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一位合格的外科医生，首先要对人体的结构了然于胸。 来源：Grant 解剖学操作指南（第十五版）图书 作者：Patrick W.Tank 主译：欧阳钧 打开腹腔 解剖概述 翻开腹前壁，充分暴露腹腔内容物，此时应注意操作完成后仍能复位腹壁层次。腹壁切口参考图4.2所示四分线，以便对腹腔脏器在四象限中的位置给出直接参考。 解剖操作顺序如下：打开前腹壁，观察腹前壁内面。 解剖指导 1．分别向上、下翻开腹直肌。 2．参考图4.16，在脐左侧用剪刀在腹直肌后鞘、腹膜外筋膜及壁腹膜上剪开一个 切口（约2.5 cm）。 3．手指经切口探入腹腔，向前牵拉腹直肌后鞘，使得腹壁与腹腔脏器间产生一个间隙。 4．用剪刀沿白线向剑突做一垂直切口（图4.16，切口1）。为保留肝镰状韧带，切口应沿中线向左旁开1 cm。 5．向下延伸切口至耻骨联合（图4.16，切口2）。沿中线向左旁开1 cm，以保留脐正中襞。 6．将腹直肌和腹外斜肌复位为解剖学位置。 7．在脐水平将手伸入纵切口，提起腹前壁。 8．在腹壁右侧，用剪刀在脐平面剪开腹直肌后鞘、腹膜外筋膜及壁腹膜（图4.16，切口3），切口需与之前完成的腹直肌和腹外斜肌横切口相接。横切三层腹肌至腋中线。腹壁左侧的操作相同。 9．翻开4块腹前壁瓣。 10．在右上腹壁瓣内面可见镰状韧带。该韧带连接腹前壁与肝表面。 11．在腹壁下部内面辨认3个皱襞。 ·脐正中襞—居脐下方中线位置，应该位于右下腹壁瓣上，但可能已经被纵向切开。其内含脐尿管的遗迹（尿囊管遗迹）。 ·脐内侧襞—位于脐正中襞外侧，其内包含脐动脉遗迹。 ·脐外侧襞—位于脐内侧襞外侧，覆盖腹壁下动、静脉。 12．位于脐外侧襞外侧的凹陷为腹股沟深环所在位置。 图4.16 腹壁切口示意 腹膜及腹膜腔 解剖概述 体腔（胸腔、心包腔、腹腔、盆腔）内面均覆盖浆膜层，能分泌少量液体，对器官的活动起润滑作用。位于腹腔和盆腔内的浆膜称腹膜。腹膜分为两类：衬于腹壁及盆壁内面者称壁腹膜，覆盖于腹腔及盆腔脏器表面者称脏腹膜。脏、壁腹膜间的潜在腔隙称腹膜腔。 胚胎发育时，腹膜腔内发育的部分器官悬挂于肠系膜上，称为腹膜内位（腹膜）器官。 ·胃 ·十二指肠上部 ·空肠 ·回肠 ·横结肠 ·乙状结肠 ·肝 ·脾 部分腹腔脏器在腹膜后方发育，称为腹膜后位（腹膜外）器官。 ·肾 ·输尿管 ·肾上腺 ·直肠 部分胃肠道在胚胎发育初期属于腹膜内位器官，发育过程中贴附至腹壁，称为腹膜间位 器官。 ·十二指肠（第2至第4段） ·胰腺 ·升结肠 ·降结肠 腹腔解剖可遵循如下顺序：辨认腹腔脏器，并根据腹部象限分区确认各脏器的位置。辨认脏、壁腹膜及其形成的结构。为深入理解腹膜形成的结构，应提前了解胃肠道胚胎发育相关知识。 解剖指导 腹腔脏器 1．用手探查腹腔。探查时可能会遇到结构粘连，可用手指分离后移动脏器。 2．翻开腹壁瓣。此时切口对应腹部四分法。探查脏器时，可随时开合腹壁瓣，以此确认脏器在腹部分区的位置。此时所见多为胃肠道各部。 3．辨认肝（图4.17）。肝主要居右上腹，可越中线延伸至左上腹，上邻膈的下面。镰状韧带将其分为左、右叶。 4．胆囊位于右上腹，向下可达肝下缘。其体表投影多位于右侧第9肋软骨和右锁骨中线交界处。确认这个毗邻关系。 5．辨认胃，位于左上腹，其近端连接食管，远端接十二指肠。前面部分被肝覆盖。
6．辨认脾。在左上腹，位于胃后方，无肿大的正常脾脏较难发现。将右手伸至胃左侧，即可触到脾。 7．辨认大网膜（图4.17）。大网膜附于胃大弯，操作时可将大网膜上翻至肋缘（图4.18）。 8．辨认小肠（图4.18，4.19）。小肠始于胃幽门端，分为3个部分。 ·十二指肠 ·空肠 ·回肠 9．十二指肠位置靠后，邻近胰腺。完成胃肠道其他部分的解剖后再进行观察。 10．空肠和回肠自左上腹延伸至右下腹，因其长度和移动性，几乎占据腹部四个象限。自左上腹开始用双手探查全部空肠和回肠，分别观察其长度、位置及起止点。 11．辨认大肠。大肠起始于右下腹的回盲部（图4.18，4.19），包括6个部分。 ·盲肠—位于右下腹，下端有阑尾附着。 ·升结肠—自右下腹延伸至右上腹，终于结肠右（肝）曲。 ·横结肠—自右上腹横至左上腹，终于结肠左（脾）曲。 ·降结肠—自左上腹延伸至左下腹。 ·乙状结肠—位于左下腹，于第3骶椎水平终于盆腔。 ·直肠—位于盆腔内。在解剖盆腔脏器时一并解剖。 12．自右下腹向左下腹追踪大肠。注意其每部分的位置（象限）及移动性。 图4.18 上翻大网膜显露小肠和大肠 图4.19 腹腔脏器。部分横结肠及大网膜已移除 腹膜 1． 观察覆盖胃或小肠的脏腹膜（图4.20），注意脏腹膜是光滑浆膜。 2． 观察衬贴于腹壁内面的壁腹膜（图4.20），注意壁腹膜也是光滑的。 3．观察大网膜（图4.17），展开其裙状结构，观察大小范围。大网膜通常位于肠管与腹前壁之间（图4.20）。 4．提起肝下缘，观察小网膜（图4.20）。小网膜自胃小弯及十二指肠上部延伸至肝下面，小网膜分为2个部分。 ·肝胃韧带—连接肝与胃小弯。 ·肝十二指肠韧带—连接肝与十二指肠上部。 图4.20 腹膜及腹膜腔，正中矢状切面 5．将右上腹壁恢复至解剖位置，复习镰状韧带。该韧带由腹前壁内面的壁腹膜延伸至肝表面的脏腹膜。镰状韧带的下缘可见肝圆韧带，属于脐静脉遗迹。 6．沿镰状韧带向上，观察其为连接肝与膈的冠状韧带的一部分。2条附属的腹膜韧带也是冠状韧带的一部分。 ·左三角韧带—位于肝左叶与膈之间。 ·右三角韧带—位于肝右叶与膈之间。 7．胃膈韧带连接胃大弯上部与膈。用手在胃左侧向上滑动能触及该韧带。 8．胃脾韧带连接胃大弯与脾，脾肾韧带连接脾与左肾前方的体壁（图4.21）。 9．上翻大网膜至肋缘，辨认横结肠系膜（图4.18，4.20）。该系膜附于十二指肠和胰腺的前面。横结肠系膜左侧可见连接结肠左曲与膈的膈结肠韧带。 10．辨认肠系膜（图4.20）。肠系膜将空、回肠悬系于腹后壁，肠系膜根部自左上至右下附于腹后壁。 11．观察阑尾系膜。该系膜将阑尾附于腹后壁，内含阑尾动脉。 12．在左下腹寻找乙状结肠系膜，该系膜将乙状结肠悬系于腹后壁。 13．注意上述腹膜结构均位于大腹膜腔（图4.20）。胃和小网膜后面的腹膜腔称为小腹膜腔（网膜囊）（图4.20）。 14．大、小腹膜腔经网膜孔相通，网膜孔位于肝十二指肠韧带后方（图4.12）。 图4.21 腹膜腔横切面，下面观。箭头穿经网膜孔 |
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