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引言 — 针对颈动脉粥样硬化病变的治疗对于有症状或无症状的患者来说可能都是有益的。本专题将总结颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy, CEA)的术前评估和外科技术。对于颈动脉粥样硬化患者行颈动脉血运重建术的适应证和围手术期脑卒中的风险评估将在别处讨论。 (参见“无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的治疗”和“症状性颈动脉粥样硬化疾病的治疗”) 颈动脉支架植入术也将单独讨论。 (参见“颈动脉支架术及其并发症”) 适应证 — CEA最常应用于有症状或无症状的高度(其狭窄程度分别为>60%和>70%)颈内动脉狭窄。CEA的疗效已经通过大量的随机临床试验得到确证。对于有明显颈动脉粥样硬化的患者行CEA的适应证将在别处详细讨论。 (参见“症状性颈动脉粥样硬化疾病的治疗”，关于‘颈动脉内膜切除术’一节和“无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的治疗”，关于‘颈动脉内膜切除术’一节) 特殊考虑 双侧颈动脉狭窄 — 一些患者有不同程度的双侧颈动脉病变。目前没有随机临床试验评估这些患者行双侧CEA的疗效。然而，双侧颈动脉闭塞性疾病似乎使得行单侧CEA期间和术后并发症的风险增加[1-3]。例如，在一项纳入700例行CEA患者的研究中，15.4%的患者有对侧病变[2]。这些患者死亡和脑卒中的联合发生率几乎是仅有单侧病变的匹配患者的2倍(5.6% vs 2.4%)。 有症状和无症状的颈动脉病变患者行单侧CEA时，严重的对侧颈动脉狭窄或闭塞对获益和风险的影响将在适当的专题中单独讨论。 (参见“症状性颈动脉粥样硬化疾病的治疗”，关于‘对侧颈动脉狭窄或闭塞’一节和“无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的治疗”) 当对侧颈动脉疾病的程度严重到需要行双侧CEA时，大部分外科医生会行分期手术，两次手术的间隔至少为1-2周。 下述原因通常使得联合行双侧CEA成为禁忌：继发于颈部血肿或者喉神经损伤的呼吸功能受损风险，处理颈动脉窦后常导致血压难以控制，对脑过度灌注综合征的顾虑以及双侧脑缺血(虽然仅为暂时性的)引起的未知效应。 (参见下文‘并发症’) 预防性颈动脉内膜切除术 — 很少需要对严重颈动脉狭窄患者在行其他手术之前行预防性颈动脉干预治疗，是否决定行该治疗应根据围手术期脑卒中的风险因人而异。 冠状动脉旁路手术 — 神经系统并发症是心脏手术后导致并发症和死亡的仅次于心力衰竭的第二大原因。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)后约3%的患者新发脑卒中或者短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)。因此，对于有明显颈动脉狭窄的患者来说，通常考虑一起进行CEA和CABG。然而，尚无试验研究了CEA在行CABG患者中的使用。此外，尚不清楚CABG是否应与CEA联合进行还是分期(即，在CEA之前或是之后)进行。是否在CABG之前或之后进行预防性CEA将在别处详细讨论。 (参见“Coronary artery bypass grafting in patients with cerebrovascular disease”, section on ‘Prophylactic carotid intervention’) 普通外科手术 — 普通(非血管性的)外科手术后脑卒中的发生率似乎比心脏手术后的脑卒中发生率低，有报道称经全身麻醉的患者的脑卒中发生率低于0.5%[4-6]。有颈动脉血管杂音而无症状的患者行普通外科手术后，其发生脑卒中的风险可能轻微升高(1%)[7]。 对于有颈动脉狭窄的患者在行普通外科手术前预防性CEA的使用，尚无随机试验对其进行研究。一篇回顾性综述表明，可能不需要对大部分无症状的颈动脉疾病患者行预防性CEA[8]。该研究对所纳入的284例患者进行了病历回顾(chart review)，这些患者均已进行了需要全身麻醉的非血管性手术，并且在术前进行了颈动脉超声检查。虽然这些患者中有250例有脑卒中或TIA的既往史，或颈动脉血管杂音，亦或二者兼具，但仍认为所有的患者均为无症状性颈动脉狭窄[9]。284例患者中有10例(3.5%)在初次手术操作后30日内发生了围手术期缺血性脑卒中，224例患者(颈动脉狭窄>50%)中有8例(3.6%)发生了同侧围手术期脑卒中(其中有3例患者存在双侧颈动脉狭窄)。尽管这一脑卒中风险超过了普通人群和有颈动脉血管杂音患者的风险，但增加的风险似乎尚不足以使普通外科手术人群必须针对无症状颈动脉狭窄接受预防性CEA。 血管手术 — 虽然尚无关于腹主动脉瘤修复术前或者其他大型外周血管手术前进行预防性CEA的试验，但鉴于预计到行大血管手术可能引起明显的血流动力学波动，因此很多血管外科医生支持进行预防性CEA。 颅内动脉瘤患者的颈动脉内膜切除术 — 位于颈内动脉颈部狭窄处远侧的同侧颅内动脉瘤可能对于行CEA引起的突然血流动力学变化敏感，可导致动脉瘤破裂。另一方面，对严重颈内动脉狭窄远侧的动脉瘤进行手术夹闭，可能增加缺血性脑卒中的风险。 不幸的是，由于数据太少，因而对于首先处理动脉瘤还是狭窄尚无定论。然而，对于此种情况下行CEA应谨慎，特别是对于同侧动脉瘤直径大于或等于7mm或者有因另一个动脉瘤导致蛛网膜下腔出血病史的患者。 (参见“未破颅内动脉瘤”) 相对禁忌证 — 尽管对于颈部CEA没有绝对禁忌证(除非颈动脉缺失或者完全堵塞)，但是以下情况可能增加局部或者全身性并发症的风险，并可能需要使用替代疗法，例如内科治疗和/或颈动脉血管成形术以及支架植入术[10]。
有这些情况的患者可考虑行颈动脉支架植入术。 (参见“颈动脉支架术及其并发症”) 术前评估 — 完整的血管病史和体格检查是对考虑行CEA的患者术前评估的重要构成部分。应寻找是否存在其他部位动脉粥样硬化病变的证据，包括腹主动脉瘤和外周动脉疾病。 (参见“腹主动脉瘤的筛查”和“动脉疾病的无创性诊断”) 由于行CEA的患者最有可能发生与冠状动脉性心脏病有关的并发症，因此应当有选择地考虑行心脏评估。在心脏评估中可进行：运动负荷试验、多巴酚丁胺超声心动描记术、双嘧达莫成像或者在必须保证时行冠状动脉导管插入术[11]。然而，没有证据表明立即仅进行心脏干预就可减少行CEA发生与手术相关的脑卒中或死亡的围手术期的风险。 (参见“Evaluation of cardiac risk prior to noncardiac surgery”, section on ‘Further cardiac testing’) 围手术期风险评估 — 为了避免对那些若进行动脉内膜切除术则可能面临不可接受的高风险的患者进行手术，确定与CEA有关的并发症和死亡的危险因素是很重要的。 然而，关于行CEA后并发症的危险因素的数据并不一致。在一些研究[12-18]，但不是所有研究中[19-23]具有下列特点中1条或者1条以上与CEA后30日不良结局(脑卒中、心肌梗死或死亡)的风险增加有关：
正如前面所述，许多研究并未证实所提出的这些危险因素与CEA后不良结局之间存在独立关联[19,20,22,24,25]：
围手术期处理的进步已经至少让一些外科医生推断，伴有不能接受的风险的患者所占的比例是极小的，而且还将不断缩小[19,31]。已有其他人对CEA手术存在高危人群这一观念提出质疑[22]。手术实践的改进、麻醉技术的提高、围手术期血管活性药物的改良和使用以及常规的术前血管造影术的使用减少，都可能促使CEA围手术期并发症的发生率减少[24]。在上面讨论的一项针对2236例CEA的病例系列研究中，研究者注意到该研究中最近5年的并发症发病率和死亡率与之前的5年相比，下降了36%[24]。 对于被认为不适宜行全身麻醉的患者可在局部麻醉下行CEA，局部麻醉可为有或无危险因素(例如高龄、糖尿病、冠状动脉疾病和对侧颈内动脉阻塞)的患者带来同样良好的CEA后围手术期结局[32]。 (参见下文‘麻醉选择’) 术前影像学检查 — 对怀疑有颈动脉粥样硬化患者常用评估方法是颈动脉双功能超声，其被作为评估颈动脉狭窄严重性和范围的初始检查。其他评估颈内动脉狭窄程度的有效非侵入性方法包括：计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography, CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)和对比增强MRA。这些非侵入性方法和脑血管造影术在颈动脉狭窄初始评估中的效用将单独详细讨论。 (参见“颈动脉狭窄的评估”) 在经复式超声检查证实有颈动脉粥样硬化病变伴明显血液动力学改变的患者中，对无症状患者行动脉内膜切除术之前，是否必须行进一步的影像学检查来证实颈动脉的狭窄程度或者进一步评估动脉的解剖情况是有争议的。 双功能超声检查 — 一些外科医生可能觉得他们所在机构的颈动脉双功能超声检查的敏感性不足以可靠地测定颈动脉的狭窄程度[33,34]。支持该观点的依据是：在某些情况下，双功能超声检查对于颈内动脉狭窄程度的量化缺少统一适用的、经前瞻性研究证实的标准。而反对该观点的依据包括：经导管行血管造影相关的风险及成本，已知MRA可能高估颈动脉狭窄程度的倾向，以及CTA可能低估动脉狭窄程度[35-37]。 颈动脉超声检查的专家解决了这个问题，并通过使用流速和影像学参数(来源于双功能超声)以量化颈内动脉狭窄(使用双功能超声进行量化)作出了一致推荐[38]。 推荐经协商一致得出，说明推荐的效用已在单个的血管实验室中得到了验证，但这些参数不能替代那些已经在当地得到良好验证的能精确评估颈动脉狭窄的双功能超声参数。照此，若已获取资格证书的血管实验室有持续质量保证程序，同时这些实验室中聘用了已注册的血管技师，则那些可利用这样的血管实验室的外科医生在进行CEA前使用双功能超声检查作为单独的颈内动脉的成像模式可能是合理的。 其他影像学检查 — 在有症状患者中，术前评估也应包括脑部计算机断层扫描(computed tomography, CT)或者磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)，用以评估脑梗死(如果存在)程度和排除可能引起这些症状的其他疾病(例如，硬膜下血肿、肿瘤)。 导管动脉造影术带来的附加风险和成本，可能超过获得更多解剖学细节资料所带来的益处。ACAS研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)发现常规动脉造影相关脑卒中的发生率是1.6%，但在其他报道中该风险较低[39]。然而，动脉造影仍然是评估颅内动脉粥样硬化病变的金标准，在某种程度上，20%-50%的颅外颈内动脉狭窄患者存在颅内动脉粥样硬化病变。 在一项对NASCET试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)的一个亚组患者进行分析的研究中，在颅外狭窄小于50%的经内科治疗的患者中，与颅内动脉粥样病变有关的脑卒中的相对危险度是1.3，而对于颅外狭窄为85%-99%的同类患者，该相对危险度为1.8[40]。CEA可减小这种风险，这表明颅内动脉粥样病变的发现，尤其对于伴有中度颅外颈动脉狭窄的患者来说，可能有助于分出那些更可能从CEA中获益的患者。在可用的非侵入性检查中(即，经颅多普勒超声检查、CTA、MRA)，CTA可能更准确地发现颅内大动脉狭窄。颅内动脉狭窄的诊断将在别处讨论。 (参见“颅内大动脉粥样硬化”，关于‘诊断’一节) 喉镜检查 — 对于之前行颈部手术后(例如，CEA、甲状腺手术)遗留发声障碍(音色改变、声音嘶哑等)的患者应行包括喉镜在内的耳鼻喉检查。 (参见“Hoarseness in adults”, section on ‘Neurologic dysfunction’和“颈动脉内膜切除术的并发症”) 术前准备 药物处理 阿司匹林 — 使用阿司匹林进行抗血小板治疗能降低接受CEA的患者由任何原因引起的脑卒中风险[41,42]。此外，更低剂量的阿司匹林(一日81-325mg)比更高剂量的阿司匹林(一日650-1300mg)更为有效。
美国神经病学学会(American Academy of Neurology, AAN)和美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)的共识指南推荐：对接受CEA的有症状和无症状患者使用阿司匹林[44,46]。若无禁忌证，我们推荐在CEA前开始使用阿司匹林(一日81-325mg)，且无限期地持续。尽管有其他可用的药物，但阿司匹林是被研究最充分的CEA后抗血小板药物，考虑到颈动脉斑块已被移除，通常认为单独使用阿司匹林对于术后管理就已经足够。然而对于其他部位(如下肢)有动脉粥样硬化斑块的患者，可能倾向于使用其他药物或者联合其他用药以助于心血管事件的长期二级预防。 (参见“心血管疾病的二级预防”和“脑卒中二级预防的抗血小板治疗”) 对阿司匹林过敏或敏感的患者，氯吡格雷可作为替代药物使用。 (参见“阿司匹林在心血管疾病一级和二级预防中的获益和风险”，关于‘阿司匹林过敏’一节和“脑卒中二级预防的抗血小板治疗”) 任何使用另一种药物或者加用额外的抗血栓药物的决定，都应根据双联抗血小板治疗或三联抗血栓治疗的适应证进行个体化。对于因其他适应证进行双联抗血小板治疗的患者来说，令其在整个围手术期内继续双联抗血小板治疗可能是合理的。在一项纳入102例接受CEA的患者的研究中，用药为双嘧达莫/阿司匹林(n=39)、双嘧达莫/阿司匹林加用右旋糖酐(n=30)或双嘧达莫/阿司匹林加用氯吡格雷(n=33)的患者组间，围手术期出血率的差异并无统计学意义[47]。术后经颅多普勒发现的微血栓信号的数量也无差异。围手术期华法林的使用应根据长期抗凝治疗的最初适应证进行个体化。 (参见“Perioperative management of patients receiving anticoagulants”和“心血管疾病患者的三联抗血栓治疗”) 他汀类药物 — 接受CEA的有症状患者使用他汀类药物可能与结局改善有关。在一项针对3360例CEA的回顾性观察性研究中，他汀类药物的使用与院内死亡率及合并的院内缺血性脑卒中或死亡减少有关(校正比值比分别为0.25，95%CI 0.07-0.90以及0.55，95%CI 0.32-0.95)，但院内心脏结局并无显著改善[48]。相比之下，无症状的颈动脉狭窄患者使用他汀类药物不会导致显著不同的结局。 在另一项纳入1566例有症状疾病和无症状疾病患者的回顾性研究中，这些患者都在CEA前至少使用了1周他汀类药物，其研究结果与上述研究相近[49]。这些结果需在随机临床试验中证实。 也出现了以下证据：他汀类药物可能在围手术期有益，而假如停用他汀类药物这种益处可能会丢失。该问题将在别处讨论。 (参见“围手术期的用药管理”，关于‘非他汀类降血脂药’一节) 预防性抗生素 — 由于常使用假体材料，我们推荐在CEA前给予抗生素以控制手术部位感染(表 1)[50]。 (参见“成人外科手术部位感染的抗生素预防”，关于‘血管手术’一节) 外科解剖学与生理学 颈动脉 — 左颈总动脉(common carotid artery, CCA)起源于主动脉弓，而右颈总动脉起源于无名动脉(图 1)。颈总动脉在甲状软骨上缘水平相当于C3/C4颈椎间隙位置分为颈内动脉(internal carotid artery, ICA)和颈外动脉(external carotid artery, ECA)。大部分人的迷走神经位于颈总动脉的后方，而有5%-10%的人的迷走神经可能位于颈总动脉的前方。 颈外动脉 — 颈外动脉有多根分支，为面部和头皮供血，并为脑提供侧支循环(图 2)。这些分支包括(从尾侧到颅侧)：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、上颌动脉和颞浅动脉。咽升动脉的起源非常靠近颈动脉分叉处。在一项解剖学研究中，80%的样本的咽升动脉起源于颈外动脉(56%位于颈外动脉内侧，44%位于颈外动脉后侧)[51]。在另外的20%的样本中，咽升动脉可起源于颈内动脉(5%)、颈动脉分叉(5%)、枕动脉(5%)以及舌动脉和面动脉共干(5%)。 颈内动脉 — 颈内动脉在颈部通常没有分支(图 3)。颈内动脉的颈段范围为从颈动脉分叉到进入颈静脉孔前方的颈动脉管间的部分。颈内动脉在颅内走行于颈动脉鞘内，位于胸锁乳突肌内侧缘深面颈外动脉的后外侧部。颈内动脉的远端(颅内)段走行于舌下神经、二腹肌、茎突舌骨肌、枕动脉、耳后动脉的深面。更为颅侧端的情况是，茎突舌肌和茎突咽肌、茎突尖和茎突舌骨韧带、舌咽神经和迷走神经咽支将颈内动脉和颈外动脉分隔开来。 颈动脉压力感受器 — 颈动脉压力感受器是对牵张敏感的机械感受器，对血压的改变起反应。颈动脉窦压力感受器位于颈内动脉起始处的动脉外膜内，由舌咽神经的一个分支，即Hering窦神经支配。在低血压时，通过一种中枢作用途径，神经纤维降低其放电频率，从而刺激交感神经系统，同时抑制副交感神经系统。颈动脉窦的反应性在有颈动脉粥样硬化的患者中可能发生改变。 (参见“颈动脉粥样硬化症状的病理生理学”，关于‘血管反应性受损’一节) 在颈动脉分叉操作时、夹闭颈动脉过程中或CEA术后，患者表现为不同程度的心率或者血压改变[52]。动脉内膜切除术、颈动脉粥样斑块取出术和颈动脉血运重建可能增加颈动脉窦压力感受器的张力，从而增加其活性[53]。假如颈动脉窦或者窦神经出现损伤，则可能出现相反的结果。例如，外翻式颈动脉内膜切除术需要分离切断颈动脉，因此可能造成颈动脉窦神经纵行纤维被横断。一项测定CEA术后压力感受器敏感性的研究发现：常规CEA后压力感受器敏感性增加，而外翻式CEA术后其敏感性降低[54]。相应地，外翻式CEA术后血压与常规CEA后相比显著增加(收缩压：127mmHg，舒张压：64mmHg，平均动脉压：86mmHg vs 常规CEA后的收缩压：111mmHg，舒张压：55mmHg，平均动脉压：75mmHg)。由于对侧的或者主动脉弓的压力感受机制完整，所以随着时间的推移将会出现代偿。 (参见下文‘常规与外翻式动脉内膜切除术的对比’) 麻醉选择 — 在全身麻醉下行CEA或者在局部麻醉下(进行或不进行颈神经根阻滞)的清醒状态行颈动脉手术，通常是根据每个外科医生的偏好和患者的特点及意愿所决定的。由于患者可能有所偏好或者由于某种医学原因而选择其中一种手术方式，因此理想的情况是外科团队和麻醉团队均能胜任两种手术方式[55]。一项对来自美国外科医生协会(American College of Surgeons, ACS)的美国国家手术质量改善计划(National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP)数据库中26,070例病例的分析表明：有84.6%的患者采用全身麻醉，有15.4%的患者采用局部麻醉[56]。 已获得的证据表明：麻醉方式的选择对CEA后的临床重要结局无明显影响[55,57-59]。围手术期的血压情况受麻醉方式的影响。全身麻醉在麻醉诱导期间可降低血压，可能需要使用升压药物。总体而言，与全身麻醉相比，局部麻醉似乎引起更少的血压改变。 (参见下文‘血压不稳定’) 局部/区域麻醉对某些患者来说可能更为有益，但必须由对局部麻醉有精良技术的“专职”麻醉师实施。麻醉技术将在别处详细讨论。 (参见“麻醉概述和麻醉选择”，关于‘麻醉类型’一节) 一项对比较局部麻醉和全身麻醉的随机试验进行的系统评价和meta分析确定了10项试验，包括4335例手术，其中3526例来自GALA(General Anesthesia versus Local Anesthesia)试验[55]。GALA试验的主要结局指标是从随机分配到术后30日间，脑卒中(包括视网膜梗死)、心肌梗死(myocardial infarction, MI)或死亡事件的联合。
手术方法 动脉内膜切除术流程 — CEA通过颈部切口入路，可作沿胸锁乳突肌边缘的切口，也可在颈动脉窦部水平的皮纹处做横行切口。对做上述横行切口而言，术前的影像学检查和颈部触诊将指导外科医生确定最佳的皮肤切口位置。尚未发现两种方法间在脑卒中、切口并发症或神经并发症方面存在有统计学意义的差异[62]。 术中，分离下层的颈阔肌和皮下组织，暴露颈动脉鞘，仔细辨认出颈内动脉并将其分离。动脉的暴露范围依据由术中所见确定的病变分布而定。通常动脉分离需要从颈总动脉至颈内外动脉分叉的远侧位点，该位点应超过可触及的颈内动脉斑块区域以便夹闭正常的柔软动脉。 实现动脉的近端和远端控制后，应单次快速静脉给予肝素。由于颈动脉夹闭时间短，通常短于1小时，因此通常不需要监测活化凝血时间(activated clotting time, ACT)。然后依次夹闭颈内动脉、颈总动脉和颈外动脉；通常首先夹闭颈内动脉以预防栓塞。由分叉水平以下开始纵向动脉切开术，并向近侧和远侧扩展。 对于全身麻醉和强制分流时，应在血管切开后、颈动脉内膜切除前放置分流管。对行接受全身麻醉的患者，一些外科医生常规放置颈动脉分流管，而另一些医生则使用脑灌注监测来指导是否需要选择性放置分流管。对这些未常规放置颈动脉分流管的全身麻醉患者和在清醒状态下行局部麻醉(进行或不进行颈神经根阻滞)CEA的患者，动脉内膜切除术通常在需要放置分流管之前已经完成，正如脑部监测所示。 (参见下文‘颈动脉分流术’和‘脑灌注评估’) 颈动脉斑块始终发现位于颈动脉分叉和颈内动脉起始部，并由血管中层深处的分离层面使斑块游离并被清除。应非常仔细地在颈动脉内膜切除部分和其正常远端动脉之间建立逐渐变化的光滑过度带。该做法可避免血流重建后形成可能导致动脉夹层的内膜瓣。 在仔细检查动脉内膜切除后的创面，以移除任何残留的斑块或碎片后，注意力应放在血管的修复上。一些外科医生选择直接原位修复动脉，而其他外科医生则使用大隐静脉或假体材料[例如，聚酯类(如Dacron)、聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylen, PTFE如Gore-Tex)]或者牛心包修补动脉。 (参见下文‘补片血管成形术vs原位缝合’) 在动脉闭合即将完成前，短暂地依次松开颈外、颈内动脉的动脉夹使颈内、颈外动脉血液倒流后重新夹闭，再松开颈总动脉夹让血液向前流入以冲洗血管并随后重新夹闭动脉，然后用肝素化生理盐水冲洗血管，吸净任何可能残留的碎片。缝合线完成后，首先恢复颈外动脉的血流，然后是颈内动脉。 可在切口缝线上使用局部止血药以减缓任何血液渗出。在一项针对4587例地方登记患者的回顾性分析研究中，用鱼精蛋白逆转肝素与未逆转相比，需要再次手术的严重出血发生率更低(0.64% vs 1.7%)，且不会增加心肌梗死、脑卒中或者死亡的风险[63]。尽管可放置很小的Jackson Pratt引流管，但如果肝素被逆转，通常不需要放置引流管。最后，关闭颈阔肌和皮肤，包扎切口。 根据医疗资源和手术操作者偏好，对动脉修补完整性评估的手术完成后检查可通过双功能超声检查、对比动脉造影或血管镜检查来进行[64-76]。一项回顾性研究将外科医生按手术完成后使用影像学检查的情况分成很少应用、选择性应用和常规应用三组，结果发现在校正了患者特点后，围手术期脑卒中或死亡的情况差异无统计学意义[68]。对于那些进行了手术完成后影像学检查的外科医生，再狭窄(>70%)的发生率轻微减少，但有统计学意义。 高位手术入路 — 手术可能需要更为远端(颅内)的入路。当颈内动脉被分离，可见舌下神经从其前面跨过，分离和轻柔牵拉舌下神经。 通常可见支配颈部带状肌群的舌下神经袢沿颈动脉鞘走行。当需要向颅内端作更多游离时，分离舌下神经袢不会造成具有临床意义的后果。二腹肌后腹也可被分离。很少需要使下颌关节半脱位。 常规与外翻式动脉内膜切除术的对比 — 外翻式动脉内膜切除术是CEA的一种变形。颈内动脉在其颈动脉球部起源处被水平横断，然后将动脉反卷，即将内部外翻，这样可形成垂直动脉切开所不能看到的暴露情况。外翻式动脉内膜切除术特别适用于小动脉和颈动脉明显过长的患者，通过外翻可消除颈动脉扭结和卷曲。但在我们看来，大多数证据并未支持其中一种手术方式优于另一种方式。 比较外翻式动脉内膜切除术和常规动脉内膜切除术最大规模的且设计最佳的试验(EVERsion carotid Endarterectomy versus Standard Trial, EVEREST)是一项纳入1342例患者的多中心试验[77]。该试验未发现两种手术方式在主要终点(围手术期脑卒中和死亡、颈动脉闭塞)或次要终点(任何脑卒中、同侧脑卒中、TIA、颅神经损伤、颈部血肿、心肌梗死)的差异具有统计学意义。外翻式CEA与常规CEA相比，以围手术期重大脑卒中或死亡作为联合终点的比值比是1.0(95%CI 0.4-2.9)，以围手术期任何脑卒中作为终点的比值比是1.2(95%CI 0.5-2.7)。与没有使用补片的CEA相比，外翻式CEA和使用补片的常规CEA有更低的颈动脉再狭窄风险(分别为：HR 0.3，95%CI 0.2-0.6，以及HR 0.2，95%CI 0.07-0.6)。一项纳入EVEREST试验及其他5项较小试验[77-83]的meta分析证实：外翻式CEA与常规CEA相比，围手术期(30日)脑卒中风险有降低的趋势(OR 0.56，95%CI 0.33-0.96)[84]。在所纳入的随机试验中，一项单中心试验发现围手术期脑卒中的风险显著降低[80]；其他试验并未发现两种手术方法之间的差异具有统计学意义。在这项单中心试验中，接受常规CEA的患者围手术期脑卒中的发生率为2.9%，而接受外翻式CEA的患者未发生围手术期脑卒中[80]。4例脑卒中患者中有2例发生在对侧大脑半球，与动脉内膜切除操作无必然联系，其他2例脑卒中与动脉和补片材料接合处的角度有关。 对常规与外翻式CEA进行评估的随机试验和其他观察性研究既纳入了无症状患者也纳入了有症状患者。对SPACE-1(Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients)试验的数据进行的事后分析(post-hoc)并未发现2种技术方法之间存在总体差异；但是常规CEA的围手术期结局更佳，而外翻式CEA的稍后期结局更佳[85]。与外翻式CEA相比，常规CEA的小于或等于30日的同侧脑卒中或死亡显著减少(9% vs 常规CEA的3%)，但与常规CEA相比，外翻式CEA大于30日的同侧脑卒中风险显著更低(3% vs 外翻CEA的0)。有趣的是，和其他研究相对比，该试验没有发现外翻式CEA的再狭窄发病率显著更低[84,86]。 外翻式CEA的支持者认为一旦掌握了该手术方法，其比常规CEA的操作可能更容易。尽管事实可能如此，但常规CEA的拥护者指出，外翻式CEA期间植入分流管可能会更加困难，因为在植入分流管之前必须完全清除斑块。此外，一般较少在血管外科手术培训中对外翻式CEA进行介绍，对于以后采用这种方法的人员来说，该技术可能会存在一个学习曲线的过程。一项在某一个学术性医学中心进行的回顾性调查比较了第接受外翻式动脉内膜切除术的最初100例患者和接受常规动脉内膜切除术的100例患者[87]。围手术期神经功能损害率和死亡率的差异无统计学意义。外翻CEA后有1例患者出现黑朦，常规CEA后有1例发生短暂性脑缺血发作，1例发生视网膜梗塞；两种手术方法中均有1例患者发生心源性死亡。在36个月随访时，危险(>80%)残留狭窄率或复发性狭窄率、迟发脑卒中率或迟发颈动脉闭塞率的差异无统计学意义。然而，尽管有相似的残留狭窄率，但外翻式动脉内膜切除术与常规CEA相比，复发性狭窄程度大于50%的发生率更高(38% vs 6%)。迟发性轻到中度狭窄的意义尚不清楚。 补片血管成形术vs原位缝合 — 如上所述，一些外科医生选择原位修补颈动脉，而另一些医生用大隐静脉或者其他材料(例如，PTFE、Dacron、牛心包)来修补动脉[88-91]。我们推荐对于所有接受CEA(非外翻式手术)的患者行补片关闭术。 已进行的试验表明使用补片有两方面好处：一方面是程度大于或等于50%的再狭窄发生率明显减少，另一方面是同侧脑卒中的发生率更低[92,93]。一项针对CEA期间行补片血管成形术vs原位关闭的系统评价确认了10项符合条件的随机对照试验，涉及了接受2157次手术的1967例患者 [93]。这10项试验中有许多因为明显的方法学缺陷而受到限制；大部分试验规模较小，同时由于失访，没有1项试验可以进行真正意义上的意向性治疗分析。补片的使用和以下情况有关：
一项独立的系统评价确认了13项试验，共涉及2083例次手术[91]。其中7项试验比较了使用静脉关闭和采用PTFE进行血管关闭，另外6项试验比较了Dacron和其他合成材料。合成移植物与静脉移植物相比，在围手术期或随访1年间的脑卒中、脑卒中或死亡、动脉闭塞、动脉破裂、神经麻痹、切口感染或者复发性动脉狭窄方面的差异均无统计学意义。该系统评价确认了一项高质量的比较Dacron和PTFE的试验，并发现：Dacron可使围手术期脑卒中风险增加，也可使围手术期和稍后期复发性颈动脉狭窄的风险均增加[88,89]。使用合成补片相对于静脉补片，能降低假性动脉瘤的风险(OR 0.09，95%CI 0.02-0.49)。然而，针对假性动脉瘤结局(使用隐静脉、颈静脉或其他静脉部位)的研究年代较为久远[94-96]；有关静脉处理的技术方面并未包括在内。其中一项研究中，假性动脉瘤在使用颈静脉者中的发生率是17%，在使用隐静脉或PTFE者中的发生率为9%，在原位缝合者中的发生率为5%[94]。在初次开放性CEA使用静脉补片现已减少，但是当需要使用静脉补片时(例如，移植物感染、再次颈动脉手术)，我们优先选择从腹股沟取近端大隐静脉。 关于补片修补和原位缝合之间的比较，很少有动脉并发症(包括出血、感染、颅神经麻痹和假性动脉瘤形成)被纳入评估，但已有的数据表明其差异无统计学意义[97]。 脑灌注评估 — 源于CEA的获益有一部分是基于较低的围手术期并发症发病率。尽管80%-85%的患者能耐受颈动脉夹闭而不产生后果，但是对于所有没有强制行分流术的患者，应评估Wills环的侧支循环能力。可用多种方法实现对行选择性分流术的患者的脑灌注进行评估，其选择部分取决于所选用的麻醉方式。已经研究的方法包括：清醒状态下的监测、经颅多普勒检查、躯体感觉诱发电位、原始脑电图(electroencephalographic, EEG)监测、经处理的EEG监测、颈动脉残端压、颈静脉血氧饱和度和其他方法。最常使用的方法将在下文讨论。作者本人更倾向于使用EEG监测。 (参见上文‘麻醉选择’和‘颈动脉分流术’) 来自于关于用何种神经学监测方法来选择患者是否行分流术的随机试验的数据很有限。一项比较EEG和颈动脉残端压监测的试验表明：EEG监测更有优势[98]。一项试验将200例全身麻醉下行CEA的患者随机分配至行常规或者选择性颈动脉分流术(颈动脉收缩压<40mmHg)，该试验发现两组患者间围手术期脑卒中率的差异无统计学意义[99]。其他评估脑灌注的方法尚未经随机试验评估。 一篇文献综述回顾报道了CEA中使用不同技术的围手术期平均脑卒中率[100]。这些结果如下所列，较常使用的技术将在以下章节讨论。
清醒状态下的动脉内膜切除术 — 对于接受局部/区域麻醉的患者，在整个手术过程中通过监测其精神状态、言语和肢体功能进行临床观察。清醒状态下手术的缺点是，患者常有不适感且可能有必要紧急转换为全身麻醉或需要进行紧急分流导管置入。 神经学评估应在手术开始时进行，并且在颈动脉分离期间每10-15分钟重复1次，即将夹闭颈动脉前也需要进行，并在颈动脉夹闭期间继续进行。激越、言语不清、定向障碍和四肢无力均为置入分流管的适应证。 (参见下文‘颈动脉分流术’) 对于清醒状态下接受CEA的患者进行的临床评估常发现分流术应用率始终更低。行清醒状态下CEA的患者中，仅有少于5%的患者需要进行颈动脉分流术。在纳入10项试验的某项meta分析中，有5项评估了分流术的应用，发现局部麻醉与全身麻醉相比，明显更少应用分流术(OR 0.27，95%CI 0.23-0.31)[57]。然而，脑卒中或死亡发生率的差异无统计学意义。 脑电图监测 — 当采用全身麻醉时，更常使用原始EEG监测。神经科医师在手术过程中会监视EEG的描记情况，以确定是否存在脑缺血(通常由出现θ波和δ波，或发生节律紊乱作为指征)，若出现则表明需要行分流术[101]。 (参见下文‘颈动脉分流术’) 经过处理的EEG监测[例如，脑电双频指数(bispectral index, BIS)]已被用于联系大脑缺血与处理后的EEG监测值[102-104]。对麻醉深度的BIS监测，以及全身麻醉期间的正常BIS值将在别处介绍(表 2)。 (参见“Awareness with recall following general anesthesia”, section on ‘Brain monitoring’) 在一项研究中，对清醒状态下CEA进行BIS监测，发现根据临床神经系统功能状态而行颈动脉分流术的患者与未行分流术的患者相比，其BIS值从基线降低的百分比明显更大(14% vs 4%)。尚无试验针对接受全身麻醉的患者前瞻性地应用经处理的EEG进行研究。 残端压力 — 尽管在过去曾用残端压力来决定是否需要行颈动脉分流，但是对于那些不选择行强制性分流术的全身麻醉患者来说，更常使用EEG监测。
颈动脉分流术 — 对于经任何上述监测方法证明有脑缺血的患者，应该迅速进行分流术。应从颈总动脉到颈内动脉置入一根临时分流管，范围应超过动脉切开范围的近端和远端。在手术过程中，通过分流管的血流可为患者提供持续的脑部灌注。然后应对患者重新进行神经学评估。 以确定最佳手术方式(强制性分流，选择性分流)为目标的研究对重要临床结局的任何差异的解释是模糊不清的，鉴于尚未达成共识，因此对于进行常规分流还是神经学监测下选择性分流的决定大部分取决于医生的偏好[106-109]。一个关键问题是，分流手术是否能降低围手术期脑卒中或者其他并发症的总体发生率。一项确定3项研究、涉及686例患者的系统评价发现：常规行颈动脉分流和没有行分流的患者相比，直到术后30日，其全部脑卒中发生率、同侧脑卒中率或死亡率的差异无统计学意义[109]。相似地，尚无足够证据支持某种颈动脉分流术会优于另一种[108]。可用的分流管有多种(Argyle?、Pruitt-Inahara、Brenner、Burbank或Sundt)，每种分流管都具有自身的优缺点。分流管的特点(刚性vs可弯曲性、内联多普勒、球囊阻断)和使用说明可在其专门的网站找到。血管外科医生对某种特定分流管的选择是基于他们的经验。大部分血管外科医生习惯于使用某一种特定的分流管。 尽管一些医生偏好常规使用颈动脉分流以避免术中进行神经学监测，但应该认识到，大约90%的患者不需要行分流手术，并且分流术可让患者面临如下风险：
常规行分流手术的外科医生认为，若常规进行颈动脉分流则较少可能发生分流术并发症。常规分流术的优点可能包括：
术后处理 — 一经从麻醉中复苏，应进行一次神经学评估，并且在麻醉复苏期间每小时重复1次。 由于在术后最初的12-24小时之内常发生血压不稳定，因此对于CEA患者的标准处理是将患者送入监护病房并放置动脉导管。 血压不稳定 — CEA期间对颈动脉球部的操作引起术中和术后早期的血流动力学不稳定的情况并不少见[113]。在血流动力学不稳定期间应维持足够的脑灌注压，从而避免脑血流不足和脑缺血。 在手术后期间，收缩压应该维持在100-150mmHg。高血压可能增加颈部血肿或缝合线破裂的可能性，而与患者的基线值相比相对的低血压，将可增加脑灌注不足和动脉内膜切除处潜在血栓形成的可能性。对于同时存在脑内小血管病变的患者，低血压更可能引起脑缺血和神经病学缺陷。患者可能需要静脉滴注升压或抗高血压药物，以维持血压在目标水平。 (参见“用于治疗高血压急症的药物”，关于‘硝酸甘油’一节) 某项系统评价确定了9项试验，这些试验对CEA期间和术后的血压进行了记录。全身麻醉组患者在诱导麻醉后血压显著降低，而在某项试验中，全身麻醉组患者在术中和术后有更多的患者出现了显著低血压(25% vs7%)[109]。GALA试验发现：接受全身麻醉的患者与局部麻醉组患者相比，有更多的患者需要处理血压(72% vs 54%)[55]。然而，根据对于局部和全身麻醉患者的相关报道，术中和术后的血压反应均非常多变，可高可低。 出血 — CEA后偶尔会发生术后出血，导致颈部血肿。颈部血肿的大小易被低估，而患者可迅速出现气道梗阻。因此，再次探查颈部和寻找手术可纠正的出血来源的阈值必须放宽。 密切观察和判断是决定何时打开颈部伤口以及引流血肿的关键。如果依据声嘶和喘鸣等临床体征，则气道可能已经梗阻。诊断性检查通常对做出此临床决定没有帮助。如果对血肿的重要性有任何怀疑，则都应将患者送回手术室进行再次探查。 并发症 — 尽管不少对照试验已强调了患者人群最可能从CEA中获益，但该手术并非不存在风险[114]。CEA相关的围手术期死亡率的范围是从小于0.5%到3%。当手术在非三级医疗中心(tertiary care center)中进行时，其死亡率可能更高[115-117]。鼓励外科医生对其各自患者的脑卒中率保持准确记录，从而确保标准是可靠的。患者数量少(每2年行CEA少于3例)，以及取得外科医师从业资格已有多年，这2个因素均与CEA术后的更差预后有关[118]。 美国心脏协会(American Heart Association, AHA)共识声明陈述：在有症状的患者中行CEA后的并发症发生率和死亡率低于6%，在无症状的患者中低于3%，手术适应证为确定(proven)级别[119,120]。然而这些推荐已具有10年以上的历史，其数据来源的历史也已长达20年之久。AHA推荐正在修订中。两项大型随机试验可能更准确地反映同时期的CEA术后脑卒中或死亡的风险：
心肌梗死 — CEA术后的大多数死亡可归因于心脏事件，因此对这些患者的重点应放在适当的心脏诊断检查和围手术期处理。 (参见上文‘围手术期风险评估’和“非心脏手术后围术期心肌梗死”) 术后脑卒中 — 脑卒中是CEA术后第二大最常见的死因。CEA相关的围手术期(30日)脑卒中发生率的范围为从小于0.25%到大于3%，再次外科医生的经验很重要。 许多因素与患者CEA术后发生脑卒中有关。这些因素包括：
然而，对于CEA后患者出现的神经系统变化，必须考虑到可能继发于手术部位的血栓形成，直至证明是其他原因导致。必须规避手术中的技术性错误。 评估和治疗 — 对于行CEA的患者出现新的神经系统缺陷的评估方法，在外科医生中有所不同。一些医生支持在复苏室中或行术中超声来评估可能的血栓形成，而另一些医生会立即将患者送回手术室，打开颈动脉内膜切除部位直接肉眼检查。 对于术后有症状的患者，行肝素化治疗的最佳时间也存在争议[123]。一些医生根据疑似诊断对患者立即进行肝素化，而其他医生首先行头CT以排除出血性脑卒中。栓塞事件后立即进行头部CT检查，结果往往是正常的；几日后进行的后续CT检查可能显示损伤。 经皮腔内支架颈动脉血管成形术对于选择性治疗颈动脉疾病来说，是一种替代疗法。颈动脉支架植入术对于处理CEA后围手术期脑卒中来说也可能有效，特别是如果病因为夹层形成导致血流受限时。例如，某项研究评估了13例在CEA术后发生了严重或轻微的神经系统并发症，并进行了急诊颈动脉血管造影术和支架植入术的患者[124]。血管造影成功率为100%，并有11例患者其神经系统症状得到完全缓解。与此相比，5例行手术再探查的患者中，仅有1例患者其神经系统症状恢复。然而，支架植入术没有被考虑作为CEA术后急性并发症的标准治疗方法。 (参见“颈动脉支架术及其并发症”) 对于那些由动脉造影证实为因远端栓子(据推测产生于动脉内膜切除术过程中)造成的术后脑卒中患者，在严格选择的病例中，动脉内血栓溶解疗法可能是另一种治疗选择。在这种情况下，使用组织型纤溶酶原激活剂(阿替普酶)的基本原理是基于急性脑卒中的试验，这些试验证实：对于严格选择的患者来说，在4.5小时内开始治疗可以获益。 (参见“急性缺血性脑卒中的再灌注治疗”) 然而，在接受血栓溶解疗法治疗急性脑卒中的患者中，颅内出血的发生率在6%左右[125]。此外，尚不清楚从阿替普酶的静脉内全身给药所获得的结果是否能外推至局部动脉内给药疗法。 对于术后脑卒中患者行动脉内溶栓治疗的描述仅见于病例报道和回顾性研究，且该疗法目前尚为实验性。迄今尚无对照试验。一些神经科医师支持通过动脉造影术检查动脉远端有无血栓形成，若有，则行动脉内溶栓治疗。 高灌注综合征 — 脑高灌注综合征可能是CEA术后最初2周内，大部分术后脑内出血和癫痫发作的原因。高灌注的临床表现仅仅出现在颈动脉血管重建术后的小部分患者中(在不同报道中从少于1%至高达3%不等)[126-129]。 高灌注的机制与缺血的或者低流量的颈动脉血管床中发生的改变有关。为了维持足够的脑血流量，小血管发生最大程度的缓慢舒张从而进行代偿。 手术矫正了颈动脉狭窄后，在之前呈低灌注的大脑半球中，血流恢复到正常或者升高的灌注压。由于脑血流自动调节能力丧失，因此认为已经舒张的血管不能达到足够收缩来保护毛细血管床。突然升高的灌注压继而导致水肿和出血，反过来引起临床表现。 高灌注综合征具有以下临床特点：
神经影像学检查，包括头部CT和MRI(采用T2或FLAIR序列)，通常能显示脑水肿、点状出血或明确的脑内出血。与术前血流相比，血管重建术后的同侧脑血流量(cerebral blood flow, CBF)明显增加[131]。血管重建术后的同侧CBF可能为对侧大脑半球相应区域脑血流量的2-3倍[132]。然而通过磁共振灌注成像进行检测发现，存在同侧CBF仅中度(20%-44%)增加就可能发生高灌注综合征，而通过经颅多普勒检查发现，大脑中动脉的血流速度并未增加[133]。 高灌注综合征似乎更可能发生在颈动脉高等级病变(狭窄程度大于或等于80%)的行血管重建术的患者中，而且当CEA是在近期的脑梗死后实施时，则更可能发生高灌注综合征[134]。CEA前的CBF减少或者脑血管反应性降低可能也是术后发生高灌注的危险因素[135]。 为预测高灌注综合征的发生，已使用经颅多普勒技术监测大脑中动脉的血流速率[136-138]，但尚未明确这些方法对于该适应证的效用。 治疗 — 对于脑高灌注综合征的最好解决方法是预防。严格控制术后高血压是首要的。收缩压必须维持在150mmHg或以下。为了达到该目标，可能有必要使用包括静脉应用拉贝洛尔、硝普钠和硝酸甘油这类积极治疗措施。在颈内动脉血流恢复时就应当开始治疗，并且在住院期间和术后最初的10-14日内都应认真留意治疗的维持。幸运的是，大部分术后血压不稳往往可在最初的24小时内缓解。 (参见上文‘血压不稳定’) 对于高灌注相关的癫痫发作，使用标准的抗癫痫药如苯妥英通常能成功治疗[139]。 高灌注引起的脑内出血常是非常严重的。必须严格控制高血压，并应停用抗凝药物及抗血栓药物。对于正在服用阿司匹林的患者，输注血小板可能有助于纠正抗血小板效应。 (参见“血小板输注治疗的临床及实验室问题”，关于‘血小板功能缺陷’一节) 神经损伤 — 许多种神经损伤可使CEA变得复杂：
绝大部分CEA相关的颅神经损伤在术后最初的几个月之中恢复，永久性颅神经功能缺陷的风险是很低的。在ECST试验(European carotid surgery trial)行CEA的1739例患者中，5.1%的患者发生了立即的运动颅神经损伤，且所有的损伤都位于手术侧[140]。直至出院前，颅神经损伤率下降至3.7%，受累的颅神经包括舌下神经27例、下颌缘支17例、喉返神经17例、副神经1例和Horner综合征3例。4个月随访时存在的持久性颅神经损伤率下降至0.5%。手术时间持续超过2小时是颅神经损伤唯一的独立危险因素。 腮腺炎 — 腮腺炎是CEA后少有的并发症，可由术中对腮腺的操作引起。因此，大部分外科医生将腮腺视为游离操作向头侧范围的标志。 随访处理 — CEA后，患者通常在1-3日内出院。推迟出院的最常见原因是血压控制困难。 伤口处理 — 应在术后第1日就去除术后包扎。如果已放置了引流管，只要没有明显的引流，为减少切口感染的可能性，应在术后尽早(术后1日或2日)拔除引流管。抗生素只在围手术期中预防性使用。 (参见上文‘预防性抗生素’) 双功能超声监测 — 应在CEA后3-6周复查双功能超声，为远期对比建立新的基线。在术后6个月时行双功能超声监测，随后应每年进行1次。如果发现有对侧颈动脉狭窄，可能需要保证增加双功能超声复查的频率。 颈动脉再狭窄 — CEA后颈动脉再狭窄率的历史发生率高达20%[141]。更靠近当代的病例系列研究中所报道的再发率更低(5年再狭窄率2.6%-10%)[1,142,143]。 病理学 — 颈动脉再狭窄病变的病理学与初次手术之后的症状时间有关[144]。 “早期”再狭窄发生于CEA后2-3年内。早期再狭窄患者常表现为高度的细胞性和极轻的溃疡性内膜增生，这与血管成形术或支架植入术后发生的相似。因此，出现症状性栓塞的可能性小。 “晚期”再狭窄发生在CEA后2-3年以上，常因动脉粥样硬化病变的进展所致。通常与不规则斑块的形成有关，这些斑块可能成为栓子的来源。 危险因素 — 颈动脉再狭窄风险增加的患者包括：年龄小于65岁者、吸烟者和女性(可能是由于颈动脉更小)患者[144,145]。肌酐升高与早期再狭窄的发生有关，血清胆固醇升高与晚期再狭窄有关[142]。降脂药可能对早期和晚期颈动脉再狭窄均有防护作用，但这一发现需要进一步确证[142]。 CEA时，粥样斑块的富含细胞性特点可能预示再狭窄的发生。在一项纳入500例患者的前瞻性研究中，对颈动脉内膜切除术中获取样本的动脉粥样硬化靶病变成分进行了研究，发现在斑块中，少量巨噬细胞浸润及脂质核心小或者缺失均与术后1年再狭窄风险增加有关[146]。在另一项纳入150例患者的研究中，在患者原发病变中发现了丰富的平滑肌细胞但缺乏巨噬细胞，这些患者均在手术后6个月有新的内膜形成；没有新内膜形成的患者其原发病变富含淋巴细胞和巨噬细胞[147]。 与原位缝合相比，补片血管成形术似乎与长期复发性狭窄的风险降低有关(参见上文‘补片血管成形术vs原位缝合’)[148]。 再手术 — 一旦诊断为再狭窄，就要决定是否需要再手术。由于再次行CEA与显著的并发症发生率有关(尽管其证据为回顾性且存在争议)，因此不能轻易做出再手术的决定。下述研究描述了已报道的再次行CEA可能发生的围手术期并发症范围：
另需特别注意的是，尚无对照研究来确证再狭窄患者行再次CEA的有效性。这类患者手术的假定获益来自于对初次发病患者的相关试验结果的推断。 长期结局的预测因素 — 一项纳入1982例在单中心接受颈动脉手术且随访期大于或等于25年的患者的研究，评估了手术治疗颈动脉粥样硬化阻塞疾病长期结局的预测因素。死亡的预测因素包括[153]：
对886例术后接受1次或者1次以上的血管造影的患者进行的分析，确认了症状复发或者疾病进展的预测因素；这些因素包括 [153]：
患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽。相当于10-12级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。 以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。) 总结与推荐
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