周老师讲中医诊断学第17讲语音与文字
原创
2016-06-05
周水金
国医周水金
中医诊断学17讲 主讲：周水金 音频：刘琼 校对：黎世红 文字整理：常金凤、全海燕、聂晶
各位学员大家晚上好：我们今天继续学习《中医诊断学》脉诊的相关内容，今天晚上跟大家分享的是我个人从医以来对脉学的一些体会以及自我总结，我把这一部分内容称之为气势脉法，今天就跟大家分享这个主题。 我们在学习中医基础理论的时候，讲到我们整个人体是由气组成的，然后他外在所表现出来的功能都是气的功能的体现，简单来讲是气的运行状态，能够反映整个人体的生命状态，虽然我们气分为阴阳，气血、精液，归根结底就是一个东西——气。气在我们身体里面是人体组织器官的构成的最基本的单位，组织器官功能的发挥又是以气的形式表现出来的，我们去摸病人脉的时候，我们想了解的是病人的五脏六腑的情况、结构的情况，还有五脏六腑功能的情况到底是什么样的状态？如果发现它们是异常的，属于病理状态的时候，我们就需要去调整它。这个时候我们摸脉的实质就是要摸气的状态、气血运行的趋势。其实摸脉就摸气，气在我们身体里面它的多与少，它运行的趋势，是我们需要去掌握的，我们以观察病人气的状态以及运行的趋势这样的一个脉法就称之为气势脉法。 每一个朋友都出去旅游过，大家站在高山之巅的时候，站在高处观察下面的河流，就会发现山的走势以及河流的走势，特别是河流，它们是运动的，很像我们体内脉的运行，它的运行、流畅、上下奔腾和我们血脉的运行是非常相似的，我们去观察河流的运动变化可以去和人体血脉运行的进行对比。当水在河流中运行的时候，河道平坦没有任何障碍物，是非常的流畅的，在静静的流淌，当它经过山区的时候落差比较大，是奔流直下的，我们能感觉到这种落差产生的美，比如说瀑布。当它在运行的过程中碰到有山石或者有水库的阻隔，尤其是有水库的时候，河道变宽。本来它是窄的，我们在这里修了水库，河道就变宽了；河道以下的地方本来是宽的，由于在那修了一个水库，河道就变窄了。我们观察河道的这些变化，河流自上而下的运行的规律，我们可以把它和人体血脉的运行做对比和推论，打一个最简单的比方，比如我们身体某一个位置被堵到了，被堵的地方它上游位置会被扩张，你摸到的脉是比较宽大的，被堵的下游位置，你摸脉时感觉到就是变窄的脉，堵的地方有明显膨大的感觉。 所以我们在学习中医的时候不仅仅是在脉诊这方面，所有的中医思维、治疗的领域我们都可以掌握自然间存在的一些事物和现象进行类比，去开阔你的思维，更好的去理解一些事情，这样你才会有比较好的中医思维。其实中医它是非常朴素的，所有的东西来源都是最直观的，自然现像和人体现象进行类比，所以说中医非常好学，因为可以和自然间相应的；它又很难学，因为需要有这么一个思维，这么一种悟性才可以理解好这一些现象。 在《黄帝内经》里面，对于脉诊的论述，还是一种辩证法，又称之为三部九候，就是说分上、中、下三个部分，到了《难经》以后出了寸口的脉诊法，寸口脉法是一个特别大的进步，把以前繁琐的三部九候就去掉了，这非常具有可操作性，也减轻了医生的负担，而且通过寸口简单的脉我们就可以了解身体所有的情况。事实上脉诊提出的寸口脉，寸口脉分寸、关、尺三个部位，而每一个部位又分为浮曲、中曲和沉曲，寸口的脉法天来诊察胸部以上到头部的病，关部的脉法人用来检查胸膈以下到肚脐部的疾患，尺部的脉法地用来检查肚脐以下到足部的疾患。《难经》里面是这么讲的：“脉有三部九候，各何所主之？然：三部者，寸、关、尺也。九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也，中部发人，主膈下至脐之有疾也，下部发地，主脐下至足之有疾也。”同时《难经》还认为浮曲还可以号心肺之脉，沉曲可以号肝肾之脉，中曲可以号脾脉，在《难经》第四难里面有详细的叙述。 事实上这种对寸口脉的寸、关、尺三部和浮、中、沉分别号曲的方法和《黄帝内经》里的辩诊法的机理是一致的。同样还有天、地、人的异位，同样可以体现古人天人相应的思想，把思考天人相应的思想应用到寸口脉的应用，其实就像《黄帝内经》在应用天人相应理论中的辩诊法的浓缩版，也就是说寸脉反映的是胸膈以上到头部的情况，关脉反映的是胸膈以下至肚脐以上这个区域的情况，而尺脉反映的是肚脐以下到足的疾病的情况，简单地说就像一个人平躺在寸关尺的位置，头部就是朝着寸的位置，脚部就是靠着尺部的位置，一个人躺在这里他和这三个部位是一一对应的。现在有很多脉学的流派发展其实也没有超越这个，就是把这细分了，把头、颈、手、肺、心，其实还是从上到下的排列，只是把寸关尺中间的位置细分了，就是说一一对应的，所以说高明的医生是可以通过这样的方法来了解身体是有的部位、所有的情况的，因为他本来就是一一对应的。这种对应是解剖结构和组织器官的这种对应的方法，就是真正的寸、关、尺六部的这种对应我们还是遵循课本的左寸心、右寸肺、左关肝、右关脾、左尺肾阴、右尺肾阳这样的对应关系。 我们在最近的两堂课里已经讲了传统脉法，包括我们要去摸脉、去摸索，最起码首先我们要知道他的脉位是浮的还是沉的。所谓的浮就是贴上去就可以摸得到，这个就称之为浮；所谓的沉就是我们要按到里面去才可以摸得到脉搏的搏动。所以首先要分的清楚浮沉，浮沉就可以确定病变的深浅，一般来说浮位的脉是在表层，沉位的脉是在里，这个也和我们的《内经》的上经、上下经、下经也是一致的。也就是说你摸到的是表浅的脉，它的病变是在表层，深沉的脉的病变在身体的内部。首先我们要分得清浮沉，浮沉就可以分表里了。 第二、我们要感受得到快慢，一般的来说跳得快的是热证，跳的比较慢的是寒证。快慢就可以分清楚寒热，快与慢是按正常人的一呼一吸来定的。课本上有讲，什么叫数，什么叫迟，数和迟就可以分寒和热。 第三、传统的脉法里面还有我们要看脉的长和短。三部寸、关、尺我们都摸得到是正常的，如果只能摸的到其中的一部或者两部，比如说只能摸得到关位或者寸位，则称之为短脉。所谓的长脉是在寸以上与尺以下都能摸得到跳动，则称之为长脉。长和短也要分的清楚，长和短是气充足与不充足的一种表现，它可以分虚和实，这也不是绝对的，大体上来是这么说的。 第四、传统脉法里面还讲到有力与无力的情况：有力的一般正气还在，正气不虚；无力的一般是虚证，这个要分清楚。有力无力的也好判断，有力的多是实证或者正气未虚，无力多是虚证。 第五、我们摸上去，脉管的大小也是可以体会到的，脉管粗大的一般是正气未虚或者是实证、气血充盛的情况；脉管比较小，摸上去脉细细的，这一般是气血不充足、津液亏虚的表现。 这样的传统脉法我们虽然有二十多种，但是最基本的方法掌握了，你也可以摸个大概。可以分得清楚他的病位，是表还是里，是实证还是虚证，正气是亏虚的还是充足的，是寒证还是热证。我们用这样简单的办法可以判断出病人的寒热、虚实、表里、阴阳出来，相当于八纲辩证的八纲，我们就能定位出来，这样的脉诊应用在临床上，即使大家之前没有学过的也没有摸过任何脉的，应该也没有问题，都可以掌握，具体的有二十多种，也就是这些东西拼凑在一起，或者同时出现，然后就有了二十多种脉法。传统脉法内容还是比较多的，需要大家花时间去练习、感悟，然后去记忆，才能真正的掌握好。 今天跟大家分享的是一种气势脉法，我们强调的内容跟传统脉法是不太一致的，如果这样的脉法和传统脉法结合起来，我们就能够比较直观地了解病人的身体状况。传统脉法里还有一个就是摸起来流不流利的问题、通不通畅的问题。通畅流利的气血运行正常，摸上去阻滞的不流利的，是气血束阻的表现，就可以知道我们身体有没有什么东西造成，这些都是传统脉法的一些简单的方法，去掌握它一些技巧性的东西，你掌握了这些就能够简单的了解身体的情况。 我们来看一下气势脉法的一些知识。首先说的气势脉法强调的是观察气的运行情况、气的趋势、气的虚与实的状态。看一下我们的左手和右手，气是分阴阳，左属阴，右属阳，即左边是阴血，右边是阳气，左边主升，右边主降，左边的趋势是从尺向关、向寸往上的趋势，那右边是从寸往关、往尺往下降的趋势，连接起来就是圆的运动，是一个周而复始的气机循环。我们把左右手分了阴阳，也知道了气运行的趋势，再具体到寸、关、尺的各部位，以浮沉来分阴阳，浮属阳，沉属阴，比如摸左手的寸位，浮起的时候摸到是寸位的阳，沉是摸到是寸位的阴。沉和浮，阴和阳，左寸是代表心系统，心的系统对应脏腑，浮取取到的是心系统里面的腑，沉取到的心系统里面的脏，因为脏腑也分阴阳，脏属阴、腑属阳，所以浮取摸到的是腑的情况，沉取摸到的是脏的情况。比如肝，左关位的位置，浮取我们摸到的是胆，沉取摸到的是肝，以此类推，比如说右手的关位，是脾系统，浮取关位是胃，沉取是脾。即浮沉分阴阳，每个部位本来就是一个系统，系统里面也有阴阳，脏属阴，腑属阳，所以浮取摸到的是腑，沉取摸到的是脏。 第二、脉气运行趋势。五脏的阴阳是左右升降的，肝属木，其气左升，能够引肾水上心，即把下面肾水通过肝的升引到心，心火不至于上亢而出现灼伤我们身体；右边的肺属金，它的趋势是往右下降的，能够领着心火下温到肾，使肾水不至于下沉而寒；脾胃属土，居中间。脾属阴土，主升；胃属阳土，主降，二者皆为左升右降的枢机。由此，整个身体就是左旋而上达于天，天道右旋降落于地，是身体运行的圆的运动。正常人去摸他的脉时，发现寸脉是最有力度，其次是关脉，再就是尺脉，这样一个顺序，是正常脉的趋势。 在五脏之中，肝肾是体阴而用阳，所以它的脉偏沉而有浮意，沉中带浮，因为阴中有阳，所以脉虽然沉但不会下陷；心肺体阳而又阴，虽然脉浮有降的意，浮中带沉，阳中有阴，脉虽然浮不会上飞，也不会神飘；脾胃居中，居浮沉之间，半沉半浮，它是易沉易浮的。 从寸、关、尺三部来说，它也可以划分阴阳的，寸位属阳，尺位属阴，关位介于阴阳之间，摸脉要分得清阴阳。浮为阳，沉为阴，上为阳，下为阴，都能够和身体对应起来。 从五行的角度来看，看课本上的脉图，寸关尺的图，左尺位属肾水，水生木，尺位生木，关位为肝，木生火，火为心，这是左手。再看右手，肾阳是火，火生土，土生金，所以整个左右手的这种脉的关系从下往上是一个相生的过程，尺生关位，关生寸位这样一个过程。左手和右手又蕴含相克的五行关系，左手的寸心火又克伐右手的肺金，左关肝木克伐右关位的脾土，左位的肾阴又克伐右手肾阳，左右手又是相克关系，两个手蕴含了五脏的相生相克的关系，在临床应用上也是非常有意思的，有意义的，能够临床应用的话会发现很多问题。 我自己诊脉用气势脉法有三个要点：一、双手诊脉，就是用你的双手同时摸病人的双手，和患者对着坐，用自己的左手摸患者的右手，右手摸患者的左手，同时去摸脉，意思是直接去观测六部的变化，就一目了然，如果你摸完左手再去摸右手，左右手你没有直接的对比，六部没有直接的对比，你会错失很多的信息。 二，同时摸出来时，把最具特色的，最独特的脉找出来，那么《内经》里面讲：“独处藏奸。”最独特的地方就是最有问题的地方，一般把六部中最粗大的脉找出来，一般来说，瘀积的地方为粗；也可以把最小的最没力气的地方找出来，只有双手摸脉的，我们才能够找出这个最独特的，最特别的地方。如果一个人的脉，他六部有一个地方最特别，这个人肯定是不健康的，肯定是有问题的，这个应该不难找，先把最大的或最小的脉找出来。 三，给脉画一个脉图，讲一下粗脉，粗脉就是大脉，就是壅滞的脉位，也就是不通畅的脉位。《黄帝内经》里面讲：“察九候独小者病,独大者病。”就是单独一个地方特别小的一定有问题，有病的，单独一个大的地方肯定也是有病的，粗脉就是《黄帝内经》里讲的独大的意思。手感上能够明显的感觉到脉象是壅滞的，或者是脉象粗大、不均匀的感觉，粗脉可以鉴于我们两只手的寸、关、尺的任何一个地方。会影响到双手气机的升发和肃降。粗脉在我们的左寸心部摸到，一般是血瘀的情况。在我们的右寸肺部呢一般是气闭的情况。在我们的左关肝部一般是气滞，在我们的右关胃部，脾胃的地方一般是胃气壅滞。在我们的左尺部摸到一般是滞郁，在右尺一般是阳痿湿遏，就是阳气被湿气遏制了。我们在六部都可以找到这种粗大的脉。在不同的地方，它有不同的意思，不管是哪个意思，它所代表的意义都是壅滞不通畅的表现。这个其实是一种最简单的办法，在《黄帝内经》里面讲了，独大者独小者这都是有病的，也就是说你同时去摸6个部位的脉，你就发现，最特别的一个地方和其他地方不一样，那么这个地方就肯定是有问题的。这个其实就很好找了，你两手一放上去同时摸病人的双手脉，六部都在你的手指你去感受哪个地方是最特别的、是最艰滑的，这就往往是问题所在的位置。位置就定下来了，这样的方法是非常简单，也容易掌握的。 我们再结合我们所学的传统的，大家再看看我发的图。 称之为画出脉图。脉图怎么画呢？这里有我编的口诀叫做，四线分3取。也就是画4根线，来分三取，浮、中、沉3取就出来了。三取寻脉迹，通过这三取我们再去寻找脉的痕迹。第三就是脉中标路格。就是我们浮、中、沉去摸寸、关、尺这3个路格的地方时，如果在浮取做可以摸到，你就可以在这个空格里做个标记。在中取的时候可以摸到就再做个标记，在沉取的时候你能摸到可以再做个标记。如果在浮取的时候摸不到，就不要做标记，你在中取的时候摸不到，也不要做标记，你看到我跟大家发的图，这个人就是浮、中、沉三取，然后在寸关尺的位置，寸位浮取可以摸到，中取也可以摸到，沉取也可以摸到。所以他在浮中沉三取都有点。他关脉的位置在中取可以摸到，沉取可以摸到，但是浮取摸不到，所以只有两个点。在尺脉的地方，只有沉取可以摸到，在浮取和中取都摸不到。所以这个人的脉把它画出来大家可以看到是一个上大下小的脉。这就一目了然了，我们知道寸、关、尺3个地方哪个地方是充足的，哪地方是不足的。可以知道，在寸上面，他的气血是非常充足的。尺是气血不足的，气血的趋势是往上走的。第四句话是连接气势明，连接起来气势就非常明朗了。 画脉图有什么临床意义呢？第一个一般满格的，就是浮中沉三格都能取到的，甚至浮取很容易取到的，最大的脉，也就是粗脉，它的病变是实。第二，只能在最底下的沉位才能摸到，甚至沉位只要摸到一丁点的，就是一格都满不了的，这个就称之为弱脉，他的病这个位置就是虚。就比如说这个图里面的尺部，我们看到它只有在沉取可以摸到中取都摸不到，尺部是虚的状态。我们把脉图连接起来，如果是上面大下面小的我们称之为上月脉，是往上走的趋势；上面小下面大就是一个下陷的脉，气血是往下走的趋势；如果中间大两头小，比如，我们摸到脉，在关位的时候浮中沉三取都可以摸得到。而在寸位和尺位只能在中取和沉取可以摸的到，中间大两头小的脉称之为中肥，就是像个胖子一样的。中肥这种脉我们就叫做升降出了问题，上升不够下降也不够，中间淤堵了。刚才讲的是3种最具有典型代表意义的上大下小、下大上小以及中间大两头小的3种脉。在临床运用，画图就会发现。所能看到的脉是非常复杂的，远远超过这个。 如果我们看到这种上面大下面小，甚至是上面到了寸以上的位置还可以摸到脉，就是一个典型的上月的脉，气血全部聚集在我们的头部。什么样的人能够见这种脉呢？平时想法特别多，工作压力比较大，一天到晚在想事的，气血全部并走在头部，出现头昏头胀，颈部不适的这样的情况。包括高血压等气血上走的病人都是这样的脉。什么样是中间大两头小的脉呢？很多现在中焦脾胃出现的问题，中焦瘀阻的病人，我们看到很多胖子肚子非常大，去摸他的脉经常可以摸得到这种关位独大，寸尺不齐这样的情况。这种中间大两头小的脉，我们要去运转他的脾胃，又要升又要降。还有下面大上面小的脉经常是寒湿在下的一种情况。像女性白带特别多，下有异味，然后去做检查是宫颈糜烂子宫肌瘤等疾病。上面大下面小又会出现头晕头痛，头部供血不够的情况。我们通过把脉图画出来以后就可以定脏位，病在哪个地方一看一目了然。可以分虚实，可以明明白白可以看到气势的趋势。 摸完以后画完以后又怎么去用呢？临床运用总的来说是这样的：粗大有力的为实，沉小无力的为虚。实则泄之有余，虚则补之不足。也就是说你摸到一个脉，这个地方，浮、中、沉三部都可以摸得到的，有非常有力的，一般这个位置是个实证。我们要看他在哪个地方，如果在寸位要以降泄为主。在中间关位，要以升降然后运转脾胃为主。如果在下焦在肾的位置，我们要去化湿浊，化寒湿为主。就是说这个是实脉，实脉就要泄掉它。不足的地方就是虚脉了，沉小无力就是虚。沉才能摸的到没有力度就是虚，我们就要去补它，不够就要补。一般来说粗脉在左关胸部一般是血瘀的情况多见，要行气活血；如果说粗脉在左关肝部，这是气郁，要疏肝理气；在左尺是湿郁，要利湿解郁；在右寸肺部，一般是气闭，要宣降除痹；在右关胃部，一般是胃气壅滞，要行气除满；在右尺是阳痿湿遏。阳气被湿气遏制了我们要利湿升阳。有实证虚证，在粗大的地方旁边是虚，比如说中间堵到了，升不上去，比如说关脉是一个大脉，关脉堵了，关以上的位置是寸，寸这个地方气上不去，所以会虚。气机上升受阻，受阻之上的地方就是虚的情况。像左关肝郁，气机无法上升到寸，心脉这个位置，心脉常常是不足的；比如左尺的肾脉郁滞严重，经常关脉寸部都会气机不力。以此类推所有的脉都可以推导出来了。 六部的脉不可能全部都粗大，但是六部的脉可以都不足、都弱小，这是阴阳气血俱虚的一种表现，就要气血同补了。简单来说上月的我们就要降，下陷的就要升，中堵的就要升降都要用。还可以把刚才讲的五行的东西运用进去。比如在左关位摸到粗大的一个脉，肝郁气滞了。肝火偏旺就会克伐我们的右关的脾土。去摸右边的脾土的脉就是偏弱的，这是五行相克的关系。所以说摸脉是非常有意思的，你要细细的去体会。因为关于脉的体会实在是太多，不可能一一大家去讲解。如果大家有想法可以单独跟我进行沟通，今天简单的跟大家讲气势脉法的最简单的内容，跟大家分享一下。大家要记住，脉从下往上是相生的关系，从左往右是相克的关系，左升右降，左为阴右为阳。然后我们要同时去摸六部的脉，找出最特别的地方，特别是把粗大的脉找出来。我们还要去能够画出脉的趋势图，这是大家最需要掌握的，在初期阶段画脉图能够很好的去描绘出病人的脉的趋势，有助于你去分析病人的病情，也能够使自己对脉的领悟的能力增强。今天的课讲到这里，希望对大家有帮助，如果大家对脉象有想法可以提出来或者可以跟我单独的聊，如果真正要讲脉，真正要把临床运用讲出来，我们可以讲2-4课都讲不完。今天简单的跟大家分享了一下气势脉法基本的思路和方法，大家如果能够把中医基础理论灵活运用，会有很多的收获，很多的领悟。谢谢大家的收听。 微信扫一扫 |
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