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2016年执业药师继续教育 第一部分 中枢神经系统退行性疾病的药物治疗 山东大学药学院 张庆柱 中枢神经系统退行性疾病（central nervous system degenerative disorders）是一类以特定脑区神经元退化和不可逆性丢失为特征的病变，包括帕金森病（Parkinson's disease，PD）、阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD，老年痴呆症）、亨廷顿病（Huntington's disease, HD）和肌萎缩性侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）。尽管各自的临床和神经病理学表现截然不同，但共同的基本特征是相关脑区结构和功能上的神经退行性变。目前的药物治疗只是缓解症状，并不能从根本上改变病程。四种疾病中，对症治疗效果最好的是帕金森病，有多种药物可供选用，能够延长病人的生命和改善功能；而其余三种疾病尚缺乏令人满意的治疗药物。本章介绍帕金森病和阿尔茨默病的药物治疗。 【帕金森病】 一、病因与发病机制 多巴胺学说认为，帕金森病的发病机制与缺乏中枢神经递质多巴胺有关。主要病变区在黑质-纹状体多巴胺神经通路。黑质多巴胺能神经元发出的纤维通过黑质-纹状体束作用于纹状体（壳核和尾状核细胞），对脊髓前角运动神经元发挥抑制作用，尾核中的胆碱能神经元则发挥兴奋作用。帕金森病患者多巴胺（dopamine，DA）能神经元变性（黑色素细胞缺失达70%~80%），而兴奋性胆碱能神经元功能相对亢进，造成多巴胺能神经功能和胆碱能神经功能失衡，因而产生震颤麻痹的一系列症状。 新近提出氧化应激-自由基学说，认为DA在代谢过程中产生H2O2和O2，在黑质部位Fe3+催化下生成·O-2和·OH，促进神经膜类脂质氧化而破坏多巴胺能神经细胞膜功能。 二、临床表现 帕金森病又称震颤麻痹，是一种慢性进行性运动障碍，属锥体外系疾患，绝大多数发生于老年人。临床主要症状为静止性震颤、肌僵直、运动迟缓和姿势反射受损，严重者伴记忆障碍和痴呆等症状，如不及时治疗，病情呈慢性进行性加重。老年性血管硬化、病毒性脑炎、一氧化碳中毒、脑外伤及抗精神病药物等均可引起类似帕金森病的症状，称为帕金森综合征。 三、主要治疗药物 帕金森病的药物治疗主要分两个方面，一是用拟多巴胺类药物补充脑内DA的不足，提高DA能神经功能；二是用中枢性抗胆碱药物对抗胆碱能神经，降低胆碱能神经兴奋功能。因此常用药物有拟多巴胺类药和中枢性抗胆碱药两大类。 （一）复方左旋多巴 目前常用的有苄丝肼左旋多巴（levodopa and benserazide）、卡比多巴（a甲基多巴肼，α-methyldopahydrazine）左旋多巴（carbidopa and levodopa）。苄丝肼左旋多巴是将苄丝肼与左旋多巴（L-dopa）按1:4剂量合用，组成的复方制剂称美多巴（madopar）片；卡比多巴左旋多巴是将卡比多巴与左旋多巴按1:10的剂量合用，组成的复方制剂称为信尼麦（sinemet）片。 多巴胺本身不能通过血脑屏障，左旋多巴是多巴胺生物合成的中间产物，可以通过血脑屏障，在脑内芳香族L-氨基酸脱羧酶的作用下生成多巴胺，因此左旋多巴被用作前药来增加多巴胺水平。给药后，左旋多巴在脑外组织中发生快速脱羧反应生成多巴胺，使得大多数左旋多巴不能到达基底神经节，而外周产生的多巴胺常会引起诸多不良反应。外周脱羧酶抑制剂苄丝肼或卡比多巴不易通过血脑屏障，可以抑制左旋多巴在脑外组织中的脱羧反应，使左旋多巴在外周生成多巴胺减少，而透过血脑屏障进入脑内生成多巴胺增多，既能提高左旋多巴的疗效，又能减轻其外周不良反应，因此是十分合理与必要的联合用药。 大约75%的病人对该类药物有效，作用特点为：①疗效与黑质纹状体病损程度相关，轻症病人和较年轻患者疗效好，重症和年老体弱者疗效较差。这是因后者病变严重，残存DA能神经元较少，摄取和储存DA能力差，故疗效较差。②对肌肉僵直和运动困难疗效好，改善肌肉震颤症状疗效差。③起效慢，一般在用药2~3周才出现客观体征的改善，1～6个月以上才获得最大疗效，但疗效持久，且随用药时间延长而递增。 该类制剂的不良反应都是由于左旋多巴在体内转变成DA所致。①胃肠道反应：治疗初期约80%患者出现恶心、呕吐和食欲不振等，与DA兴奋延脑催吐化学感受区D2受体有关，继续用药，该反应可消失。还可引起腹气胀、腹痛、腹泻等，饭后服药或放慢剂量递增速度症状可减轻。偶见消化道溃疡出血或穿孔。②心血管反应：治疗初期约30%患者出现轻度体位性低血压，少数患者有头晕，继续用药可减轻。由于多巴胺对b受体有激动作用，因此，一些病人可出现心动过速、心绞痛和心律失常等。③精神症状：出现失眠、焦虑、恶梦、幻觉、夜间谵妄和精神错乱等，需减量或更用其它抗震颤麻痹药。④不自主的异常运动：长期用药高龄患者出现头颈前后、左右不规则扭动、皱眉、张口、咬牙、伸舌等多种头面部不自主运动，年轻患者出现舞蹈样异常运动，与黑质-纹状体变性引起脱神经过敏及服药后纹状体内DA浓度过高有关。另外，表现“开-关现象”，大多数发生于持续服药1年以上，突然发生短暂少动（关状态），持续10min至数小时后又突然自然恢复（开状态），可数天发作1次，也可一日发作数次。一旦发生应减量或停用。 药物相互作用包括：①维生素B6是多巴脱羧酶辅基，能加速左旋多巴在肝中转化成多巴胺，使DA的疗效降低，外周不良反应增强。禁与维生素B6合用。②利血平可耗竭黑质纹状体中多巴胺，故降低左旋多巴疗效，两者也不宜合用。③抗精神病药能阻断中枢多巴胺受体，除降低左旋多巴疗效外，还可引起帕金森综合征。 （二）多巴胺受体激动剂 该类药物通过兴奋纹状体的多巴胺受体（dopamine receptor，DR）来减轻患者的运动障碍，对震颤为主要症状的帕金森病人有较好疗效。目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其适用于早发型PD患者的病程初期。这类长半衰期制剂包括吡贝地尔（piribedil）缓释剂和普拉克索（pramipexole），能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。其中普拉克索既可以改善运动症状，同时也可改善抑郁症状。 DR激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高。临床用药应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而较少出现副作用为止。 （三）单胺氧化酶B型（monoamine oxidase type B，MAO-B）抑制剂 抑制多巴胺的重摄取及突触前受体，促进脑内多巴胺的功能。主要有司来吉兰（selegiline）和雷沙吉兰（rasagiline）。 （四）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（catechol-O-methyltransferase，COMT）抑制剂 主要有恩他卡朋（entacapone）和托卡朋（tolcapone），是一类可逆、特异性、主要作用于外周的COMT抑制剂，与左旋多巴合用，可以减少左旋多巴代谢为3-氧位-甲基多巴（3-OMD），使左旋多巴生物利用度以及脑内可利用的左旋多巴总量增加。 恩他卡朋双多巴片为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同可分成４种剂型。在PD早期首选左旋多巴＋COMT抑制剂，不仅可以改善症状，而且有可能预防或延迟运动并发症的发生；在疾病中晚期，如果应用复方左旋多巴疗效减退时，可以添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的目的。 （五）金刚烷胺（amantadine） 该药可促使纹状体中残存的DA能神经元释放DA，并抑制DA再摄取，且有直接激动DA受体及较弱的抗胆碱作用，对PD患者的少动、强直、震颤及异动症均有改善作用。见效快，持续时间短，用药数天即可获得最大疗效，但连用6～8周后疗效逐渐减弱。长期用药后，常见下肢皮肤网状青斑，可能与儿茶酚胺释放引起外周血管收缩有关。另外，每日剂量超过300mg，可致失眠、精神不安及运动失调等。偶致惊厥，故癫痫患者禁用。 （六）中枢性抗胆碱药 本类药物可阻断中枢M受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用，其疗效不如左旋多巴。主要适用于：①轻症患者；②不能耐受或禁用左旋多巴的患者；③与左旋多巴合用，可使50%患者症状得到进一步改善；④治疗抗精神病药引起的帕金森综合征。 代表药物是苯海索（benzhexol，安坦，artane），外周抗胆碱作用弱（仅为阿托品1/10～1/2），抗震颤疗效好，但改善僵直及动作迟缓较差。不良反应与阿托品相似但较轻，有口干、散瞳、视力模糊、尿潴留、便秘等副作用。偶见精神紊乱、激动、谵妄和幻觉等。青光眼和前列腺肥大者慎用或禁用。 四、选药原则 （一）早发型（＜65岁）不伴有智能减退的患者 可有如下选择：①非麦角类DR激动剂普拉克索、吡贝地尔等；②MAO-B抑制剂司来吉兰；③金刚烷胺；④复方左旋多巴有苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴；⑤复方左旋多巴＋COMT抑制剂恩他卡朋。 首选药物需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。美国、欧洲治疗指南的首选方案是①、②或⑤；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案④或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③时，同时小剂量联合应用方案④。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用中枢抗胆碱药苯海索。 （二）晚发型（＞65岁）或伴智能减退的患者 一般首选复方左旋多巴治疗，如症状加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。尽量不用抗胆碱药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。 症状波动和异动症是晚期患者药物治疗中最棘手的副作用，处理措施包括调整药物剂量、用法和手术治疗（主要是脑深部电刺激术）。 五、用药注意事项 1．左旋多巴治疗应从小量起始，逐步加量，维持量应尽量小。含左旋多巴制剂需餐前1h或餐后1.5h服药。复方左旋多巴常释剂起效快，而控释剂维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，尤其是2种不同剂型转换时需加以注意。卡比多巴左旋多巴控释片可以从刻痕处掰开，但不能咀嚼或研碎服用。因饮食中的蛋白质可减少左旋多巴吸收，降低疗效，应注意低蛋白饮食。 2. 非选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOI）不能与左旋多巴同时服用，在使用左旋多巴制剂前至少两周，必须停止使用MAOI。司来吉兰（常释剂）的用法为每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠。由于氟西汀及其代谢产物的半衰期较长，停药最少五周后才可服用司来吉兰；而司来吉兰及其代谢产物半衰期短，停药两周后即可服用氟西汀。雷沙吉兰每日1次，早晨服用。 3．吡贝地尔缓释片应于进餐结束时用半杯水吞服，不要咀嚼或研碎服用。普拉克索停止使用时，应以每天减少0.75mg的速度逐渐停止应用，直到日剂量降至0.75mg。此后，应每天减少0.375mg。 4. 恩托卡朋服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。托卡朋每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h可以单用。 5. 金刚烷胺末次应在下午４时前服用。 六、患者教育 1．多食富含纤维素和易消化的食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，多食含酪氨酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻等，可促进脑内多巴胺的合成。适当控制脂肪摄入，蛋白质饮食不可过量。高蛋白饮食可降低左旋多巴的疗效。 2．进行相应的康复或运动训练，如健身操、太极拳、慢跑等运动，进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动、平衡和协调功能，并能延长药物的有效期。可以主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体等可能有益。此外，保持乐观心情也是延缓帕金森病进展的重要途径，过分担忧不利于帕金森病治疗。 【老年痴呆症】 老年性痴呆（senior dementia）可分为阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）、血管性痴呆和二者并存的混合型痴呆。流行病学调查显示，目前世界上老年性痴呆的发病率每年男性为30.5/1000，妇女为48.2/1000 (Bachman 1992)。老年性痴呆中大约有70%为阿尔茨默病。 一、病因与发病机制 AD是一种以进行性认知障碍和记忆力损害为主的中枢神经系统退行性疾病，主要病理特征为大脑萎缩、脑组织内以β淀粉样蛋白（β-Amyloid，βA）为核心成分的老年斑、微管相关蛋白（Tau蛋白，τ蛋白）过度磷酸化所致的神经干纤维缠结、以及神经细胞凋亡导致的基底前脑胆碱能神经功能障碍。AD的发病，除涉及相关基因外，自由基损伤和βA在脑实质中沉积是主要原因。 二、临床表现 AD一般在老年前期和老年期起病，起病隐袭，早期不易被发现，病情逐渐进展。主要临床表现为认知和记忆功能下降，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。 三、主要治疗药物 （一）胆碱酯酶抑制剂 中枢一些部位胆碱能功能不足在AD的发病中占有一定地位，胆碱酯酶抑制剂通过增加突触间隙乙酰胆碱含量，改善痴呆的认知功能，是目前治疗轻、中度AD的一线药物，包括多奈哌齐（donepezil）、卡巴拉汀（rivastigmine）、加兰他敏（galanthamine）和石杉碱甲（huperzine A）。此类药物增强乙酰胆碱功能，对于心绞痛及心动过缓、严重哮喘或肺功能障碍、重度肝肾损害、机械性肠梗阻、尿路阻塞或膀胱术后恢复期患者禁用。 1. 多奈哌齐：为选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，无明显肝脏毒性，半衰期长，用于轻中度AD症状的治疗，每日服用一次即可。起始剂量5mg，1次/d，服用4周后可增至l0mg，1次/d，晚上睡前服用。如患者有失眠等睡眠障碍，也可改为早餐前服用。对于肾功能不全的患者，多奈哌齐的清除不受影响，故服用方法与正常人相似。对于轻至中度肝功能不全患者，由于其稳态浓度有增高现象，建议根据个体耐受度适当调整剂量。常见不良反应有腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心、呕吐和失眠。 2. 卡巴拉汀：为乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双重抑制剂，可以改善胆碱能介导的认知功能障碍，并减慢β淀粉样前体蛋白（APP）片段的形成，用于轻、中度AD患者的治疗。需要与食物同服，吸收迅速而完全，约1小时达到血浆峰浓度，血浆蛋白结合率约40%，易于通过血脑屏障。药动学是非线性的，代谢产物主要通过肾脏排泄。肝肾功能不全患者的药动学变化对不良反应的发生率或严重程度均无影响，故不需要调整剂量。起始剂量为1.5mg，2次/d；服用至少4周对此剂量耐受良好，可增至3mg，2次/d；最大推荐剂量为12mg/日。最常见胃肠道不良反应，包括恶心和呕吐，特别是在加量期。女性患者更易于出现胃肠道反应和体重下降。 3. 加兰他敏：为一种选择性、竞争性及可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，用于治疗轻、中度AD。口服吸收快，1小时左右达峰浓度，终末半衰期大约为8.22±1.62小时，与食物同服，吸收速度减慢，但总吸收量不受影响。本品可透过血脑屏障，脑内药物浓度为血浆浓度的3倍，主要由肾脏排出体外。起始剂量为5mg，2次/d，1周后可改为一次10mg，2次/d，餐后服用。治疗过程中保证足够液体摄入。治疗初期有恶心、呕吐及腹泻等不不良反应，可逐渐消失。 4. 石杉碱甲：是我国从石杉科植物千层塔中提取的生物碱，对乙酰胆碱酯酶具有选择性抑制作用，可显著改善记忆和认知功能，可用于各型AD治疗。口服后吸收迅速，生物利用度为96.9%，易通过血脑屏障。一次0.1mg～0.2mg，一日2次，一日量最多不超过0.45mg，疗程1～2月。一般无严重不良反应，少数患者可有头晕、恶心、呕吐、出汗、便秘、失眠等，一般不需处理或减少用量即可消失。 （二）N-甲基天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂 越来越多的证据显示，谷氨酸能神经功能障碍会表现出神经退行性痴呆的临床症状和疾病进展。美金刚（menantine）是一种电压依赖性、中等强度亲和力的非竞争性NMDA拮抗剂，可以阻断谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损伤。该药可空腹服用，也可随食物同服。为减少副作用的发生，在治疗的前3周应按每周递增5mg的方法逐渐达到维持剂量。用法用量为：第一周为每日5mg（半片，晨服），第二周每天10mg（每次半片，每日2次），第三周每天15mg（早上服1片，下午服半片），第四周以后服用推荐的维持剂量，每天20mg（每次1片，每日2次）。常见不良反应有眩晕、头痛、便秘，少见的有焦虑、肌张力增加、呕吐、疲劳、膀胱炎、性欲增强，个别病例发现癫痫阈值下降。 （三）吡咯烷酮类脑代谢激活剂 为γ氨基丁酸（gamma aminobutyric acid，GABA）的环化衍生物，可促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，提高ATP/ADP比值，使大脑中蛋白质和核酸的合成增加。临床用于脑血管病导致智力障碍的治疗，常用的有吡拉西坦（piracetam）、奥拉西坦（oxiracetam）和茴拉西坦（aniracetam）。 四、用药注意事项 1．由于胆碱酯酶抑制剂可使胆碱能神经作用增强，胃肠蠕动增加、胃酸分泌增多，可出现恶心、胃部不适。这些反应多发生在治疗初期或加量期，故用药应从小剂量开始，并观察胃肠道反应，良好耐受后加量比较安全。 2．应注意胆碱酯酶抑制剂可能与其他药物发生药效学的相互作用。如抗胆碱作用的阿米替林等可使胆碱酯酶抑制剂的疗效降低，并使认知、行为等功能恶化。反之，使用胆碱受体激动剂等拟胆碱药物可与胆碱酯酶抑制剂产生协同作用，加重恶心、呕吐等不良反应。胆碱酯酶抑制剂可延长琥珀酰胆碱（succinylcholine）的肌松作用，应用时需注意。 3．美金刚部分通过肾小管分泌，尿液碱化剂（碳酸肝酶抑制剂、碳酸氢钠）可降低美金刚的清除率而使药物血浆浓度升高。 4．吡拉西坦与华法林等抗凝药联用，可延长凝血酶原时间，抑制血小板聚集。 五、患者教育 1．多奈哌齐晚上睡前服用，卡巴拉汀需要与食物同服，加兰他敏饭后服用。服药时必须有人在旁陪伴，帮助患者将药全部服下，以免遗忘或错服。 2．若出现1次漏服，请尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服。 3．老年痴呆患者常常不承认自己有病，或者幻觉、多疑，认为给的是毒药，常常拒绝服药，需要耐心解释。 4．痴呆老人服药后往往不能述说不适，陪护人员要细心观察患者有何不良反应。对伴有抑郁症、幻觉和自杀倾向的患者，要管理好药品，放到患者拿不到的地方。 5．通过锻炼，平衡膳食，规律生活，减少应激来促进脑健康。为减少患者走失或迷路，可给患者佩戴有联系人电话的牌子。 英文阅读材料 TREATMENT OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM DEGENERATIVE DISORDERS Neurodegenerative disorders are characterized by progressive and irreversible loss of neurons from specific regions of the brain. Prototypical neurodegenerative disorders include Parkinson's disease (PD) and Huntington's disease (HD), where loss of neurons from structures of the basal ganglia results in abnormalities in the control of movement; Aizheimer's disease (AD), where the loss of hippocampal and cortical neurons leads to impairment of memory and cognitive ability; and amyotrophic lateral sclerosis (ALS), where muscular weakness results from the degeneration of spinal, bulbar, and cortical motor neurons. As a group, these disorders are relatively common and represent a substantial medical and societal problem. They are primarily disorders of later life, developing in individuals who are neurologically normal, although childhood-onset forms of each of the disorders are recognized. PD is observed in more than I % of individuals over the age of 65 (Tanner, 1992), whereas AD affects as many as 10% of the same population (Evans et al., 1989). HD, which is a genetically determined autosomal dominant disorder, is less frequent in the population as a whole but affects 50% of each generation in families carrying the gene. ALS also is relatively rare but often leads rapidly to disability and death (Kurtzke, 1982). At present, the pharmacological therapy of neurodegenerative disorders is limited to symptomatic treatments that do not alter the course of the underlying disease. Symptomatic treatment, for PD, where the neurochemical deficit produced by the disease is well defined, is in general relatively successful, and a number of effective agents are available (Lang and Lozano, 1998; Standaert and Stern, 1993). The available treatments for AD, HD, and ALS are much more limited in effectiveness, and the need for new strategies is particularly acute. |
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