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刘渡舟:看这医案讨论 中医后继有人

 lvzhifeng 2016-06-04
这是一次中医大学生在线联盟医案讨论,没想到大学生水平已经如此的高~\(≧▽≦)/~
 
来看看同学们的讨论,即使是错误也是一次学习的机会,大家一起共勉。
病案:
北中医东院储小彬:刘xx,男,54岁。患“乙型肝炎”,然其身体平稳无所苦,最近突发腹胀,午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安,痛苦万分。患者一手指其腹曰:我无病可讲,就是夜晚腹胀,气聚于腹,不噫不出,憋人欲死。问其治疗,则称中、西药服之无算,皆无效可言。问其大便则溏薄不成形,每日两三行。凡大便频数,则夜晚腹胀必加剧。小便短少,右胁作痛,控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓,视其舌淡嫩而苔白滑。
思考:1 中医怎么辩证?又如何论治?
           2 还学过哪些能够治疗腹胀的方剂?
              如何去鉴别呢?
大家不妨把思考过程写出来 我们好学习 交流 只有结果 似乎不大能引起共鸣!
湖南中医药大学刘仕成:柴胡桂枝干姜汤
湖南中医药大学叶学谦:@湖中大·刘仕成    ?怎么想的?
湖南中医药大学刘仕成:乙肝患者,协下胀满不适,肝湿乘脾,日久脾虚湿滞阻气滞,拟柴胡桂枝干姜汤加厚朴导滞化湿通因通用 
首都医科大学何善泉:肝郁气滞,脾虚湿困
储小彬:小便的影响如何解释呢?还有背疼?
湖南中医药大学刘仕成:如此腹泻,水液不循常道,背痛可参西医,中医肝主筋脉膜亦可。
江西中医药大学新生:我觉得这个医案是,太阴里虚,加上肝乘脾所致,也有气机不畅的一面,这就是越下利,里虚的越厉害,肝乘的越过,症状越突出,柴胡桂枝干姜汤合半甘厚姜人参汤加减
新疆医科大学韩俊涛:@ 新生   ?我赞成
首医中医药学院赵启涵:利小便所以实大便? 
新疆医科大学韩俊涛:利小便以实大便这个我不太赞同,因为他有气机问题,不是不是单纯水湿
首医中医药学院赵启涵:哦
广东中医药大学饶文霖:夜半得病,昼日愈,以阴病得阳故也!肩背酸楚不堪,气主温煦,阳不足的佐证。突发腹胀,此为新病,腹为至阴所候。胁痛,脉弦,肝之病,可见肝之病为久病。经曰:见肝之病,当先实脾!脾已见虚证,实之何异?六君子汤合枳壳甘草汤,《外台》之验方,枳壳甘草汤治疗胁痛,一方用枳壳小茴香,治胁痛如神。
北大中医学社王翌:人家说午后也会发病
首医中医药学院施青贵:午后阳渐衰没错
何善泉:湿为阴邪,无阳不化。午后阳气渐衰,阴气渐盛,故午后夜间发作。
安徽中医药大学 吴彬:1.患者有“乙肝”病史,说明平素湿邪伏藏于厥阴
2.湿盛则濡泻,大便频数溏薄亦为湿像,小便短少乃湿阻气机,膀胱不利所致,湿凝经脉则肩背酸痛
3.诸胀腹大,皆属于热,“突发腹胀”提示有热。然舌脉均无热像,为湿困热郁于内所致
4.乙肝病史,腹胀便溏,当定位在肝脾
5.舌脉提示肝郁脾虚,,肝病日久,内湿日盛,脾气渐虚,脾阳渐损,可解释午后,半夜病甚
6.治宜开郁理气,健脾化湿。拟用四逆散合半夏厚朴生姜甘草人参汤加减
7.春柴胡6 白芍药6 炒枳实6 生甘草6 清半夏9 炙厚朴6 鲜生姜6 生白术12 
李兴亚:赞同
刘仕成:赞成,高手
陕西中医药大学 辰:肝炎一般责之湿,寒与热,病历中的患者主要症状,便溏,腹胀,憋闷感,且频繁大便后腹胀加聚,小便短,右肋痛引至背痛;个人理解中需辨证考虑的问题有寒热属性,湿与气机的关系(气滞或气虚?),反复便溏能否彻底解干净,频繁便溏后腹痛以什么地方为准(腹痛的定位――绕脐?上脘?少腹?),便物是否黄糜或水样便?是否有未消化的食物残渣?是否有坠胀感?里急后重?右侧胁痛牵涉的疼痛性质(气痛?刺痛?绞痛?),如何可以缓解(喜温?喜按?常欲捣其上?),引动肩背痛,背痛的部位?是否易出汗或难出汗?因为记载没有这些,虽然有舌脉可以判断出偏于气虚湿盛或兼有寒象?仍要进一步进行鉴别和询问方可明确诊断立法出方
储小彬:很透彻@陕中辰
新生:这个像不像奔豚病????我觉得有点像
饶文霖:@新生?奔豚病的主证是“气上冲胸”
                发病部位是小腹和少腹
新生:这个没有什么关系,只要有上冲的感觉就行
饶文霖:这是硬要他“奔豚'了?
新生:没有
            我说出来参考参考
饶文霖:奔豚由惊而得,气上冲胸的程度是很大的
新生:哦哦
湖南中医药黎柳:确实有很多情况是不明显的类似奔豚发作,用奔豚汤的范围可以大大扩展
首医中医药学院 刘文斌:这个应该不属于奔豚,我觉得气上冲都不算
湖南中医药黎柳:这个应该不像
湖南中医药黎柳:我感觉可以试试小柴胡加附子理中丸
饶文霖:老师说奔豚的表现和典型的腹型癫痫很像
湖南中医药黎柳:那是非常典型的奔豚发作,很难碰到非常典型的奔豚,当理解抓住奔豚发作的病机后,奔豚汤一类处方,使用的范围非常广,大家还是回到病例上去吧~
山西中医药大学 王勇:我用五苓散做基础方
储小彬:说说思路
北京中医药大学自逸:肝郁气滞???
山西中医药大学 王勇:利小便实大便,顺便利水

新疆医科大学 王丽:小陷胸汤
储小彬:这是刘老的医案:刘渡舟医案
刘xx,男,54岁。患“乙型肝炎”,然其身体平稳无所苦,最近突发腹胀,午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安,痛苦万分。患者一手指其腹曰:我无病可讲,就是夜晚腹胀,气聚于腹,不噫不出,憋人欲死。问其治疗,则称中、西药服之无算,皆无效可言。问其大便则溏薄不成形,每日两三行。凡大便频数,则夜晚腹胀必加剧。小便短少,右胁作痛,控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓,视其舌淡嫩而苔白滑。
 刘老曰:仲景谓“太阴之为病,腹满,食不下,自利益甚”故凡下利腹痛不渴者,属太阴也。阴寒盛于夜晚,所以夜晚则发作。脉缓属太阴,而脉弦而又属肝胆。胆脉行于两侧,故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满,临床不鲜见之,而如此证之严重,非肝胆气机疏泄不利,六腑升降失司所致欤?刘老深证严密,瞻前顾后,肝脾并治,选用《伤寒论》之柴胡桂枝干姜汤。
柴胡16g桂枝10g干姜12g牡蛎30g(先煎)
天花粉12g黄芩4g炙甘草10g
次方仅服一剂,则夜间腹胀减半,三剂后腹胀全消,而下利亦止。
储小彬:大家细细品味吧,是刘老的医案。今天评论很精彩,不过后来有人,想太多,走弯路了额。
叶学谦:补充一下我的一点小观点,桂枝辛温,其实还有理气的作用,现代药理研究含有挥发油,可以促进胃肠动力,可治疗腹胀。所以仲景制方是很巧妙的。
新生:加上陈皮厚朴会怎么样
刘仕成:@新生   ?加上亦无不可,快速导湿滞加强动力,个人观点,法无定法,方无定方

叶学谦:柴胡桂枝干姜汤运用要点,刘老概括为肝郁 便溏   口干。少阳转太阴之机,少阳热转太阴虚寒之势。


看了大家的讨论和刘老的辨证思路,你有什么想法呢?不妨在评论中告诉我们吧!


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