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根据中国高血压防治指南 (2005 年修订版)，高血压的诊断标准为收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg； 根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3 级高血压；根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4 层(组)，即低危、中危、高危和很高危。2002 年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率达18.8％，估计全国有高血压患者1.6 亿,与1991 年相比，患病率增长31％。烟台毓璜顶医院介入放射科郑延波 继发于肾动脉狭窄的高血压称之为肾血管性高血压。其发病机制可能为肾素－血管紧张素系统或慢的加压反应，其通常继发于肾脏球状带肾血流量减少以部分代偿并增加血管内容量。动脉硬化闭塞症是肾动脉狭窄最常见的病因，我国占所有肾动脉狭窄病因的70%左右 ，在美国家约占90%。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARVD)常发生于老年人，是引起老年人继发性高血压的常见原因之一，患病率约占高血压人群的1%~3%，也是引起缺血性肾病，导致肾功能不全及终末期肾病的重要原因之一。 肾动脉狭窄的治疗方法主要有药物治疗、血管成形术和外科手术治疗。血管成形术(包括经皮肾动脉球囊扩张和支架置入)属微创治疗技术，安全可靠,现已成为临床治疗肾动脉狭窄的首选方法。 肾动脉成形术的临床疗效一直存有争议，2008年一项较大样本的随机临床研究(angioplasty and stmt for renal artery lesions，简称ASTRAL)[5]显示，肾动脉支架术联合药物治疗的效果与单纯药物治疗比较，患者没有明显的获益。ASTRAL研究的方法学及其结果在业内受到了广泛的质疑。其平均每个中心每年人选肾动脉支架术仅0. 8例(369/58/8)，低支架技术成功率 (88%)的结果，暴露出该研究中心明显缺乏介人治疗经验，技术水平低下。同时ASTRAL研究结果提示我们，应严格肾动脉成形术的适应症；规范操作技术，提高手术成功率。 肾动脉成形术适应症 1．临床症状 肾功能异常 血肌苷升高，肾小球虑过率降低 肾脏萎缩（进行性） 不稳定性绞痛 心源性失调综合征 缺血性肾病 2．肾动脉狭窄（进行性） 显著的血液动力学改变ê 血管直径狭窄到超过50%以上，血管腔面积减少到75%以上（随着狭窄的性质而改变，包括狭窄的长度、不规则、多样性、远端血管床的阻力、侧枝循环的建立）。 狭窄率50%-75%？ 动脉内压力测量（由于临床操作技术等原因，不推荐常规采用） 3．肾动脉支架的适应征和相对禁忌症 适应征 肾动脉口部狭窄 血管球囊成型后，从血管残存狭窄率内直径超过30％。 残存显著的血液动力学压力梯度（由于临床操作技术等原因，不推荐常规采用）。 肾动脉内膜撕裂。 相对禁忌症 应用球囊血管成型后非弹性血管狭窄率不能降到50％以下； 存在感染； 测量正常肾动脉直径小于4mm； 支架将影响外科血管重建手术。 4．肾动脉肌纤维增生的治疗，推荐球囊扩张术。不推荐常规使用支架置入术。 5．大动脉炎导致肾动脉狭窄，推荐球囊扩张术。不推荐常规使用支架置入术。 规范操作 1、临床检查 肾血管性高血压的临床特点三十岁以前突然发病的高血压，特别是没有家族史的，或者55岁以后突然发生高血压。腹部杂音，特别是持续的舒张期杂音。加速性的或顽固性的高血压复发性（瞬间的）肺水肿；不明原因的肾衰，特别具有正常的尿沉淀；同时存在弥漫性动脉硬化疾病，特别是重度吸烟者；因为使用ACE－I类或血管紧张素II受体阻滞剂等抗高血压治疗后突然发生急性肾功能衰竭。 2、实验室检查 血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸部平片和眼底检查应为高血压患者常规检查。有助于疾病诊断分型，了解靶器官功能状态，评价疗效。分侧肾静脉血浆肾素活性测定是评定肾动脉狭窄功能意义的重要指标。若患肾肾素活性高于健侧1.5倍以上，且健侧肾素活性不高于下腔静脉血。 3、影像学检查 1) 静脉肾盂造影，患肾排泄造影剂常迟于对侧或不显影，肾体积缩小（直径1.5cm以上）。 2) 放射性核查肾图测定，可判断两肾血液供应，肾小管功能和排尿情况，从而估计有无肾缺血。 3) MRA、CTA及彩色超声波。 4、肾动脉造影的适应症 临床表现肾性高血压的体征，缺血性肾病或心源性紊乱综合征合并下列至少一条的患者ê 1) 无创性血管成像提示肾动脉狭窄程度超过50％。 2) 无创性血管成像提示有进行性肾动脉狭窄的血液动力学意义 3) 无创性血管成像在技术上不充分，结果不可靠或不能获得。 4) 30岁以下突然发生高血压的患者。 5) 肾动脉肌纤维发育不良被怀疑为肾动脉狭窄的发病原因。 6) 60岁以上的最近发生高血压的患者。 7) 当使用血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素II受体阻断剂等治疗后血压得到控制，但肾脏体积减小或肾功能受损。 5、介入治疗技术 介入治疗技术应包括动脉造影技术；肾动脉再通术（肾动脉闭塞者）；肾动脉扩张术；肾动脉支架植入术。 肾动脉成型术前首先应行腹主动脉造影，对于肾动脉闭塞者，摄片或图象采集时间应足够长，以了解肾内动脉分支情况及闭塞段长度。必要时应行左或右斜位拍片，了解肾动脉开口部位 用Cobra导管（或其他造影导管）行选择性肾动脉插管，以超滑导丝（Terumo）小心通过狭窄段，并尽可能选择较长段肾动脉分支，将导管经导丝插入肾动脉分支内，以特硬导丝(.035, .018, .014)更换超滑导丝，以球囊导管更换Cobra导管，在狭窄段行球囊扩张。以狭窄段远端及近端动脉管径为参考，确定球囊直径。扩张前向肾动脉内注入肝素5,000IU，扩张时间不超过30秒 肾动脉扩张时，患者多感腰腹痛，随着球囊萎陷而减轻，消失。若持续剧痛，应警惕动脉损伤。 对于肾动脉闭塞患者，选用牧羊鞭导管或单弯导管寻找闭塞肾动脉开口部位。导丝通过闭塞段后，将导管通过闭塞段，行肾动脉造影以了解肾内分支情况。必要时行经导管溶栓治疗。有时球囊导管通过闭塞段困难，可采用导管扩张方法，即依次以4F, 5F导管通过闭塞段后，球囊导管即可顺利通过闭塞段。肾动脉再通术后行PTRA同上 球囊扩张后动脉弹性回缩，内膜撕裂，肾动脉口部病变，是肾动脉内支架植入术的适应症。市售各种动脉支架均可用于肾动脉，各有特色，释放方法各异。原则上支架应尽可能短，释放位置尽可能精确。推荐无短缩的球囊扩张式支架。介入治疗成功的标志是狭窄率<30%或狭窄段近远端压差小于20mmHg。在肾动脉成形术中使用栓子保护装置，有可能使部分高危患者获益，不作为常规推荐。 |
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