦吗？回答：“苦死了。”嗓子干吗？回答：“干。”眼睛难受吗？回答：“难受。不想睁眼。”此为口苦、咽干、目眩。 问其想吃饭吗？回答：“不想吃。”为什么不想吃？不饿吗？回答：“不饿。憋得满满的，怎能吃进去呢？”患者用手从胸指到腹。恶心吗？回答：“有点。”心烦吗？“烦，烦死了。我想静静地躺着，听到别人说话就烦得不行。”此为胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。 也许，这种问诊带有诱导之嫌。但笔者欣喜于患者的病症与《伤寒论》中的论述如此吻合！ 更让笔者高兴的是，处以3剂小柴胡汤后，患者高兴地告诉笔者：“服第1剂药后我能吃饭了，服第2剂药后我能下地了，服第3剂药后我觉得病好了。” 当然，如此典型的小柴胡汤证在临床上并不多见，而多见的是不典型的小柴胡汤证。那么，从“抓主症”的角度认识，上述小柴胡汤证的主症中，哪些症状为特征性的症状呢？哪些症状对辨证具有决定性的影响呢？ 日本汤本求真在《皇汉医学》中指出：“咽干、目眩二证，非少阳病亦有之，难为准据。惟口苦一证，无所疑似，可为确征。以之为主目标，他二证为副目标，后可肯定为少阳病也。” 口苦对少阳病的辨证具有决定性的作用。由此推论，当然对小柴胡汤证的辨证也具有决定性的作用。 《皇汉医学》引用《古方便览》中小柴胡汤案：“一男子，年三十，患伤寒，四肢逆冷挛急而恶寒，其脉沉微，欲毙。诸医投以参附剂无效。余诊之，胸胁苦满，乃与此方二、三剂，而应其脉复续。使服二十余剂，痊愈。” 此案辨证，并无口苦，且除胸胁苦满一症外，绝无任何一症与少阳病、与小柴胡汤证有关。 日本东洞吉益先生在《药征》中指出，柴胡“主治胸胁苦满也。旁治寒热往来，腹中痛，胁下痞硬。”并谓“《本草纲目》柴胡部中，往往以往来寒热为其主治也。夫世所谓疟疾，其寒热往来也剧矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。于是质之仲景氏之书，其用柴胡也，无不有胸胁苦满之证。今乃施诸胸胁苦满而寒热往来者，其应犹响之于声，非直疟也，百疾皆然。无胸胁苦满证者，则用之无效焉。然则柴胡之所主治，不在彼而在此。” 此案加此论，我们似乎又可以认为，胸胁苦满对于小柴胡汤证的辨证具有决定性的作用。 可以想知，历代都有不少医家在思考、摸索对方证的辨识，这种辨识在一定程度上是积极的、有意义的。但时至今日，我们并没有见到一个实用的标准化的方证辨识。 方证的辨识需要脉证合参，需要“慧然心悟”。 冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出：“故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即属半表半里阳证，也即少阳病。”
抓主症 对症用方 辨证论治是中医诊疗特色之一，但中医也辨病。《伤寒论》与《金匮要略》以《辨××病脉证并治》和《××病脉证治》为篇名，就是既辨病，又辨证的体现。医生通过四诊手段，采集症状与体征，进而分析病机，确定病名，辨出证候，于是法随证立，方从法出，如此选方用药，正是常规的诊疗方法。《伤寒论》第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……，桂枝汤主之”。“太阳”为辨病，“中风”为辨证；第135条“伤寒六七日，结胸热实……，大陷胸汤主之”，“结胸”是辨病，“热实”是辨证。这都属于常规用方的方法，这一方法，在当代已成为中医“规范”的诊疗程序，普遍地应用于临床，例证不赘 但在临床实际中，许多有经验的老医生，常常是只抓几个主要症状就处方用药，这就叫“抓主症，对症用方”。 当代在研究《伤寒论》和《金匮要略》时，多把原文中记述的必见症状叫主症，把或见症状或非必见症状叫副症。所谓抓主症用方，是指抓几个主要症状，就可对症用方，这方面大体可以有下述三种情况 一是病易识，证难辨，抓主要症状就可以用方。《伤寒论》第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”，既未言中风，也未言伤寒，注家多认为是补充了太阳中风的症状和治法。每读至此，常感困惑，仲景时代，书写工具不方便，因此仲景总是惜墨如金，语言精炼，为什么在第12条太阳中风证治之后，又重出一条中风证治呢？一次某感冒患者就诊，诉昨日淋雨，当晚见寒战、头身疼痛，至夜高热无汗，自服解热镇痛药，虽有汗出，但头痛身痛、发热恶寒之症未愈。随诊学生数人，有辨为太阳伤寒的，有诊为太阳中风的，争执不已。忽想到第13条应是辨病不辨证，对症用方的示范。提示无论伤寒、中风，已治未治，只要刻下见到头痛、发热、汗出、恶风寒的，就可以对症选用桂枝汤。这实际上是扩大了桂枝汤的使用范围，并非是对第12条的重复。于是为该病人用桂枝汤原方，并嘱啜粥温覆取汗，服药仅1次即愈。 二是病难断，证难辨，惟据主症即可用方。数十年前，某地工厂火灾，现场数十人吸入有毒烟雾，导致呼吸道、消化道黏膜水肿，症见胸脘疼痛、喘憋胸闷、发热呕吐，重者昏迷。西药无特效解毒药，对症处理，疗效不显。适逢刘渡舟教授等人在当地讲学，遂邀会诊。此类中毒，中医书籍未载，诊为何病？辨为何证？颇费神思。只见刘老师看数十人症状相类，随口即说：“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。于是用柴陷合方，每个病员服药1碗，昏迷者由鼻饲灌入，日服4次。当天就有呕止热退的，不过两三日，大多康复。这也是通常所说的“有是症，用是方”的思路。实际上。在《伤寒论》和《金匮要略》中只罗列几个症状就用方遣药的条文，几乎随处可见 三是通过经验积累，简化辨证程序，只抓几个主要症状，就可以对症用方。如柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎，因该方中柴胡、黄芩可清解肝胆的郁热，干姜、桂枝、甘草能温助心脾的阳气，瓜蒌根生津止渴，牡蛎软坚散结，本方用以治疗慢性肝炎之肝胆湿热未尽，同时心脾阳气已伤，既有津液不足，又有气滞血结者有一定疗效，但临床上辨证与病机分析的过程颇费时间。后侍诊刘渡舟教授之侧，观其每遇肝胆疾病，或慢性结肠炎，或糖尿病患者，只要见到胸脘胁肋或胀或痛、口渴、便溏三个主症，就用本方加减，程序简捷、处方迅速、疗效颇佳。这三个主症中，“胸胁满微结”、“渴”见于仲景原文，便溏则是据药测症而推导出来的。可见所抓的主症，也未必都出自典籍原文。 但无论是先贤所述或今哲所补，在这种情况下的“抓主症”，就是抓病机、辨证候诊疗程序的简化，是临床经验的结晶。由此再对《伤寒论》抓主症用方的条文进行反思，恐怕大部分治法就不能看成是原始的对症处理的经验了，而应是千锤百炼后，经高度浓缩提炼的精华。
六纲辩证施治是指导医者在临床运用上准确抓住疾病本质，正确指导治疗，迅速取得疗效的临床术。作为临床医疗工作者，必须予以掌握和运用。鉴于当前很多医者，误解为在临床上应当抓住主要的症状，予以解决患者主要的痛苦而后，再来运用六纲治本的错误辨证理念，经方大家刘志杰先生专门撰文予以解说，特摘录于下： “六纲辨证，必须所有症状全面参考，才可以称为辨证.证是一个特定的症候群.是由若干的症状组成的一个具有固定方剂对治的“证”。没有整体六纲辨证鉴别，光抓主诉容易导致误诊，很多主诉各纲都有。 抓主症，是一种临床辨证窍门。主症，往往代表着主证。这在辨证当中的系属关系上，很重要。 比如阳明病，有一系列的实热表现.其中腹痛而大便干硬的症状十分严重，这就是承气汤对治.或者发狂谵语，就要结合看大小便，来分辨是承气汤证还是抵当汤证。 如果这个人出现了紫癜出血或者便血尿血很重，为主症，这是伤了营、血，就必须看有寒证还是热证，热证就要属阳明，用阳明的清热、通闭法去对治。 如果这个人热极而导致阴阳格拒，出现了真热假寒为主症的，就要按厥阴法去对治，属于“系厥阴”。 又比方说一个“烦躁”为主诉的病人，假如你认为是烦证，不用六纲综合分析就去用阳明清热法，栀子豉汤，黄连阿胶汤等一顿乱用，如果人家不是阳明烦证而是真阳欲绝的烦躁呢？这样不就会是助纣为虐吗？这样就极容易出现医疗事故。 抓主症，是在辨证的前提下展开的。否则，就是只看表面，不看实质，犯了头痛医头，脚痛医脚的大忌。一个主症，你要围绕他展开病机剖析，不用到其它症状参考不行，因此，就要整体的用辨“证”去衡量，最终，还是落到辨证上，才能搞清病机实质。正法无上，最是圆活，更是整体。 一个辨证体系，是环环相扣，不能断章取义的拿出其中某一个环节的理论独断孤行。 临床抓主症，治主症，要在方证的指导下去治。比如恶心或呕吐很重，这是一个主症，是患者主诉。你要把这个呕吐的主症，和其它的兼症结合起来考虑，分析它到底是什么病机，是什么方证。如果在兼症上，伴有头晕目眩，心烦，口苦口干，就是少阳病的病机，就是小柴胡汤的方证。用小柴胡汤治疗，如果呕恶现象解除的不满意，就可以加大半夏的药量，这是原方的“药症”加量法。 打个形象的比如，就好比这棵树生病了，枝叶开始干枯，这是主症。怎么办？剪除它就行了？我们要找根本原因，如果是树根腐烂了，你不去管根本，这个可不行。 还有一种情况，就是多纲同病，其中有一个最痛苦的症状。你就抓住它，围绕它去辨证，它要是属于某纲某方证的一个症状，就以某个方证为主，其它纲的病，要是不重不急，可以暂缓治疗。主症，是诸多的兼症协同造成的.其中某个兼症，就是造成主症的罪魁祸首。 在临床工作中我们要重大局，顾整体，从根本上解决，这才是大道。如果我们不去整体的用六纲方证去衡量，是无法看清实质的，看不清实质，就是乱治。”综上所述，告诫我们在临床工作中，一定要谨守六纲，严格运用，方能取得满意疗效，望大家谨记。
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