【热点文章】董少红：慢性肾病合并急性冠脉综合征的综合治疗

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作者：董少红  林耀望 陈瑞绵  廖碧红  庞新利  (广东省深圳市人民医院 )       

　　慢性肾脏疾病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。据我国部分报告，慢性肾脏病患者患病率约为8-10％，且呈上升趋势。慢性肾脏病（CKD）患者容易出现急性冠脉综合征（ACS）。美国国家心血管资料注册系统—急性冠脉综合征治疗和干预结果网络（NCDR-ACTION）的数据显示，30.5％ 的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并 CKD（CrCl<60ml in/1.73m2），42.9％="" 的非="" st="" 段抬高型心肌梗死（nstemi）患者合并="" ckd。霍勇等回顾性研究提示，中国acs-pci患者约60％合并ckd。ckd患者出现急性冠脉综合征会恶化预后，增加死亡率和出血风险。美国ncdr注册研究显示，随着肾功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。merlin-timi="">

 

　　SWEDEHEART注册研究中急性冠脉综合征患者合并肾功能下降的情况

一、评估肾功能，充分水化预防CIN

　　CKD为肾脏损害即肾脏结构及功能异常伴或不伴肾小球率过滤（GFR）降低持续超过3个月。通过影像学可辅助判断肾脏结构异常，通过直接测定血清肌酐或计算肌酐清除率可帮助判断肾功能异常。由于血肌酐受多种因素的影像，目前仍推荐运用GFR及肾病膳食改良实验（MDRD）公式来评估。对所有因ACS住院的患者至少应进行GFR估算，同时建议增测胱抑素C以及监测尿蛋白水平。应用GFR及尿蛋白能够预测此类患者的远期风险。

　　对于ACS合并CKD患者的管理，首先要评估肾功能，早期开始积极的干预，以改善患者长期预后。造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy ，CIN）是医源性肾功能衰竭一个重要原因，它不仅对患者的临床预后不利，而且也增加患者的医疗费用。目前造影剂肾病已成为临床医生的重要挑战。同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(>50％)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（>15％）。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险性最低。在有CIN危险的患者中，大量造影剂(> 100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(>30 mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。目前中国指南推荐：手术前3-12小时以及手术后6-24小时以1.0-1.5mL/kg/h（若果EF<35％患者，以0.5ml>

二、评估缺血与出血风险

　　抗栓治疗之前，最重要的原则就是评估缺血与出血风险。缺血风险评估有：GRACE、TIMI或PURSUIT；出血风险评估有：CRUSADE或GRACE。对于CKD患者，尤其是终末期肾病患者，体内毒性代谢产物会对凝血和血小板产生非常复杂的病理生理作用。因此，很多患者既表现为血小板活性增加，同时又表现为凝血功能的异常，既是出血高危，又是血栓高危。因此，综合患者“抗栓与出血”风险及获益，从而提高临床疗效。

三、药物治疗

　　2015 AHA慢性肾病合并急性冠脉综合征药物治疗科学声明中建议：慢性肾病患者要注意仔细评估肾功能，应用校正的公式来调整部分药物剂量，有些药物是慢性肾病4期和5期禁用的，还要避免应用一些对慢性肾病患者而言没有充分证据的新药。针对慢性肾病的ACS用药推荐要点如下：

　　（1）在目前的急性冠脉综合征常规用药中，阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物（阿托伐他汀钙证据优于瑞舒伐他汀钠）可安全用于慢性肾病患者，无需调整剂量。

　　（2）对于P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷的证据主要来自无创治疗的患者。而随机对照研究数据显示，对于无需透析的慢性肾病患者，可考虑新型P2Y12受体拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛）。

　　（3）应在严密监测血钾和血肌酐水平的情况下使用ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂。

　　（4）伴慢性肾病患者的ST段抬高型心肌梗死患者若溶栓的话，颅内出血发生率较高，最好采用介入治疗。

　　（5）现有证据表明，伴慢性肾病的ACS患者使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的出血风险增加。在使用替罗非班时，要根据说明调整剂量。

　　（6）慢性肾病4期和5期患者应用抗凝药物的证据比较少。对于CKD3期和4期患者，数据支持磺达肝癸钠和比卢伐定的出血发生率较低，应注意说明书中的药物剂量调整和禁忌证。

四、介入治疗

　　伴有CKD 的ACS 患者， 常合并严重的冠脉病变（多为多支弥漫性病变，多合并钙化），为避免肾功能进一步恶化，入院后较少接受 PCI 治疗。Inrig 等研究 GFR 下降10 ml /( min·1.73m2) 与死亡率升高 15％相关，而接受冠状动脉造影及血管成形术的患者肾功能并无明显的长期下降，CKD 患者因心血管死亡风险超过了肾功能下降甚至发展至透析的风险。付源、李奎宝和杨新春等探讨了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在急性冠状动脉综合征(ACS)合并慢性肾脏病患者中应用的安全性，结果表明：对于合并慢性肾脏病的ACS患者，PCI不增加其院内死亡及肾功能恶化的风险（《中华心血管病杂志》）。因此，血管造影及冠状动脉介入治疗不应作为该类患者治疗禁忌症。目前指南推荐采用SYNTAX积分评估冠脉病变情况，同时结合冠脉病变情况，指导患者介入或CABG血运重建术治疗。指南（2014 ESC/欧洲心胸外科血会(EACTS)血运重建指南）推荐对左前降支近端病变(ⅠA)、简单的左主干病变(SYNTAX评分<><22；ⅰb)，经皮冠状动脉介入治疗(pci)与cabg的推荐等级及证据水平相当。但是，对复杂三支血管病变(syntax评分>22，ⅢB)及复杂左主干病变(SYNTAX评分>32，ⅢB)，PCI的推荐等级被下调。基于FREEDOM试验结果，CABG已成为手术风险在可接受范围内、伴有多支血管病变的糖尿病患者最好的血运重建治疗选择(ⅠA)。

　　总之，慢性肾脏疾病合并急性冠脉综合征发病已越来越高，其表现及预后也越复杂。我们应该全面综合评估患者临床情况，综合征治疗，从提高患者生存质量及生存周期。希望随着医学技术的不断发展，慢性肾病合并急性冠脉综合征患者的治疗效果会越来越好。