脑瘫的神经外科手术治疗

神经外科手术治疗脑瘫有其明确的治疗机制,选择性脊神经后根切断术即通过电刺激鉴别、切断电刺激阈值低、肌肉收缩强烈而弥散的Ia类纤维,阻断脊髓牵张反射的环路。选择性周围神经部分切断术手术就是选择性地切断含有较多传入神经纤维的肌支小束,从而在降低了肌张力、减少了髌踝阵挛和反射亢进的同时,又避免了肌肉完全失神经支配而肌力丧失。

 

发展史：

1888年，Abne在行脊髓神经后根切断止痛的过程中，偶尔发现了后根切断可以完全解除肢体的痉挛状态。

1908年，Foerster经过思考，他把这种手术方式应用于肢体痉挛治疗，但是由于完全切断后根，造成感觉的全面丧失和幻肢痛等诸多问题，被迫放弃了解痉挛的目的。

在Abne和Foerster的工作的提醒之下，Nunro于1945年开展了前根切断治疗肢体痉挛，虽然可以完全解除了痉挛，但同时也造成了肢体的全瘫，肌肉力量不能恢复，只能应用于脊髓损伤全瘫的肢体痉挛治疗，应用范围受到了限制。

1967年Gros改良了Foerster的后根手术方法，把全部切断改成了部分切断，解除了痉挛并保存了感觉的功能，但是切除后根的比例缺少客观依据，会造成感觉缺失或痉挛解除不彻底的问题。

1978年，pasano应用电刺激的方法，对后根切除的比例进行选择，但由于手术部位在胸腰段，会造成过多的尿便功能障碍，前后根辨认困难，手术风险大，并发症多的缺点。

1981年，peacock把手术的部位从胸腰段降低到腰骶段，大大降低了手术并发症，这就是SPR发展的历史。

近年来，采用术中电生理同步监测技术开展功能性选择性脊神经后根切除手术（FSPR），克服了SPR手术的主观性缺陷，使手术切除后根的比例更具有客观性和科学性，采用单侧椎板切开，椎板开窗，间断性椎板切开方法，提高了手术的疗效，降低了手术的并发症。

手术适应症的选择是手术疗效是否确切的决定性因素,鉴于神经外科手术的治疗机制,针对痉挛型脑瘫或以痉挛为主的混合型脑瘫治疗有效,对于肌张力低下型、共济失调型患者均无疗效；肌张力3级及以上,此类患者痉挛程度重,影响日常生活和康复训练,术后能够使患者身体条件满足康复需求,为康复治疗打下良好基础；痉挛状态需趋于稳定,否则术后复发几率较高;身体随意运动功能需良好,能够配合术后康复治疗;对于严重肌无力,不可逆性骨关节畸形患者,智商小于50%,手术治疗虽可纠正强直状态,但不能满足术后康复需求,或达不到康复目标,因此不宜手术。

尽管许多学者多年来一直在探索对脑瘫和脊髓损伤后遗痉挛性四肢瘫痪的控制办法,如解痉剂、化学药物破环、脊神经前后根切断、脊神经前后根吻合、脊髓纵切等,但所有手术或微创治疗,要想达到预期效果,均离不开结合理疗、体疗等传统的康复训练方法。

脑瘫和陈旧性脊髓损伤后遗症的病人,外科治疗的目的在于矫正软组织固定挛缩、骨畸形和纠正过度的痉挛以及过高的肌张力,为进一步通过训练改善功能或改善自身被动护理创造条件。

由于这类病人症状表现为一群综合征,而一种手术只能达到与手术方式相关的单一效果,如STO可以切口微创伤矫治术是—种采用运筹学原理，一次性完成的多肢体，多部位的矫治手术，该手术的目的就是要使上肢发挥或重建手地抓，捏，拿作用。下肢恢复站立的姿势与步态。该手术的原则使解除痉挛，恢复和改善肌力平衡，矫正肌肉关节，或骨骼的挛缩畸形为功能恢复创造条件。和OT手术,虽然它能矫正固定性挛缩和畸形,但不能降低高肌张力;SPR和SPN手术虽然能降低高肌张力,但不能矫正固定性挛缩和骨畸形,因此单个或单纯手术效果不好。STO手术简单安全,解除软组织挛缩效果好,但不能降低肌痉挛和过高的肌张力,易复发,过度松懈还会削弱部分肌肉的力量。SPR手术影响范围广,能降低多肌群痉挛和过高肌张力的作用。行周围神经选择切断术(selectiveperpherialnervetomy,SPN),经临床应用发现SPN手术不但可能,而且创伤小,并发症少,同样可达到纠正过度的痉挛以及过高的肌张力的效果。

(1)脊神经后根部分选择性切断(SPR)即切断了亢进的r环路;

(2)切断的部分后根交叉吻合生长后可部分对冲过多的冲动;

(3)拮抗肌后根交叉吻合并生长到脊髓中枢后,产生拮抗肌的突触前抑制现象;

(4)新的神经环路建立的同时,通过功能训练可使病人有机会建立需要的有较好协调功能的新的神经环路。

可以说选择性脊神经后根切断并交叉吻合手术是单纯选择性脊神经后根切断手术治疗的进一步完善,因为他提供了重建神经环路和改善协调功能的可能。上运动神经元瘫痪的病人症状千差万别,手术功能训练方案也要个体化,尽管有许多手术方法、功能训练是其最基本的方法。行STO手术要考虑到由于肌痉挛和肌张力未降低,易复发或由于软组织松解过度而无力的情况。而行SPR手术和选择性脊神经后根切断逆行吻合手术时要考虑到切除比例过大可造成难恢复的肌无力的情况。严格掌握STO、OT、SPN、SPR和选择性脊神经后根切断逆行吻合术的手术指征,各种手术的优点进行互补,结合有效的功能训练,痉挛性脑瘫病人可取得理想的效果。