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张某，女，56岁，1990年3月18日初诊。 患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水十不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投一加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。近2年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。 刻诊： 1（肝郁）面色青黄、晦暗（典型的木家病面容。提示，病不在少阳，便在厥阴）；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，脉弦----柴胡15；片姜黄10； 2（胆热）口干、口苦，舌质稍红，厌油腻，舌苔薄黄----黄芩6天花粉12白芍12生牡蛎30 （肠实）小腹撑胀-----？ 4（水饮）舌苔微腻，大便微溏-----桂枝10干姜5茯苓20
考虑为肝郁-胆热，胃滞-脾虚，夹太阴水饮。 嘱戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。 二诊：服药后右胁隐痛；胃脘满闷、纳差；小腹胀；等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加：乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g(后2味打粉吞服)。 三诊：服药6剂，右胁隐痛，肩背酸痛显著减轻；胃满闷、小腹胀基本消失；纳开；大便成形；舌象正常，脉弦-缓。上方去天花粉、生牡蛎；桂枝、干姜；加黄芪30，陈皮10。 效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色红润，若无病之象。随访1年未复发。 【进修生甲】本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰剂，间断服药近2年，均乏效验。老师诊断为“肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”，有何根据呢? 【老师】患者面色青黄+晦暗这一显著体征便提示乃木家为病。再参酌右胁隐痛；厌油腻、口干口苦；等肝郁 胆热征，以及纳呆、胃脘满闷、小腹撑胀；大便微溏；神倦乏力、少气懒言；等胃滞 水饮 脾虚之象，不难从整体上明确诊断。 【进修生丙】依老师辨证的思路，其治法乃从整体上调理肝 胆 脾 胃。但选用的却是《伤寒论·太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解剂，后者则为和解少阳、温化水饮方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理？ 【老师】说柴胡桂枝汤是“太阳少阳表里双解之轻剂”，是泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，乃浅视柴胡桂枝汤矣。本方是小柴胡汤与桂枝汤的合方。若以六经辨证观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，转运太阳之气，从而领邪外出，可通治“血弱 气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”的诸般病证（比如过敏性鼻炎）；以脏腑辨证观之，小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝 清胆，半夏、生姜+人参、大枣、甘草，健脾和胃，实为从整体上调理肝 胆 脾 胃之妙方。 再说桂枝汤，前贤有“太阳病得之解肌和营卫，太阴病得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷精气的能力，亦即重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸，其与脾胃之关涉，可谓大矣： 柴胡桂枝干姜汤证，为少阳病+太阴水饮，本方一方面和解少阳枢机，一方面温化太阴水饮。本例借用之，取方中之柴胡；黄芩、天花粉、生牡蛎，疏肝清胆；桂枝、干姜、甘草，温化太阴水饮。可见本方亦属于肝胆 脾 胃同治之方。与柴胡桂枝汤合用，更能充分地发挥疏肝、清胆、和胃、化饮、健脾之综合功效。 【实习生丙】患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在? 【老师】希冀消除胆囊息肉。中医视息肉为痰凝-瘀积之赘生物。近人治息肉首选乌梅，值得玩味。我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)中悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉，屡获效验。曾治一病人，年5旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，我在原方中加：乌梅20g，僵蚕6g(打粉吞服)，连服8剂，息肉消无芥蒂。 近年来我治疗胆囊息肉，必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。乌梅极酸，得木气极厚，于酸敛之中，又有疏通之力；威灵仙，辛香走窜，专以攻削 消伐为能事。据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。 【老师】慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳 聚类，便不得要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆 胃 脾。 肝 胆症状，为右上腹反复疼痛，放射至肩背，脉弦滑；长期口苦，舌边多偏红；属于肝郁-胆热表现； 脾 胃症状，为胃脘满闷，纳呆 食少，嗳气，嘈杂，舌苔薄白或微黄薄腻；少气乏力，脉弱；属于胃滞-脾虚表现。 忧思恼怒，或食油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。、 冶宜疏肝 清胆，和胃（肠） 健脾，升清 降浊。 我常用处方： 柴胡10生麦芽10生谷芽10 （肠）------？ 加减法：肩背板滞掣痛者，加片姜黄10 口苦甚者，龙胆草加至10；
曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年。 右胁隐痛，肩背酸痛-----柴胡10 纳呆，胃脘满闷----半夏12陈皮12木香12砂仁12 大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑-----茯苓20桂枝10生白术20甘草3；干姜5 连服10剂，右胁隐痛、口苦消失；胃脘满闷减轻；大便成形；继用16剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦满意。 【进修生丙】据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否？ 【老师】我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难!但若临证时注意三个关键，则有助于较快地减轻症状并改善体质。 一是疏 清要适度。此病患者多太阴不足，体质较差——虚在太阴，实在少阳。肝郁胆热，应予疏 清；但若惟事疏 清，或疏 清过度，往往戕贼太阴阳气，患者必更廉于饮食，少气乏力益甚，所以疏 清要适度，尤其要将疏肝 清胆与和胃 健脾有机结合起来，并贯彻始终。 二是慎用苦寒药。此病患者太阴素弱，纳 运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在“胆热”问题，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。我反复体验，深知清降胆火之药，有利于少阳胆腑，而不利于太阴脾阳，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟龙胆草、黄连2味，少少用之(1．5～3g)，既善清除少阳胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之(若长期便溏，只宜用炒黄连)。 三是为配合药物治疗，宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。 不少患者服药效差，或易反复，多因忽视了以上三个问题，值得引起重视。 |
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