OCC2016 |李毅刚教授与朱文青教授专访：射频消融围手术期的抗凝治疗策略

编者按：2016 年 5 月 26～29 日，「第十届东方心脏病学会议」在上海世博中心隆重召开。

学术内容涵盖心血管疾病预防、高血压、动脉粥样硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、结构性心脏病、肺循环疾病、心血管病影像、血栓相关病、心脏康复、精准与再生医学等领域。

丁香园特派通讯员就本次大会抗凝相关热点话题采访了国内知名权威专家，今天为您带来第四期专访报道，上海交通大学医学院附属新华医院心内科李毅刚教授与复旦大学附属中山医院心内科朱文青教授，就「射频消融围手术期的抗凝治疗策略」主题进行了分享。

丁香园：非常感谢您接受丁香园的采访，今天主要想和您聊一下射频消融围术期的抗凝策略，在抗凝治疗时，临床上您如何选择新型口服抗凝药物（NOAC）？

李毅刚教授：抗凝药物一直以来都是消融和不消融治疗房颤患者的热点话题，涉及抗不抗凝、如何抗凝等关键问题。通常根据 CHADS₂、CHA₂DS₂-VASc 评分来决定如何应用抗凝药物和调整剂量。抗凝治疗对于射频消融治疗患者的恢复、减少并发症的发生都非常重要，具体包括术前抗凝、术中桥接和术后抗凝三大方面。

房颤患者在射频消融术前一定要充分抗凝，可以用华法林，也可以用 NOAC。有很多研究证明 NOAC 的作用至少不弱于华法林，特别是在颅内出血方面还要更优。目前，NOAC 是非常值得推崇的药物，术前应该应用这些药物。

关于术中是否桥接还没有定论，国内大部分人在射频消融的时候会采用桥接，一般停用华法林，使用低分子肝素或普通肝素桥接到术后，再改回华法林或 NOAC。我单独分析过一些数据，发现利伐沙班、达比加群等药物都可以使用。目前来看，在术中达到的结果都不亚于华法林。

关于术后抗凝，指南上强调根据 CHADS₂、CHA₂DS₂-VASc 评级来决定是否使用抗凝药物。但一般来讲，消融后 2～3 个月内我们都会常规抗凝。关于是否需要长期抗凝，虽然指南上推荐根据评级来决定，但是临床实践中在遵循指南的同时，应进行个体化治疗。

对于 80 岁以上的患者、有慢性疾病的患者，出血风险是一个大问题，可能削弱抗凝带来的益处。这些患者应用华法林时如果不经常抽血监测，可能会导致出血，而 NOAC 在这方面有很大的优势。

丁香园： 您刚刚提到个体化治疗，就新型抗凝药本身来讲，如何指导临床医生实践呢？ 

李毅刚教授：NOAC 目前主要有 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）和 II 因子抑制剂（如达比加群）两大类，两者在作用靶点、用药方式、临床研究结果等方面存在差别。关于 NOAC 的应用，指南作出了一些推荐来指导临床用药。

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达比加群国内上市时间比较早，使用经验也较多，发现在心梗患者中，其治疗的心血管事件发生率要高一点。而利伐沙班应用于冠心病和 ACS 患者有明显的优势，但仍有必要进行进一步的探索。

此外，在抗凝时需要关注患者肾功能问题。利伐沙班对肾功能影响较小，对肾功能不全或对肾功能有顾虑的患者则更好。

利伐沙班的常规使用剂量为 20 mg/d，中度肾功能不全患者应用剂量是 15 mg，每天一次。同时，高龄（>75 岁）和低体重（<50 kg）患者也可以应用利伐沙班，剂量同样是="" 15="">

总的来说，我认为，应该广泛推广 NOAC 的应用。我们也在牵头做一些研究，对于老年人、肾功能和心功能不全等特殊人群也会慢慢积累一些经验，来充实和完善相关指南。

丁香园：非常感谢朱教授接受丁香园的采访。我国接受射频消融治疗的房颤患者人数近年增长迅速，请问这些患者围术期的血栓形成风险如何？发生血栓形成的机制是什么？

朱文青教授：我国接受射频消融治疗的房颤患者人数逐年增加，十几年前只有几十例患者，去年已增加至三万例。房颤患者最严重的并发症是血栓形成，且发生风险高。据文献报道，阵发性房颤患者血栓形成的发生率大约为 2%，持续性房颤患者发生率大约为 10%。

房颤并发血栓形成的主要机制是房颤引起血液瘀滞，在心耳及心腔内形成血栓。此外，射频消融会对心肌局部造成损伤，导致在损伤部位形成血栓，激活的血小板和凝血因子加重血栓的形成。

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临床工作中，我们术前常规筛查左心耳血栓，国外的研究报道，左心耳血栓的发生率>10%。

对于这部分患者，新型口服抗凝药物中目前只有利伐沙班发表前瞻性研究 X-TRA。X-TRA 结果显示，利伐沙班治疗 6 周，41.5% 的患者左心房/左心室的血栓完全溶解。且没有卒中或者大出血事件发生。该结果与回顾性研究 CLOT-AF 完全一致。

丁香园：新型口服抗凝药物和华法林用于射频消融治疗房颤患者的出血风险是否存在差异？

朱文青教授：临床工作中，有很多病人仍在使用华法林，也有患者使用新型口服抗凝药物。临床经验显示，新型口服抗凝药物的出血风险略低于华法林。

除了对出血风险的考虑之外，华法林在临床应用中的不稳定性也是我们选择新型口服抗凝药物的重要原因。与新型口服抗凝药物不同，华法林受食物及其他药物的影响很大。

当患者改变饮食或生活习惯时，会对华法林的效果有很大影响，容易引起出血或血栓形成。新型口服抗凝药物基本不受食物的影响，与其他药物的相互作用较少，因此具有比较稳定的血药浓度，不需要临床监测就可以实现较好的抗凝效果。

丁香园：在房颤患者合并肾功能不全的情况下，应当如何选择新型口服抗凝药物？

朱文青教授：房颤患者合并慢性肾功能不全并不少见，65 岁以上的病人中约占到三分之一。慢性房颤合并心功能不全的患者常常合并肾功能不全。对于合并肾功能不全的房颤患者，抗凝药物的选择比较局限。在新型口服抗凝药物中，达比加群主要通过肾脏排泄，对肾功能的影响较大。

相比之下，利伐沙班对这类患者更为适用，尤其是对中度肾功能不全的患者。总的来说，在日常临床实践中，无论房颤患者是否接受射频消融治疗，我们在选择新型口服抗凝药物时都应该关注患者的肾功能。