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全国文化信息资源共享工程103 营分病的辨证治疗 气分病进一步发展，便及营分。营分病的特点是：舌色绛，夜间发热较高，出现神志不 清的症状等。营分病的证治介绍如下： 热入营分 证见：身热夜甚，心烦躁扰，或有时谵语，口不甚渴，斑疹隐隐，舌色绛，苔薄，脉细数。 治法：宜清营泄热。用清营湯，每日２～３剂。 热入心包 证见：高热，神昏谵语，或昏沉不语，舌不灵活，四肢厥冷，舌色绛，苔白或黄腻，脉数 或滑数，或弦数。 治法：宜清心开窍。清心热用清宫（湯玄参１０克，莲子心２克，竹叶卷心７克，连翘心７克， ７克〈磨汁冲），每日２～３连心麦冬１０克，犀角剂。开窍用安宫牛黄丸或紫雪丹或至宝丹。 若高热抽搐，可加用止痉（散全蝎、蜈蚣等分为末，每服１～３克，开水冲服），加用针灸 治疗。 若身不甚热，时或神昏谵语，舌色不绛，舌苔黄腻，脉濡滑而数。这是湿热蒸浊，痰蒙心 包，与热人心包之高热，舌绛，神昏不同。治法宜清热化湿，除痰开窍。用菖蒲３克，郁金５克， 炒山枙７克，连翘１０克，菊花５克，滑石１５克，竹叶１０克，丹皮７克，牛蒡子１０克，水煎冲服。后 下竹沥３匙，生姜汁１匙，紫金（锭成药）两片。 表里热毒 １．证见：发病即高热，头痛如破，神志不清．狂躁谵妄，口干咽痛，骨节疼痛而烦，腰痛 严重，或吐血，衄血，发斑，舌绛，苔焦或黑，或起芒刺，脉浮大而数或沉数，或六脉沉细而 数。这是热毒为病所致。 治法：宜清解表里热毒。用清瘟败毒饮。 ２．证见：高热，大渴，气促，或腹痛如绞，或头痛如劈，或口噤不言，或昏不知人，双目 直视，舌绛或裂，苔干黑起瓣，或舌有灰晕，脉乱。这是热毒蔓延脏腑所致。 治法：宜泻下清火解毒。用十全苦寒救补湯。 营热兼表证 春温与伏暑，往往起病在气分或营分，可按气分或营分病辨证治疗。但亦有已见高热、 咽干、舌绛无苔等营分症状，而又兼有恶寒、头痛、无汗或微汗等表证者，宜营卫两治。若表 邪较显著而营病较轻的，可用银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬等药，辛凉解表兼清营泄热； 若营热较盛而表证较轻的，宜用清营湯加银花、连翘、桑叶、桔梗、菊花、大青叶之类；如属 暑湿则再加西瓜皮、南豆花之类随证治疗。 凡谵语神昏的可选用安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹之属。三者都有清热、解毒、除痰、 镇静、通窍、醒脑的作用，其中以牛黄丸、紫雪丹比较凉，而至宝丹则较偏重于除痰。高热烦 躁多用紫雪丹，热毒盛多用牛黄丸。 邪留阴分 气分病或营分病经过治疗之后。 １．证见：夜热，早凉，热退无汗，能食而瘦，舌红，苔白，脉虚弦或弦细。这是余邪未清 ①犀角：此药现已被禁用，可以水牛角代之。 全国文化信息资源共享工程104 留于阴分所致。 治法：宜养阴透邪。用青蒿鳖甲湯。 ２．证见：心烦躁扰，夜不安睡，舌色深红，脉细数。这是阴分不足，邪热干扰精神所致。 治法：宜养阴清热安神。用黄连阿胶湯。 【附方】 清营湯：生地２５克，玄参１０克，淡竹叶１３克，银花１５克，连翘１５克，黄连７克，丹参１３克，麦冬１０克，犀 角１（克锉细末、冲）。 清瘟败毒饮：生石膏３０（克先煎），知母１０克，甘草３克，生地２５克，黄连７克，枙子７克，桔梗７克，黄芩１０ 克，赤芍１０克，玄参１０克，连翘１３克，丹皮７克，淡竹叶１３克，犀１克（ 锉角末、冲）。 十全苦寒救补湯：生石膏２５克，知母２０克，黄柏１３克，黄芩２０克，黄连１０克，芒硝１０克，大黄１０克，厚朴 ３克，枳实１５克，犀角①１３克，水煎服。不拘时刻，每日几剂，频频急服。 黄连阿胶湯：黄连１３克，黄芩３克，白芍３克，阿胶１０克，鸡子黄２枚，水四碗先煎前三药，取碗半去渣纳 阿胶熔化，再入鸡子黄，搅令相得，分３次服。 青蒿鳖甲湯：青蒿７克，鳖甲２０克，生地２０克，知母１０克，丹皮１０克。水煎服。 血分病的辨证治疗 血分病是感染性发热性病的极期和后期阶段，其特点是出现各种的出血症状，如吐 血、衄血、便血、尿血或皮下出血成（片斑），以及一些神志昏乱的症状，舌色深绛。血分病的 证治介绍如下： 血分热盛 １．证见：高热，躁扰，或昏狂谵妄，斑疹紫黑色，或吐血，衄血，便血，舌色深绛，脉细 数，或（芤大而中空）兼数。血分热盛，迫血妄行，所以出血；热扰心神，所以躁扰昏狂。 治法：宜清热解毒凉血。用犀角地黄湯。 ２．证见：神志如狂，有时清醒，有时昏乱，夜间发热，小腹坚满疼痛，小便自利，舌深 红，或舌边有紫晦色，脉沉实。这是热在下焦而致血瘀不行，瘀热互结，名为蓄血证。本证的 特点是小腹坚满疼痛，小便自利。其神志如狂而有时清醒，是蓄血所致。小便自利则与一般 下焦湿热的小腹痛不同，湿热结于下焦，则小便必短赤。夜热是热与血结所致。蓄血和血分 热盛应鉴别清楚。 治法：宜清热通下，活血逐瘀。用桃仁承气湯。 ３．证见：发热夜甚，口渴但欲漱口而不欲吞（咽这是血分瘀热的特征之一）；神志有时 清醒有时昏迷，谵语，舌绛无苔或紫晦，看来似干，扪之尚润，脉细数或兼涩（ 脉来不流 畅）象。这是热毒与血瘀内迫，伤及精神，所以神志有时不清。 治法：宜凉血解毒散瘀，清心开窍。用犀地清络（饮犀角汁四匙〈冲），菖蒲７克，粉丹皮 １０克，连翘５克，竹沥汁６０克，生地２５克，赤芍５克，桃仁１０克，生姜汁２（滴冲〉，鲜茅根３０克， 灯心丸５扎）。 暑热咯（血暑瘵） １．证见：暑热证，原在卫分或尚在气分，骤然大咯血，咳嗽气喘，或神志不够清醒，舌 ①犀角：该药现已禁用。 ②犀角地黄湯：该方已改名为清热地黄湯，其中犀角一药已禁用。 全国文化信息资源共享工程105 红苔白，脉轻按洪大，中按则空，重按又见。这是暑热伤肺所致。 治法：宜清暑热以保肺，清络热以止血。用白虎湯加人参、麦冬、生地、石斛、鲜藕节、 丹皮、旱莲草、茯苓、滑石。 ２．证见：属暑湿伤肺而咳出痰血，或吐血，衄血，苔必白滑，口不渴。 治法：宜用清络饮加杏仁。用苡仁、滑石，以清暑湿之邪。 湿温便血 证见：湿温病高热烦躁，大便下血，舌绛，脉细数。这是湿热盛深入血分，损伤阴络而 致大便下血。 治法：宜凉血清热，用清热地黄湯加连翘、紫草、茜根、旱莲草。 若便血过多，甚至血来不止，颜面苍白，汗出肢冷，脉微细。是正气欲脱的危象，宜急用 湯，频频与服，以益气固脱；再加服黄土湯以独参止血。 心、肝、肾病的辨证治疗 发热性病的极期和后期，除了上述血分病变之外，往往邪热可以伤及心与肝肾，而出 现三脏的病变。分别介绍其证治如下： 热盛引动肝风 １．证见：高热，头晕胀痛，肢厥，狂乱，手足抽搐，瘛疭，甚至角弓反张，舌红，苔燥而 干，脉弦数或数实这是风温或春温病热盛引动肝风所致。 治法：宜清内热熄肝风。用羚羊钩藤湯。 抽搐甚，可加服止痉散，或再加紫雪丹或牛黄丸以开窍。 ２．证见：高热，肢厥，神昏，手足瘛疭而舌绛，脉数。 治法：宜清宫湯以清心热，加羚羊角、钩藤、石决明以熄肝风，并用紫雪丹或安宫牛黄 丸以开窍。 肝肾阴伤 证见：身热面赤，手足心热于手足背，口干舌燥，或神倦耳聋，舌绛苔少，脉虚或虚大。 这是热久伤及肝肾阴津，邪少而虚多，属阴虚内热之证。 治法：宜滋阴养肝肾以治虚热。用复脉湯加减（。炙甘草２０克，干地黄２０克，白芍２０克， 麦冬１５克，阿胶１０克，麻仁１０克。） 加减法：（１）若兼见大便溏者，去麻仁加生牡蛎３０克（；２）兼汗多者，应去麻仁加生牡蛎 ２０克，生龙骨２０克（；３）脉虚大应加吉林参１０克，另炖服（；４）若手足蠕动，甚或瘛疭，心悸，神 倦，脉虚，舌绛苔少，宜加减复脉湯，再加生牡蛎１５克，生鳖甲２５克，生龟板３０（克又名三甲 复脉湯）。 若证如上述（ 复脉湯证）而兼神昏舌缩，宜先用牛黄丸或紫雪丹，然后再用三甲复脉 湯。如时时有欲脱者，宜急用大定风珠，以滋阴固脱，熄风潜阳。 心脉虚损 证见：正气与病邪搏斗之后，有时邪气已去，正气内虚。如出现心悸明显，脉结代。这 是心阳不振，心血亏损所致。 治法：宜通阳养血，用炙甘草湯。若脉细数或细数而促者，宜生脉散。 虚阳外脱 全国文化信息资源共享工程106 证见：病邪已退，而见精神萎靡不振，或躁烦，肢厥，汗出，或腹泻，舌淡，脉微细。急宜 温壮元阳，用四逆湯加灸百会、神阙。 若兼见气喘，汗出较甚，脉搏模糊不清，是阴阳两虚所致。 治法：宜阴阳两补。用四逆湯合生脉散。若证见阴阳两虚，但不如上述严重者，可用参 附龙牡（湯吉林参１０克〈另炖），熟附子１０克，生龙骨２５克，生牡蛎２５克）。 【附方】 桃仁承气湯：桃仁１０克，大黄１３（克后下），桂枝７克，芒硝７（克去渣后下），甘草７克。水煎服。 黄土湯：灶心黄土３０克，生地１５克，白术１０克，熟附１０克，炙甘草１０克，黄芩１０克，阿胶１０克（ 熔服 羚羊钩藤湯：羚羊角片５克（ 先煎），桑叶７克，川贝１３克（ 去心），生地１５克，双钩藤１０克（ 后入），菊花１０ 克，茯神木１０克，生白芍１０克，生甘草３克，鲜竹茹１５克（ 与羚羊角先煎代水）。 大定风珠：生地２０克麦冬２０克，白芍２０克，五味子７克，火麻仁１５克，炙甘草７克，龟板１５克（ 先煎），牡 鳖甲 １５（克先煎），阿胶１０（蛎１５（克先煎）， 克另熔，和药服），鸡蛋黄２（个拌匀，和药服）。 炙甘草湯：炙甘草１０克，大枣６枚，生地３０克，党参７克，阿胶１０克（ 去渣后下），桂枝７克，生姜１０克，麦冬 １０克，火麻仁１０克。水煎服。 四逆湯：熟附子１５克，干姜１０克，炙甘草７克。水煎服。 （ 本文为广州中医学院《西医学习中医试用教 材》而编写。１９７１年编入《中医学新编》） （ 八）外感发热病辨证刍议 长期以来，外感发热病的辨证，有伤寒与温病两派之分，在温病派中又有“ 卫气营血辨 证”与“ 三焦辨证”之分。近日中医基本理论教材，又增加了“ 六淫辨证”的内容。致使学生读 后，见证茫然，虽毕业后能应付治病，但在理论上终未彻底解决。怎样使分歧的辨证比较紧 密周详，取长补短，使之统一，把前人的学说提高一步，似属我辈责无旁贷的了。 伤寒、温病两派的争论已历数百年，解放后争论渐息。多数学者同意我在１９５５年《中 医杂志》８月号中发表的《温病学说的发生与成长》一文的论点，即伤寒与温病学说都是 宝贵的遗产，温病学派是伤寒学说的继承者与发扬者。这一说法，已在大量的临床实践中 进一步得到了证明。 既然伤寒派与温病派有一脉相承的关系，其所研究的对象又同是外感发热性疾病，因 此，近十多年来，在广州、上海、浙江、江西等地都有人主张把伤寒与温病统一起来，看来在 时机上也比较成熟了。为了说明这一论点，试简述如下： 从历史发展的过程看统一 《伤寒论》是我国第一部治疗外感病的专著。它可能是根据《内经》“ 今夫热病者皆 伤寒之类也”及《难经》“ 伤寒有五之说”而把这本杰作定名为《伤寒论》的。它是统治外 感的专书，相信在张仲景心中是很明确的。当然，由于那时疾病的特点不同以及医学上的 局限性，所以到了宋元时代，医家慢慢感到光靠《伤寒论》已不够用。所以有王安道 的《伤寒立法考》之作，为冲破张仲景的藩篱迈出了一步，加上刘河间主火、朱丹溪养阴 等学说，为温病学说打下了基础。从明代到清代，温病学派乃独树一帜，与伤寒学派并立。 全国文化信息资源共享工程107 温病学派既要自成体系，不能没有异于伤寒派的理论依据，故发展到从病因、病机到辨证 都与伤寒不同，正如叶天士说“：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。 辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也（。”实则辨卫气营血亦与伤寒大异）。外 感病从六经辨证到卫气营血辨证是一分二的过程，由合到分是一个发展，这是主流。自清 至民国，有些著作如《伤寒指掌》、《通俗伤寒论》之类，书中吸收温病的法与方而名之 以伤寒，这是分而又合的一个支流。今天我们把伤寒与温病学说经过研究，使之统一起来， 名之“为外感病学”，作为第一点，可先把其辨证统一起来。这种由分到合，也应该是一个发展。 从病因看统一 ；２．感寒汉晋以前论外感病因：１．冬时触冒风寒即病为伤寒，不即病至春发为温病；３．冬 不藏精至春得病为温病；４．非其时而有其气的为时行病。归纳起来，无非是环境与气候的变 化和人体不能相适应而发生疾病。认为外邪自皮肤而入。 至明代，则认为外感疾病的原因是戾（气厉气）、杂气，由肉眼看不见的致病物质乘正气 之虚从口鼻而入所致。 清代吴鞠通的病因说：１．外界环境气候的变化，即既承认气候的变化，亦强调灾荒兵 火的影响；２．人体有弱点，给外邪以可乘之机，把冬伤于寒与冬不藏精结合起来看，并以一 切能耗损人体精力的为“ 不藏精”，不专指房劳说；３．致病物（质戾气）的伤害。这三点共为发 病的三大关键，而其中第２点尤为关键中的关键。 今天来看外感发热病，若光承认生物因素，不承认气候、环境等因素是不行的，而不注 意人体“ 正气内存”这一决定性的因素，那就更不全面了。吴氏之论在今天来说，也是比较 进步的。这一理论，外感六淫均可通用。这是辨证统一的基础。 从病机看统一 伤寒分六经，从三阳至三阴是一个由表及里的过程；而温病的卫气营血与三焦辨证也 是一个由表及里的过程。这是一。 刘河间首倡六气化火之说。伤寒的阳明证与温病的气分证、中焦证，从理论到立法、处 方，都有共通之处，只不过温病派补充了很多内容就是了。这是二。 根据个人的临床体会，六气不但可以从火化，亦有从寒化者（ 虽温病、暑温、湿温等均 有），只是寒化者比之火化者较少罢了。可见伤寒与温病的病机基本上是一致的。 从辨证看统一 伤寒六经辨证对寒邪发病的辨证比较详细，而对外感病常见证如热入营血、邪陷心 包、热盛动风、伤阴、动血等未有详辨。六经辨证为中医辨证论治奠定了基础，其功甚伟。但 不可否认，它还未能全面地掌握外感病的发病规律，这是事实。解放以来，对传染病的辨 证，多采用叶天士创立的卫气营血辨证之法，证明有效。但叶氏的卫气营血辨证，只有大 纲，未有条目，没有作系统的论述，故仍有不完备之处。吴鞠通根据叶氏“ 河间温热须究三 焦”的话而创立三焦辨证之法。三焦辨证的优点是把病邪的不同（ 九种温病）与侵犯的脏 （腑上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾）结合起来共同辨证，有纲有目，较之叶氏卫气营血更为 详细，但在临床运用上却不及卫气营血辨证更好掌握。且解放后的教材对卫气营血辨证已 全国文化信息资源共享工程108 作了较详细的修改补充，已比叶氏更为完备。 从上述可知三种辨证，各有优点，温病的辨证是在伤寒辨证基础上发展的，后者补充 了前者的不足。将三者综合起来，拟订统一的辨证纲领，以掌握外感病的发病规律，是完全 可以的。 从实践看统一 解放至今已３０年，中西医结合进行传染病的治疗研究，取得了很多成绩，如乙脑、麻 疹、流脑、钩体病??等，发表的文献甚多，其中大多是以温病学说指导临床而取得成果 的。１９７９年５月，重庆市中医研究所对２３９１例内科热病的治疗进行了总结，写成《卫气营血 在内科热病的辨证论治规律探讨》一文。其中绝大多数是用卫气营血辨证论治的。但亦有 采用三阳经辨证和脏腑辨证的。其辨证比较如下表： 治疗的结果：共２３９１例，治愈１５６０例，有效５１５例，总有效率为８６．７６％；无效３１６ （例１３．２％）；死亡２００例。 其不同的辨证的治疗效果为： 〔注〕原文统计此项尚欠２病例。 上述三组治愈率之所以有显著的差异，他们认为：“ 其原因可能是脏腑辨证多数系其 他慢性病后继发感染者，故无效及死亡病例也较多。” 他们还认为根据“ 病毒感染“”、细菌感染”和“ 继发感染”的感染病原的不同而见证有 异。病毒之为病，卫分特多，气分其次，营分最少；细菌之为病，以气分最多，卫分次之；继发 感染之病，以脏腑辨证之杂病为首，气分次之，卫分更次。无论何种感染，除多见卫气营血 辨证外，当有７．１１％的病例表现为伤寒之三阳证，而三阳证中，又以少阳证属多见。 重庆市中医研究所这个研究成果，有力地证明了外感热病适用温病之卫气营血辨证 者占绝大多数。且该文中属于传染病者仅８个病种，３６５例，占数甚少。若按其他传染病统 计来看，以温病辨证为主者则应在９０％以上了。如陕西省中医研究所总结治疗钩端螺旋 体病６５７例，他们是按温病的湿温、暑温、伏暑、温燥、温黄、温毒、暑痉等证辨证论治 的。１９６６年以前治乙脑、流脑等亦如此，这里就不一一引证了。因此，从实践的经验来看， 卫气营血辨证对外感发热性病的辨证论治是比较适合的，但仍不够全面，故须统一。 外感发热病辨证提纲（ 草稿） 基于上述看法，笔者与几位同志于１９７２年曾试拟一辨证提纲，以图统一三种辨证方 法。兹加修改如下表，把问题再次提出，以就正于同志。 全国文化信息资源共享工程109 （ 本文刊于《学说探讨与临证》１９８１年） 全国文化信息资源共享工程110 （ 九）试论温病“的卫气营血”“和三焦” 一 中医对于传染病的辨证与治疗，过去有两大学派—伤寒派与温病派。伤寒学派以后 汉张仲景为宗师，以《伤寒论》为典范。但宋、元以后，由于都市人口密集，水陆交通频繁， 并且远洋业也日渐发达，为传染病的流行创造了条件，而且传染病的种类也续有增加，这 就使医家感到运用伤寒经方治病，有时不能很好地解决问题，于是便有了温病学派的萌 芽。到了明、清时期，经吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等医家的探索研究，温病学 说的内容逐渐丰富起来，因而形成了温病学派。 １９世纪以来，欧洲医学在科学的基础上，不断发现新的病原体，在认识传染病方面大 大跨前了一步。而在１８～１９世纪的中国，由于腐朽的生产关系严重束缚了生产力，工业不 发达，使自然科学的发展受到限制，特别在满清闭关自守的情况下，更无法吸收外来的新 知识，以补充祖国医学的不足。因此，中医对传染病的病原体是认识不足的。但是并不是说 中医对传染病就束手无策，无法辨证与治疗。事实上，我国医学早在汉代之前便注意传染 病的治疗，并且取得了很大的成就。 中医既然对传染病的病原体认识不足，那么又是用什么办法来和传染病作斗争的 呢？我们知道伤寒派是以“ 六经“”、八纲”为辨证论治的纲领；而温病派则是以“ 卫气营血” 和“ 三焦”为辨证论治的纲领。但“ 卫气营血”和“ 三焦”的涵义是什么？试就文献上的论述 略加探讨如下： 卫气营血首见于《内经》“：何气为营？何气为卫？”答“：人受气于谷，谷入于胃，以 传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五 十而复大会，阴阳相贯如环无端。”后之论者均以《内经》为依据，如清代唐容川《医经 精义·营卫生会篇》云“：营者血也；卫生气也。血守于内，如兵家之安营故曰营；气御于外， 如兵家之护卫故曰卫。上篇言浊气归心为血，此言清者为营，浊者为卫，非刺谬也。上篇 浊字指阴汁言，以阳为清则阴浊矣；此篇清浊以刚柔言，阴气柔和为清，阳气刚悍为浊，故 曰清者为营，浊者为卫也。营在脉中，谓营血由心之脉管散于众管，达于上下，有回脉管 复回于心，总在皮膜肌肉之理，以为阳守也，卫在脉外，谓卫气上输于脉，走于脏腑，外达 皮毛，以护卫营气为阴之外卫也。”近人盛国荣在《我对中医营与卫的新体会》一文中 认为营有两种意思：（１）指血液的来源。《灵枢·营气篇》：“ 内谷为宝，谷入于胃，乃传之 肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经隧，常营无已，终而复始。”人体生命有赖于血液， 而血液的来源又有赖于食物，故云内谷为宝。并举血液循环的理论，以说明“ 精专者行于 经隧，常营无已，终而复始。”这是与血液循环相吻合的，所以说营即血液来源。（２）指血 液。并引《内经》“ 营在脉中“”、清者为营“”、营气者泌其津液，注之于脉，化以为血，以营 四末，内注五脏六腑”等，正合于今天所指的血液。对于卫的解释亦认为有两种意思：（１） 指淋巴与白细胞功用。引用《内经》“：卫气之在人身也，上下往来。”又“ 卫者，水谷之悍 气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于育膜，散于胸腹。”并 引《医宗金鉴·太阳上篇》：“ 凡外因百病之袭人，必先于表，表气壮则卫固营守，邪由何 全国文化信息资源共享工程111 入。”以说明古人以卫的本能与白细胞抵抗外来侵指调温中枢袭的作用相近似（。的作用 和机体的能量代谢过程。引用《内经》“：卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者 也，卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”以能量代谢与大脑调温中枢作用来说明 气直达皮肤，先充满于四末，然后进而温肌肉、腠理的作用。近人恽铁樵则“将卫气营血” 合起来解释，如恽氏《伤寒辑义按·卷一》“：因知寒暖云者，虽属气候，当以人身感觉为主， 而感觉之差等又视本体之抵抗力为进退，因体察本身之抵抗力之所在与其变化，而名之曰 卫气；为之界说曰：卫气者卫外者也，是故卫气强，则外界之寒暑不能侵侮，卫气弱则外界 之寒暑均容易侵侮。”又说“：此抵抗力所以保卫躯体，故名之曰卫，卫不可见，故曰卫气，卫 气何所附丽，曰附于营血，血之所至气亦至焉，血少即卫气弱，血无则卫气亦无，故不得血 则无卫，此就卫气一方面言也。若就营血一方面言之，血之所以遇寒而不凝，遇热而不沸， 全赖有卫为之调节，故营卫二字常并举，《内经》阳者卫外而为固者也，阴者内守而起亟 者也，正是说的这个。又营行脉中，卫行脉外，亦是说的这个。血是在脉管中行的，故曰营行 脉中，卫是血中生出来的热气，就是现在人所谓体温。血赖卫气以保护调节，而此所倚赖的 东西，就是他自身所产生的，倒用得着一句韩文来注释，叫做其所凭依乃其所自为也，此是 营卫两字真确解释。”陆渊雷之解释与恽氏相近，他说“：营指血浆，卫指体温。” 对“ 三焦”的解释较为繁杂《。内经》“：三焦者决渎之官，水道出焉。”没有明确指出其 形状《。礼运记》“：上焦若窍，中焦若编，下焦若渎。《” 难经》则云“：有十二经，五脏六腑， 十一耳，其一经者，何等经也？然：此一经者，手少阴与心主别脉也。心主与三焦为表里， 俱有经而无形，故言经有十二也。”明代张景岳《类经》则认为三焦是“ 脏腑之外，躯体之 内，包罗诸脏，一腔之大府也。”似指解剖学上的胸腔与腹腔。但《内经》对“ 三焦”还有另 一种说法“：少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中读之府也，水道出焉，属膀胱是孤府 也，是六腑之所与合者。”注家以为三焦下则根肾系，上则发肺衣，是肾上连肺的道路，即在 三焦网膜之中。少阳一府统帅肺肾谓之将两脏，所谓中渎之府水道出焉；属膀胱者，谓肺为 水之上源，肾系水之下源，自上而下，以三焦为水道，由是而渗入膀胱。所以唐容川极力主 张三焦为解剖所见的大网膜。而近人章太炎与祝味菊却认为三焦即淋巴管。此外，近人还 有认为是与交感神经节互相连络的脊神经。以上诸说，不免都有牵强附会之弊。故形态学 上的三焦争论甚多，难下定论。 二 首先让我们看看温病派所讲“的卫气营血”是什么？ 卫：发热恶寒，是卫分受外邪必见的现象，或见咳嗽，自汗，口渴，头痛，怠倦；邪传于气 分则见舌苔黄，咳喘，甚则鼻翼煽动，胸膺背痛。 气：恶热，不恶寒，舌苔黄，溺色黄，为邪在气分必见的现象。若流连三焦，则有往来寒 热；若内结于胸腹、胃肠，则有呕吐，懊，胸腹痛胀而满，谵语，潮热，大便秘结或下利，小 便闭涩等症。 营：舌质绛色，精神不安，病入夜而甚，无寐，或斑点隐隐，为邪在营分必见的现象。 血：舌色绛或紫晦，斑疹，吐血，便血，溺血，不渴，大便黑而易，昼静夜躁，少腹坚满而 小便自利或狂，均为热在血分必见的现象。所谓但见一二症便是，不必悉具。 全国文化信息资源共享工程112 亦有气以统卫，血以统营，气分统三阳，血分统三阴之说。 至于脉象，一般认为不浮不沉，中取盛躁而滑为温病之常脉。动喘不短，或沉细而涩， 或微弱而迟，均为温病之变脉。 温病派所说“的卫气营血”，不过是借用《内经》的名词。在临床运用上的原则是“：卫 之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，??入血 就恐耗血动血，直须凉血散血。”在临床上“ 卫”的病象、用药不同于“ 气”，而“ 气”的病象、用 药又不同“于营”和“ 血”。而且还应因其兼见症状而在治疗上灵活变通。温病医家经无数次 的临床实践，把这些病象分成这四个系统，它不同于伤寒“ 六经”的病象，不能以“ 六经”作 为辨证纲领，故而求诸《内经》，假借《内经》“的营卫“”、气血”作为立论依据。它把疾病 的发展由卫及气、营及血作为顺传看，即所谓外感自外人内之意，一般来说，传染病初起必 先有发热或恶寒等症状，但很快又会兼见其它症状，而且往往有上呼吸道症状出现。所以 温病派说“：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血??”又 说“：盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”也就是说，温病派已体会到 急性传染病的急剧变化，所以易发生脑的症状（ 即所谓逆传心包），或发生其他器官的病 变。温病派认为不能以“ 六经”传变来看温病的“ 营卫气血”，所以又说“：温病之发也，必见 六经之形症，而不循六经而递传，如昏蒙谵妄，溏泻粘垢，喉胀，肢掣，齿焦，舌缩，斑疹，吐 衄等症，无一不可以同时并见。”因此，温病又分为外感与伏邪两种。 我们再看看温病派所讲“的三焦”是什么？ 上焦：凡病温者，始于上焦，在手太阴。太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大， 尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚。 中焦：面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但 恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦阳明温病也。 下焦：凡汗下后，或热久不退，脉尚躁盛；或汗下后脉虚大，手足心热；或汗后舌强神 昏，耳聋，或脉结代，或心中烦不得卧。 吴鞠通在《温病条辨》中根据王叔和序例，又进一步把温病分为九种。其开宗明义第 一条就说“：温病者有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温 疟。”其中因时令不同区分的有风温、温热、暑温、湿温、秋燥、冬温等温病。把某一个时令的 多发病归在一起，所谓某种温病，实包括了多种传染病，如流行性感冒、肺炎、伤寒等等。温 毒属发于头面的各种急性炎症，如急性腮腺炎、喉头炎、中耳炎，等等；温疫指急性而较严 重的传染病；温疟则多半属疟疾。 从吴氏对各种传染病的症状发展中掌握的变化规律来看，它是以“ 三焦”为经，以九种 温病为纬的。一经一纬合成较为完整的辨证论治规律，以治疗各种传染病。 三 综上所述，我们可以得出如下的结论： “１．卫气营血”“与三焦”是温病派辨证论治的纲领，它有别于伤寒派。 ２．就“ 卫气营血”而言：所谓“ 卫”是指传染病的初期，有上呼吸道症状表现者，其中以 呼吸系统的传染病为多。所谓“ 气”多为消化系统的传染病，或传染病有消化系统的病变， 或病的高热期。而消化系统的传染病往往先见“ 卫”的征象，高热也是卫分证的进一 全国文化信息资源共享工程113 步发展，所以说“：卫之后方言气”。所谓“ 营”多为侵犯或影响到脑神经系统，这种征象往 往发生于病的中后期，所以“ 营”又摆在“ 气”之后。至于病起而侵犯神经系统的传染病， 则以逆传心包名之。所谓“ 血”则属病的后期，以脏器明显损害及循环系统症状显著为 特征。 就“ 三焦”而言：所谓“ 上焦”多为呼吸系统疾患，或其它传染病的初期征象。所谓“ 中 焦”多为传染病中期症状及消化系统传染病，或高热有毒血症时期（ 如吴鞠通对天花、麻 疹、疟疾等病的治疗，放在中焦篇）。所谓“ 下焦”则属于病的末期，身体虚弱，见久疟久痢甚 或久热稽留不去，心脏衰弱。其“实卫气营血”与“ 三焦”是统一的，并非各树一帜。 ３．温病派治疗传染病，是继承了几千年来的治疗经验，在张仲景“ 六经“”、八纲”的基 础上，加之宋元以后数百年来治疗传染病的经验，才总结出“ 卫气营血”与“ 三焦”的规律。 这个规律解释了由“于六气“”、时令“”、戾气”等外界环境的过分刺激而造成的损坏和随后 的病变过程，以及机体生理性预防措施和健康恢复过程，并在这个损害与恢复的斗争中， 掌握各种征象，以进行治疗。根据今天药理学的研究证明，温病派常用的方药，不少是有抗 菌作用的。苏联叶·穆·塔列耶夫院士说过：“ 微生物的发现，增强了这样一个见解：微生物 直接作用于病人体内细胞，化学制剂直接作用于微生物，以致在传染病时忽略了一般规 律。包特金就已经指出过，在疾病的发生上，这样过度重视微生物的直接作用是不科学 的（。”人民卫生出版社译，叶·穆·塔列耶夫《内科学》第５页）过去中医对于病原体在人体 内的发展过程，和感染了某种病原体后机体的病理变化缺乏正确的认识，不能用科学的方 法把各种传染病鉴别清楚，是中医的缺点。但中医在治疗传染病时，特别重视了它的一般 规律，这又是中医的优点。所以要研究中医，发掘中医的宝贵财富，离开中医辨证论治的原 则是不行的。同样，如果不吸取西医学的成就，也不能把宝贵的祖国医学遗产加以发扬 光大。 （ 本文刊于《江西中医药》１９５５年８期，后经人民卫生 出版社收载于《中医理论研究资料选集》第１辑） （ 十）叶天士先生问题三则 《临证指南医案》是一部必读之书，内容相当丰富，但对于它的作者却一直以来有人 存有疑问，如《温热论》脍炙人口，但是否为叶天士之作？《临证指南医案》的编者是否 为叶天士之学生？而“ 河间温热须究三焦”之说是否有误？对这三个问题笔者的看法 如下： 一、《温热论》是否为叶天士之作？ 叶氏《温热论》“：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”十二字开头，可以说是外感温病 之纲领。陆九芝先生以为《温热论》为顾景文所捏造，非叶氏本意。今细查叶案中风、风 温、温病诸门按语多有与此相合者，从这些按语中可窥见十二字乃叶氏之本意也。如： 《临证指南医案卷五·风温》“：僧五二，近日风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不 扬，先与辛凉清上“。”叶：风温入肺，肺气不通，热渐内郁“。”郭：风温入肺，气不肯降，形寒 内热，胸痞皆膹郁之象，辛凉佐以微苦，手太阴主治。”《临证指南医案·温热》“：龚：襁 褓 全国文化信息资源共享工程114 酿为肺胀危症。”“ 丁：吸入温邪， 口鼻吸入热秽，肺先受邪，气痹不主宣通，其邪热由中及 于募原，布散营卫，遂为寒热，既为邪踞，自然痞闷不饥，虽邪轻未为深害，留连不已，热蒸 形消，所谓病伤渐至于损而后已“。”王：吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主，神 明欲迷，弥漫之邪，攻之不解，清窍既蒙，络内亦痹。??忆平脉篇清邪中上，肺位最高，既 入胞络，气血交阻，逐秽利窍，须藉芳香，议用局方至宝丹“。”褚：温邪中自口鼻，始而入 肺，为咳喘，继传膻中则呛血，乃心营肺卫受邪，然邪在上焦，壅遏阻气，必聚为热，痰臭呛 渴，是欲内闭，惜不以河间三焦立法，或谓伤寒主六经，或谓肺痈专泄气血，致热无出路，胸 突腹大，危期至速矣。??夫温热秽浊，填塞内窍，神识昏迷，胀闷欲绝者，须以芳香宣窍佐 牛黄金箔深入脏络，以搜锢闭之邪，今危笃若此，百中图一而已，紫雪丹“。”陈：温邪逆传 膻中，热痰蔽阻空窍“。”王：舌白烦渴，心中胀闷，热邪内迫，气分阻闭，当治肺经，倘逆传 膻中，必致昏厥“。”陈：四五，暑湿伤气，肺先受病，诸气皆痹，当午后阳升，烦喘更加。夫无 形气病，医以重药推消，多见不效“。”龚：六十，暑必挟湿，二者皆伤气分，从鼻吸而受，必 先犯肺，乃上焦病。” 由此可见《温热论》不是顾景文所能捏造，说是叶天士游洞庭湖时，由叶氏口述，顾 氏笔记成文，比较可信。 二、《临证指南医案》的编者是否为叶天士之学生？ 《四库全书总目提要》曰该书：“ 乃门人取其方药治验，分门别类，集为一书，附以诊 断，未必尽桂本意也。”对其门人所论，有所批评。胡震远《考证〈临证指南医案〉》根据 编者及刊行与徐评之时间，认为所有编者都不是叶天士的学生。 查：叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人，生于康乾（间公元１６６６～１７４５年）。华岫云于 １７６６（年乾隆３１年）编辑《临证指南医案》十卷，１７７２（年原壬戍岁可能为壬辰岁），华氏又 将其续补医案、《温热论》及平生所集各种奇方编辑准备刊行，但于１７７３年（ 癸已秋）华去 世，其方止刻十之二三，半途而废，后由华之好友岳廷璋劝徽义商程、叶二氏完成，由杜玉 林于１７７５（年乾隆４０年）冬为此书作序。 《临证指南医案·续编》，卷一为《温热论》，其后为续医案，最后为种福堂精选 方。 徐灵胎与叶天士同时而稍晚。 按：学生不仅仅是及门弟子，还应包括私淑弟子，《临证指南医案》各门按语，都有 较高之水平，使叶案生色不少，并给后学以津梁，可说都是叶天士的得意门生，又何必斤斤 计较？何况华岫云之编辑年限距叶氏之卒年不远，如果不是叶天士之得意门生，何以对于 先生医案之刊行如此苦心？若真不是门生亦胜似门生了！ 三、河间温热须究三焦 叶“氏河间温热须究三焦”之说，不只一案提及，但河间书中遍觅不得，陆九芝说“是三 焦二字不见《六书》，久之始悟叶氏于西昌之论温，认作河间之论温。”其实喻嘉言以三焦 论治不是在温而在疫证。但河间提出此问题不是一次而是多次。 且看叶氏的说法《： 临证指南医案·温热》曰“：暑热必挟湿，吸气而受，先伤于上，故 仲景伤寒，先分六经，河间温热，须究三焦。??议三焦分清治，从河间法“。”然邪在上焦， 全国文化信息资源共享工程115 壅遏阻气，必聚为热，痰臭呛渴，是欲内闭，惜不以河间三焦立法。”??议倣刘河间浊药轻 投，不为上焦热阻，下焦根蒂自立，冀其烦躁热蒸渐缓。” 邵新甫在暑案之总结中说：“ 参先生用意宗刘河间三焦论立法。认明暑湿二气，何者为 重，再究其病，其在营气何分，??于是在上者以辛凉微苦，如竹叶连翘杏仁薄荷之类，在 中者以苦辛宣通如半夏泻心之类；在下者以温行寒性，质重开下，如桂苓甘露饮之类。此皆 治三焦之大意也（。”《临证指南医案·暑》） 喻昌《尚论篇·详论温疫以破大惑》：“ 昌幸微窥仲景一斑，其评脉篇中云：寸口脉阴 阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦，清邪中上，名曰结也，浊邪中下名曰泽也。阴 中于邪名曰慄也。凡二百六十九字，阐发奥理，全非伤寒中有事，乃论疫邪以入之门，变病 之总。??篇中大意，谓人之鼻通于天，故阳中雾露之邪者为清邪，从鼻息而上入于阳，入 则发热头痛项强颈挛（，大头瘟）??人之口气通于地，故阴中水火之邪气，为饮食浊味，从 口吞下而入于阴，入则其人必先内慄，足膝逆冷，便溺妄出，清便下重，脐筑揪痛（ 绞肠 痧）??然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下，故中焦受邪因而不治，中焦不 治则胃中浊，营卫不通，血凝不流，其酿变即现中（焦瓜瓤瘟），则又阳毒痈脓，阴毒遍身青紫 之类也。此三焦定位之邪也。??治法：未病先防预饮藿香正气药，则邪不能入此为上也。 邪既入急以逐秽为第一义。上焦如雾升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒； 下焦如渎，决而逐之，兼以解毒，营卫既通乘势追拔，勿使潜滋。” 《河间六书·素问病机热论第五》“：上热而烦者牛黄散，脏腑秘者，大黄牵牛散。上焦 热无他证者，桔梗湯。有虚热不能食而热者，脾虚也，宜以厚朴白术陈皮之类治之；有实热 能食而热者，胃家实热也，宜以枙子黄芩湯，或三黄丸之类治之，郁金柴胡之类亦是也。有 病久憔悴发热盗汗，谓五脏齐损，此热劳骨蒸病也，瘦弱虚烦，肠 下血者皆蒸劳也，宜养 血益阴，热能自退，当归生地或钱氏地黄丸是也。” 何廉臣说：“ 其实六经三焦皆创自《内经》。《内经》云：伤于风者上先受，伤于湿者 下先受，又曰燥热在上，湿气居中，风寒在下，火游行其间。厥后喻西昌从疫证创立三焦治 法。” 从上述引文来看，“ 河间温热须究三焦”之说是可以成立的，从中也可看出叶天士对河 间学术思想之继承与发扬，但温病三焦辨证论治体系的完善，则应归功于善于学习叶氏之 理论及经验之吴鞠通，这是后话了。 继承前人之学术，结合自己的临床实践，从而提出自己的见解，形成新的学说，理论指 导实践，实践又不断深化，上升为新的理论，这就是传统的中医科研方法，三焦辨证论治体 系可以说是叶天士对刘河间学说之继承，又经吴鞠通对叶天士学说之继承与发扬的研究 成果。只不过是前人当时的写作往往略去了引文出处，未将来龙去路交待清楚，才授人以 柄的。我们今天作学问工作，先占有古往今来有关资料，然后拟订研究计划，作开题报告， 征求意见，改进计划，进行研究，这一套方法胜前人远矣。 （ 本文刊于《新中医》１９９０年第５期） （ 十一）吴鞠通《温病条辨》读后 吴鞠通《温病条辨》成书于１８世纪末，表现了我国在那时对传染病已有充分的认识 全国文化信息资源共享工程116 和完整的疗法，这是值得自豪的。 《温病条辨》是总结前人治疗传染病及感染性发热性疾病的理论和经验，在叶天士 温病学说的基础上，写成的一部较系统的专著。 吴氏的温病学说，是以三焦为经，以九种温病为纬。一经一纬，一纵一横，把各种传染 病和感染性发热性疾病概括起来，掌握其病变与疗法的规律。所以他自称“ 虽为温病而设， 实可羽翼伤寒”。 吴鞠通在三焦说的基础上，创立温病的三焦论，虽然他在上焦篇说温病始于上焦之 论，说是根据刘河间。但陆九芝却说“：临证指南杨姓案：‘河间温热须究三焦’，三焦二字，不 见《六书》，久之始悟叶氏于西昌之论温，认作河间之论温。”可知三焦辨证论治的理论体 系，概非河间所创，叶氏亦未有详细论述，此辨证理论实为吴氏所创立。 吴氏所说的“ 上焦”病，多指呼吸系统疾患及其他系统传染病初起时期；所谓“ 中 焦”病，是指传染病中期，或消化系统传染病，高热，有毒血症表现时期；所谓“ 下焦”病，属 末期，心脏衰弱，身体虚弱，及热久不退，久疟，久痢等。 吴氏又根据王叔和的《伤寒序例》，把温病分为九种，作“为三焦”之纬： 吴氏说“：叔和又牵引《难经》之文，以神其说，按时推病，实有是证。??方有执、喻 嘉言诸公??虽驳叔和，亦未曾另立方法；喻氏虽立治法，仍不能脱却伤寒圈子。??未始 非叔和有以肇其端，东垣、河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议，而瑭得以善其后也。”九种 温病中，风温、温热、暑温、湿温、秋燥、冬温等为时令不同的温病，也就是说包括了流行性 感冒、伤寒、斑疹伤寒、麻疹、痢疾等多种传染病。至于温毒是什么？他说“：温毒咽痛，喉 肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头温、虾蟆温者。”就是 说温毒乃发于头面的各种急性炎症，如急性腮腺炎、急性喉头炎、中耳炎、蜂窝组织炎等。 温疫可看作是急性流行性传染病。而温疟则近于疟疾。 吴氏对上、中、下焦证的治疗 上焦证的治疗 １．上焦温病初起，除首列桂枝湯外，立主方三。他认为，可凭恶风寒或不恶风寒来决定 是否用桂枝湯，而不言其他症状及诊断，有恶风寒者为表有风寒。其实一般传染病多有恶 风寒、发热的症状，如伤风感冒亦有恶风寒现象，则适用桂枝湯者甚多。但他又说“：桂枝辛 温，以之治温，是以火济火也。”难怪后人多有批评。如广州中医学院刘赤选教授在《温病 讲义》中说：“ 按鞠通囿于《伤寒论》有‘太阳发热而渴不恶寒者为温病’之文，以桂枝治 恶寒之温病，制银翘散治不恶寒，此未合仲景之意，强为牵合，徒增医界非议??卫盛风温 初起必有恶寒，口尚未渴，桂枝湯固为禁剂，而银翘中之荆芥、薄荷、牛蒡、豆豉正因恶寒而 神其用”。虽然吴氏之论有矛盾之处，但其所采方颇佳。风温初感，身热无汗，恶风寒，而脉 浮数者，宜银翘散；初感身不甚热而咳嗽渴，宜桑菊饮；若热度较高，脉洪浮，舌黄渴甚，大汗 面赤，宜白虎湯。此三法为后世温病家所同认。此外，随症状变化而辨证治疗，或涉及中下 焦的治法，均列入上焦篇中。 ２．病发于暑天，吴氏除如上条白虎湯证外，还主张以香薷、扁豆花、莲叶、西瓜皮之类 解暑药治疗。又因为暑必兼湿，且兼肠胃病，所以香薷饮退热兼理肠胃，这是根据气候不 同，身体内外环境有别而确立的不同治法，也是中医的治病活法。至于所谓伏暑，吴氏虽把 全国文化信息资源共享工程117 它与暑温区别，但病实同。且据证候定治法，如“ 太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛 蒡、元参，加杏仁、滑石主之“。”太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦 冬主之。”而这些治法主要是从舌色的赤或白来决定的。 １９５５年石家庄在总结中医治疗流行性乙型脑炎时，正是运用吴氏治疗暑温、伏暑、暑 风、暑厥的方法来进行的。所用的方有（：１）桑菊饮加减（；２）白虎湯加减（；３）竹叶石膏湯加 减（ （；７）；４）升降散加减（；５）清瘟败毒饮加减（；６）牛黄丸至宝丹（；８）紫雪丹（；９）止痉散（；１０）五汁 饮等。在临证化裁上，多以《温病条辨》或《温热经纬》的理论为依据，所以说不少急性 传染病在温病学中有治法，而且疗效也相当好，象乙型脑炎的治愈率达９５％ ～ １００％，这在 当时是世界最高水平了。因此，掌握了温病的治疗规律便可以治疗其他传染病，这就是一 个明证。 ３．湿温病多为消化系统的传染病，近人认为湿温病与西医的肠伤寒相似，用治湿温 法来治疗肠伤寒，有一定效果。湿温的证候是“：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而 濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。” 吴氏说“ 病难速已”，可见他对肠伤寒有深刻的体会，认为这与一般肠胃型感冒病较易 愈者不同。本病阳明证显著，故详于中焦篇。吴氏说：“ 再按湿温较诸温，病势虽缓而实重， 上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，??以湿为阴邪故也。” 疟疾也详叙于中焦篇，上焦篇中的温疟近于恶性疟疾，如“：骨节疼烦时呕，其脉如平， 但热不寒，名曰温疟，白虎加桂枝湯主之“。”热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名 曰心疟，加减银翘散主之；兼秽，舌浊口气重者，安宫牛黄丸主之。”其加减银翘散为：连翘、 银花、元参、麦冬、竹叶等味。 ４．对于发病于秋季的秋燥，吴氏主张以桑菊饮之类加沙参、梨皮、象贝等。至于清燥 救肺湯的治疗问题，此方出于喻嘉言，适应症为咳嗽喘促，甚则呕逆足痿，口干而渴，脉涩 数有力等。据喻氏自言《， 内经》六气脱误秋伤于燥一气，故补此方（。按：此证类似脊髓灰 质炎，俗称小儿麻痹症）。本病最常见的发病季节为夏末秋初，前驱期症状为发热 ３８～ ４０℃，上呼吸道炎症，腹痛泻呕；中期症状出现于热退１～４日后，见热又起，伴有肢痛， 感觉过敏，颈部强直痠痛，痉挛；后期症状见于发热晚期或热退时，出现肢体瘫痪，以下肢 为多。 ５．“ 太阴温病??发汗而汗不出者，必发斑疹。”这里所说的症状虽认为是发汗而汗 不出之故，但与斑疹伤寒极相似。斑疹伤寒是具有特有的斑疹和热型，并有重笃脑症状的 急性传染病。这种斑疹和脑症状，与吴氏所言相似，而详细症状也与清代余师愚氏所言相 近，因此，可以说吴氏与余氏在治法上是大致相同的。此外，余氏的清瘟败毒（散饮），对于重 症乙型脑炎，也有较好的疗效。 中焦证的治疗 中焦篇除疟疾之外，差不多所论的都是消化系统的病，吴氏认为此篇包括阳明与太 阴。其中应用仲景的理论和方法最多，占全书的比重也最大，难怪有人说：“ 温病者即仲景 之阳明篇耳。” 湿温近似肠伤寒（ 包括副伤寒），而中焦篇不但湿温条下有治肠伤寒的方法，而且在阳 明温病疗法中，亦有用以治疗肠伤寒的。吴氏在上焦篇中附有温毒，甚有意义。因腮腺炎和 中耳炎，均为肠伤寒常见的并发症。 全国文化信息资源共享工程118 吴氏有按语云“：吴又可《温疫论》中云：‘舌苔边白，但觉中微黄者，即加大黄’，甚不 可从，虽云伤寒重在误下，温病重在误汗，即误下不似伤寒之逆之甚，究竟承气非可轻尝之 品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满方可用之。”吴氏治疗本病非常 重视误下之弊，与西医关于肠伤寒忌用泻剂，否则有并发肠穿孔之危险的观点相一致。（ 但 日本人大冡敬节则认为“《伤寒论》之下剂用之得当则自觉之痛苦可以减轻，并可预防危 险之并发症，同时对于疾病之预后亦能使之好转。”） 吴氏总结下证共有三法：“ 本论于阳明下证，峙立三法，热结液干之大实证，则用大承 气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所 以回护其虚务存津液之心法也。” 至于湿温、暑温项下，适宜于治肠伤寒之法亦不少。此外，中焦篇还有属于消化系统的 黄疸病和霍乱病，其方与法多采自仲景，不必再论。中焦篇之末，着重叙述疟疾与痢疾的治 疗。至于斑疹痘和秋燥，虽有提及，但所论不多。 下焦证的治疗 疾病后期，病势渐退，身体因受疾病的影响，往往呈衰弱征象，而且一般热带病的热度 高，脉数，心脏尤需注意。温病下焦篇首列营养强壮剂疗法，这就是所谓下焦以存阴为主。 其法分为三种： １．复脉法：吴氏指出病至后期，汗下之后或原来已体虚的病者，必须及早注意其津 液，营养心脏，以防心脏衰竭，未至脉结代，心悸动，则心脏衰竭仍不显著，而病邪又未退， 故不用桂枝生姜等刺激兴奋药，和不用参枣“ 滞邪”之品以增加体温消耗水分，但若至脉结 代，心悸“动而重与复脉”，则以仲景之炙甘草湯为佳。 ２．三甲复脉法：一甲复脉湯主要是在便溏甚之后不宜用麻仁，故去麻仁加牡蛎；二 甲、三甲复脉湯则主要以防痉厥，故采用中医所谓潜阳之品，如龟板、鳖甲之类药，以镇静 安神。 ３大小定风珠法：据其解释是：“ 此邪气已去八九，真阴仅存一二之治也，观脉虚苔少 可知，故以大队浓浊填阴塞隙，介属潜阳镇定??庶可不致绝脱欤。” 吴氏这样分三层，运用营养强壮药，原则上是对的。其第十七、十八条鉴别用药，实为 经验之言“。壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶湯。阴虚欲痉 者，不得用青蒿鳖甲湯”下焦篇除上述主治及病愈后的善后补养之外，还甚多旁及之病， 亦大多应用仲景法，如热入血室，少阴咽痛桃花湯证，椒梅（湯乌梅丸变方）证等。至于麻杏 石甘湯证，则不应列入下焦篇中。 对温病学说及其治疗规律的体会 １．自明代吴又可的“ 戾气“”、杂气”说之后，对于传染病的病原和传染途径有了新的见 解，使温病学说前进了一步。到了清代吴鞠通，对温病学说已注意了“ 岁气“”、年时（”环境） 与“ 藏精（”机体），以“及戾气“”、时行（”病原体）等三者间的相互关系，这种理论是有科学根 据的。 ２．温病学在《伤寒论》六经辨证数百年来对传染病作斗争的经验积累的基础上，根 据传染病发病的一般规律和机体反应的各个阶段，总结出温病的治疗规律—“ 卫气营 血”“和三焦”；又经过了后人的实践验证，证明它的理论是有价值的。要研究和整理这些经 全国文化信息资源共享工程119 验，必须从它的理论入手。如果抛弃理论，而单独去研究温病家所用的方药，那是不全面、 不正确的。当然，方药的研究也需要，根据现代药理的试验，证明有些方药是能作用于病原 体。但中医的方药都是辨证论治灵活运用的，根据天时、气候、人和病的具体情况而有所不 同，如同是乙型脑炎，用以治疗的方药也很多。Ａ·φ·比里宾教授在《传染病一般治疗的 关键问题》一文中写道：“ 尽管有着效果显著的作用于病因学要素的药物和作用于机体反 应的药（物这些都是对医师有利的），但是，我们无论如何不要忘记，用丰富的治疗方法作用 于出现在传染病各期和各阶段的各个发病论机制，尤其是发病论链锁的各个环节，可能具 有极其重要的意义。消除各器官和各系统的某种障碍，无疑地可给机体在与传染病斗争时 创造良好的条件，往往能够把机体挽救出险（。”见《健康报》第４３９期第４版）这一段话，正 道出了中医治疗传染病的精神。而中医对传染病和感染性发热性疾病的理论与经验，经过 吴鞠通等温病学家的研究、总结，其内容的丰富，确非比里宾上述理论所可比拟的。 （ 本文刊于《广东中医》１９５７年３期） （ 十二）《温病条辨》与《温热经纬》 对《温病条辨》之评价 对于《温病条辨》的评价，近代医家意见颇不一致，有褒有贬，贬者尤以王士雄、叶霖 为最力。王氏认为“ 可议处甚多”，希望“ 读者勿随波逐流”；叶氏则严厉指责，甚至詈其“ 剽 窃“”，欺世盗名，莫此为极”。笔者认为这样的评价是失当的《。温病条辨》的价值，不容抹 煞，举其大者，有下列３个方面： 一、使温病学成为独立的一门学科 有关温病的论述，历代皆有，日积月累，至叶天士始趋成熟，然而他的经验散见于《临 证指南》，理论虽有《温热论》及《幼科要略》，也仅属发凡起例而已。我们承认叶天士 为温病学科奠定基础有巨大功绩，但也毋庸讳言，温病学科在他手里尚未达到完整、系统 的地步。《温病条辨》则从《内经》到叶天士的著作和医案，广搜博采，含英咀华，进行全 面、系统的总结，病名、病因、病机、辨证纲领、治法、方药等各项内容，条分缕析，纲举目张， 基本上达到理足方效的程度，为使温病学成为独立于伤寒之外的一门系统性学科作出了 卓越的贡献。其系统性和完整性，为王孟英《温热经纬》所不及。笔者管见：叶天士之书 是温病学的雏形，《温病条辨》才是成形著作，《温热经纬》则可算作补充材料。 叶霜指责《温病条辨》“ 剽窃叶案，杜撰方名”的说法也欠公允。继承前人的经验，本 来就无可非议，何况吴鞠通已把学术渊源的来龙去脉在伏暑中说得一清二楚，“ 叶氏心灵 手巧，精思过人，案中治法，丝丝入扣，可谓汇众善以为长者，惜时人不能知其一二，然其法 散见案中，章程未定，浅学者读之，有望洋之叹，无怪乎后人之无阶而升也。故本论拾其大 概，粗定规模，俾学者有路可寻。精妙甚多，不及备录，学者仍当参考名家，细绎叶案，而后 可以深造”。明白如此，似不能再以“ 剽窃”目之。又在凡例中说：“ 故历取诸贤精妙，考 之《内经》参以心得，为是编之作。诸贤如木工钻眼，已至九分，瑭特透此一分作圆满会 耳。”其态度之谦虚谨慎，尤令人钦佩不已。 二、比较全面论述了温病的病因学 全国文化信息资源共享工程120 《温病条辨·原病篇》第一条，引《素问·六元正纪大论》以说明每岁之温有早暮微 盛之不同，由司天在泉、主客加临等变化的影响所致。承认运气的变化在发病学上的重要 性，此为“ 常”即一般规律；又指出“ 变”即特殊规律，如“：盖时和岁稔，天气以宁，民气以和， 虽当盛之岁亦微；至于凶荒兵火之后，虽应微之岁亦盛。理数自然之道，无足怪者。”同篇第 二条又说“：伏气为病，如春温、冬温、温疟《， 内经》已明言之矣；亦有不因伏气，乃司天时 令现行之气，如前列《六元正纪》所云是也。此二者皆理数之常者也。更有非其时而有其 气，如又可所云‘戾气’，间亦有之，乃其变也。惟在司命者，善察其常变而补救之。”指出温 病的外因是外界环境与气候变化的失常，以及邪（气疫、疠）的伤害。叶霖批评“：鞠通所载诸 证，言四时六气之常；延陵论疫，道天地诊厉之变。知其常不能通其变，识其变不能达其常， 致使温热、温疫不分，遗误来兹，两人皆不得辞其过”。从上述看来，叶氏之言并不中肯。 《温病条辨·原病篇》第三条“ 故藏于精者，春不病温”。吴氏自释“：不藏精三字须活 看，不专主房劳说，一切人事之能动摇其精者皆是，即冬日天气应寒而阳不潜藏，如春日之 发泄，甚至桃李反花之类亦是”。这说明机体有弱点给外因以可乘之机是温病的内因。这一 观点连叶霖也加赞赏，认为“ 释经义明白晓畅，不藏精三字须活看，尤有卓见”。 概括起来说，外界环境、气候的变化失常，会导致机体出现弱点，当机体有弱点可乘之 时，病邪就容易侵入人体，导致疾病的发生。这一见解正是继承和发扬了《内经》“ 正气内 存，邪不可干“”、邪之所凑，其气必虚”的理论，比较全面、完整地论述了温病的病因。时至 今日仍然可以说这是比较先进的病因学说。 三、对温病辨证论治的几项贡献 《温病条辨》创立的三焦辨证之法，系根据叶天士的“ 河间温热须究三焦”之说发展 而来。王士雄最为反对，认为这“是界划三焦”，主张按卫气营血辨证。其实三焦辨证与卫气 营血辨证各有所长，当时还不能互相取代。从现在的临床实践看来，卫气营血辨证虽比较 符合温病的发病规律，又比较容易掌握。但也有其不足之处，而其不足之处，正是三焦辨证 之所长。《温病条辨·下焦篇》中指出温病发展到后期，常见肝肾之阴受损的情况，并详细 阐述了肝肾之阴受损的证治，这是三焦辨证的一大长处，为温病学派强调的“ 养得一分阴， 保得一分命”的观点提供了较为充足的理论依据和有效治法。《温病条辨》在这方面的贡 献是应该肯定的。 《温病条辨》对各个季节的温（病如冬温、风温、春温、湿温、暑温、伏暑、秋燥等）的特 点、变化规律和治疗方法进行较为清晰详尽的论述，使辨证与辨病有机地联系起来，这是 前人所未能做到，而由吴氏将其完成了的。更应当指出的是，吴氏把秋燥纳入温病范围，补 充前人之未备。这虽然受到喻嘉言的启发，但其功也不在喻氏之下。 此外，《温病条辨》在温病治法上的承先启后作用，也是不可磨灭的。如对“ 三 宝”——安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹的作用和运用的阐述，就大大地起了指导作用，为后 人提供了宝贵的经验（《临证指南》只载紫雪、至宝，《温热经纬》附方只载牛黄清心丸 与至宝丹）。直至今天，我们在治疗温病高热时，往往还是依靠“ 三宝”使患者安然渡过难 关。这是祖国医学不用物理降温之法，而又绝少后遗症的关键所在。又如雪梨浆与五汁饮 等，正好用口服方法解决了发热患者的补液问题，现在也还有其实用价值，因为输液不能 完全代替其作用。我师其法，曾用甘蔗汁口服治疗高热舌上芒刺之患者生津甚效。又如“ 下 法”的运用《， 条辨》在《伤寒论》“的下法”之外开辟了新天地。以三承气法为基础，结合 全国文化信息资源共享工程121 温病的特点，发展为增液湯、增液承气湯、宣白承气、导赤承气、牛黄承气、新加黄龙湯等等 共１１方。这正是温病学派“在下法”中提出“的无水舟停“”，滋水行舟”之理论与方法的得意 之作。 还有一个问题需要附带说一下。即叶霖在《温病条辨·中焦篇》六十九条吴氏自释后 的批语中说：“ 论黄疸证治，全从《临证指南》蒋式玉论中窃来，并不将阴黄、阳黄、在腑、 在脏，形证、病因辨明，而自诩究心有年，用罗天益法化裁之，无不应手取效。欺世盗名，莫 此为极”。按吴氏自按确有一大段文（字从“《金匮》有辨证三十五条”起，至“ 出茵陈四逆 湯之治”）从《指南》蒋按中引来，未注明出处，当然有掠美之嫌。但前人亦有此种情况，且 《温病条辨》之凡例中已有说明，似不应苛求。吴氏还补充说：始有寒湿，得燥热药数剂， 阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之。说明在一定的条件下，阴黄与阳黄是可以 相互转化的，这一论点确具卓见，证之我们的实践，的确如此。可见吴氏之引用前人，是经 过临床验证而又参以自己心得的，决非饾饤者可比。 对《温热经纬》之评议 王孟英生于吴鞠通之后，他熟读吴氏及叶、薛诸家之著作，有大量治疗温病热病的临 证体会，反过来对《温病条辨》有不少看法和意见。特别是对吴氏的三焦辨证最不同意。 如对《温病条辨》：“ 凡病温者，始于上焦，在手太阴”之按语说：“ 嘻！岂其未读《内 经》耶？伏邪为病，自内而发，惟冬、春、风温，夏暍秋燥，皆始于上焦。若此等界限不清，而 强欲划界以限病，未免动手即错矣。夫温热究三焦者，非谓病必上焦始，而渐及中下也，伏 气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者亦有之，暑邪 挟湿者亦犯中焦；又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始于上焦，亦不能必其在 手太阴一经也。”这一看法，可能是王孟英要编写《温热经纬》一书的动机。他一生之研 究，认定温病的病机应分“ 新感”“与伏气”是辨证论治的关键。王氏自序说“：或以伤寒为温 病，或以温热为伤寒，或并疫于风温，或并风温于疫，或不知有伏气为病，或不知有外感之 温，甚至并暑暍二字而不识，良可概也！”这是王氏编写此书之全部意见。 《温热经纬》之编写体例与《温病条辨》不同，吴氏除了《原病篇》以注解《内 经》经文以抒己见之外，其余全部都以自己的文字写成条文，又再自加注解。全书既有一 套辨证论治系统，又有自圆其说的理论，虽然学术来源于《临证指南医案》，但已被吸收 消化，成为吴氏之理论体系。王氏估计要另成体系超越吴氏颇为吃力，亦可能出于王氏之 性格与吴氏不同，认为吴氏之作法不符合谦谦君子之作风。故王氏之《温热经纬》乃 与《温病条辨》相反，全部以前人之文字为依据，按自己之意见去剪裁，并按自己的意见 加以引伸，真是名符其实的以别人所吐之丝为经纬，王氏机织成锦绣。王氏自序说：“ 以轩 岐仲景之文为经，以叶薛诸家之辨为纬。??其中注释，择昔贤之善者而从之，间附管窥， 必加雄按二字以别之。俾读者先将温暑湿热诸病名了然于胸中，然后博览群书，庶不为其 所眩惑，而知所取舍矣，非敢妄逞意见，欲盖前贤。” 现在看来，王氏之《温热经纬》是一本温病学的“ 文献综述”。不过文献综述，是以反 映文献的主要内容为宗旨，而王氏之综述文献，是以表达王氏之意图为宗旨，按照王氏之 样式加以裁剪的。本书最大之剪裁是把温病分为“ 外感”与“ 伏气”两大类型。这样的分类， 目的在于使后人注意温热病有表而及里，更有自里出表的规律。《温热经纬》对温病学 全国文化信息资源共享工程122 说是有贡献的，但他不是用自己的笔墨去阐明问题，而首先把前人的著述剪成两幅，所 以叶霖批评王孟英“ 强分内外”，甚至说：“ 海宁于外感伏气全无定见”！后一批评未免过 当了。 王氏之《温热经纬》仿《温病条辨·原病篇》之法，先搬《内经》、《伤寒论》于前， 名之为经，一则说明渊源于《内》、《难》、《伤寒》，二则以防伤寒家之责难。细读之后 知王氏之重心“在纬”不在“ 经”，且在“ 纬”之中又以叶天士之《温热论》与《幼科要略》 为重点之重点，以极力提倡“ 外感”与“ 伏气”之辨，并直接以“ 卫气营血”说取代吴氏之“ 三 焦”说。试观王氏全书之按语唯独以叶氏之《温热论》及《幼科要略》最多又最为详细足 以为证。故后世之读王氏书者，受叶氏这两部书之影响亦最大也。 《温病条辨》论九种温病之中，对温疫之论述似嫌不足，故余师愚之《疫疹一得》亦 为《温热经纬》重点介绍者。王氏说：乾隆年间，京师大疫，桐城医士投大剂石膏应手而 痊，踵其法者，活人无算，后乃知此法实出于《疫疹一得》，此书几失传，虽然王氏认为该 “书虽纯疵互见，而独识淫热之疫别开生面，洵补昔贤之未逮，堪为仲景之功臣。”可见王氏 对此书评价相当高。难怪王孟英特以余氏之作压轴全书。评论家苛刻如叶霖也对王氏此举 有较好之评价：“ 余氏所谓乃暑热偏盛之疫，以清瘟败毒散一方概治，毋太疏略乎？然一家 之言，不可泥执，又不可不知也。海宁注多有补正，当参。” （ 本文刊于《新中医》 １９８９年５期） （ 十三）《温病条辨》痹论 吴鞠通把疟、痢、疸、痹亦归入温病之范围，有其独到之见解，值得继承与发扬。下面就 吴氏之痹论作一介绍，并附按语及个人之医案。 《温病条辨·凡例》是书原为温病而设，如疟、痢、疸、痹，多因暑温、湿温而成，不得 不附见数条，以粗立规模，其详不及备载，以有前人之法可据，故不详论，是书所论者，论前 人之未备者也。 按：此言温病与疟、痢、疸、痹之异同。可以看作是本书论疟、痢、疸、痹之提纲。从暑温 与湿温之角度立论，而重点则补前人之未备者。温病家立足于创新，随处可见。 中焦篇 （ 六十五）湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹， 宣痹湯主之。 按：吴氏自注认为《内经》以风寒湿三气合而为痹，《金匮》提出了“ 经热则痹”以 补充《内经》之不足。经过他的临证细验，觉得热痹亦复不少，因此在湿温门中加入痹证 数条，并着力发挥对热痹的治疗。对痹证的论治虽然只刊数条，的确有所发展，其宣痹湯一 方疗效不错不可轻视。吴氏说“：实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑??则难治矣。”值得我 们仔细体会咀嚼。当然吴氏所指的脏腑仍从温病角度而言，今天若结合西医有关关节疼痛 的病来看，急、慢性均种类繁多，需要我们进一步研究。 （ 六十六）湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热， 皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。 按：吴氏自注“：上条痹在经脉，此则脏腑亦有邪矣，故又立一法。”故治用双解表里之 全国文化信息资源共享工程123 法。但在脏腑者，不仅实证热证，虚证亦不少也。 （ 六十七）风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥舌白，肢体若废，杏仁薏苡湯 主之。 按：“ 若废”朱氏解作“ 废固病”值得讨论。应解作疼痛拘挛或疼痛怠倦不欲举动之类。 如吴氏医案“：王，四十六岁，寒湿为痹，背痛不能转侧，昼夜不寐，二十余日，两腿拘挛，手 不能握，口眼歪斜，烦躁不宁，畏风自汗，脉弦，舌苔白滑，而色昏暗且黄，睛黄．大便闭。先 以桂枝、杏仁、苡仁、羌活、广陈皮、半夏、茯苓、防己、川椒、滑石，令得寐，继以前方去川椒、 羌活，加白通草、蚕沙，萆薢，得大便，一连七八日均如黑旦子，服至二十余剂，身半以上稍 轻，背中痛甚，于前方去半夏，加附子、片姜黄、地黄、海桐皮，又服十余帖，痛渐止。又去附 子地龙，又服十数帖，足渐伸，后服二妙丸加云茯苓、苡仁、萆薢、白术等药收功（。”见《吴 |
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