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丁香园执考提高班正在火热进行中，回复「课程」即可领取 100 元抵价券优惠报名，即可参加直播课，与 F 老师互动，还有考前押题，帮助大家顺利通过考试。 1. 男孩，5 岁。排尿困难，尿流中断，跑动或改变体位姿势后又可排尿。最可能的疾病是 A. 尿道狭窄 B. 神经源性膀胱 C. 前尿道结石 D. 尿道瓣膜 E. 膀胱结石 2. 男，30 岁。B 超发现右肾盂结石，大小 2 cm × 1.5 cm，合并轻度肾积水。首选的治疗方案是： A. 体外冲击波碎石术 B. 经皮肾镜碎石 C. 多饮水+药物治疗 D. 肾盂切开取石 E. 服用中药排石 3.（1～2 小题共用备选答案） A. 输尿管软镜激光碎石 B. 体外冲击波碎石 C. 药物排石 D. 经输尿管镜碎石 E. 经皮肾镜碎石 （1）右肾盂结石直径 3.5 cm，B 超检查肾盂分离 3 cm，应选择的治疗方法是 （2）右输尿管上段结石 0.4 cm × 0.3 cm，应选择的治疗方法是 4. 直径 2.8 cm 的肾盂单发结石，首选的治疗方法是 A. 抗感染治疗 B. 经皮肾镜碎石 C. 药物排石 D. 肾盂切开取石 E. 体外冲击波碎石 题目解析 第 1 题患儿排尿中断改变体位后恢复排尿，是膀胱结石的典型表现（E）。 第 2、3、4 题根据归纳 输尿管上段、肾盂结石：＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～2 cm → ESWL；＞ 2 cm → PCNL； 输尿管中下段：＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～1 cm → ESWL；＞ 1 cm → URL. 很容易得出： 2. 肾盂 2 × 1.5 cm → ESWL（A）； 3（1）肾盂 3.5 cm → PCNL（E）；（2）输尿管上段 0.4 × 0.3 cm→药物（C）； 4. 肾盂 2.8 cm→PCNL（B）。 尿路结石 一、概述 1. 流行病学因素 （1）性别和年龄 男：女为 3:1，女性易患感染性结石；好发于 25～40 岁之间，儿童 2～6 岁。 （2）种族 （3）职业 高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。 （4）地理环境和气候 山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，南方较北方多。 （5）饮食和营养 饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。 （6）水分摄入 （7）疾病 与遗传性疾病有关。 2. 危险因素 （1）形成尿结石的物质排出增多 尿液中钙、草酸或尿酸排出量增多；长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙升高；痛风病人尿酸排出增多；内源性合成草酸增多或肠道吸收草酸增多引起高草酸尿症等。 （2）尿 pH 改变 在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。 （3）尿量减少 使盐类和有机物质的浓度增多。 （4）尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少 如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。 （5）尿路感染 尿基质增加，使晶体粘附；如磷酸镁铵结石。 3. 尿结石成分及特性 （1）草酸钙结石 最常见，质硬、不易碎，形状粗糙不规则，棕褐色，平片易显影。 （2）碳酸盐结石 少见，易碎，形状粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，平片见多层现象。 （3）尿酸盐结石 少见，质硬，形状光滑呈颗粒状，黄色或棕红色，平片不显影。 （4）胱氨酸结石 罕见，质硬，形状光滑呈蜡样，淡黄至黄褐色，平片不显影。 4. 病理生理 （1）尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变，所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。 （2）后果 急性完全性尿路梗阻解除梗阻后不影响肾功能； 慢性不完全性尿路梗阻常导致肾积水，肾功能不全； 长期尿路梗阻感染可引起癌变。 二、上尿路结石 发生在肾和输尿管的结石。 1. 临床表现 （1）疼痛 肾结石 可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛；肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现钝痛。 输尿管结石 可引起肾绞痛，以典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。 （2）血尿 通常病人都有肉眼或镜下血尿（更为常见），有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。 （3）恶心、呕吐 输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，可以导致恶心、呕吐。 （4）膀胱刺激征 结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。 （5）小儿上尿路结石 以泌尿系感染为重要表现。 2. 诊断 （1）病史和体检 与活动有关的疼痛和血尿，特别是典型的肾绞痛，疼痛发作时可有肾区叩击痛。 （2）实验室检查 尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿合并感染有脓尿，尿 pH 值提示结石成分（草酸钙结石为中性或弱酸性，磷酸盐多为碱性，尿酸、胱氨酸多为酸性），血尿钙磷尿酸测定肾功能测定也有意义。 （3）影像学检查 B 超 能显示结石的后方的声影，能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，为首选检查。 X 线检查 目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法； KUB 平片能发现 90% 以上的结石； IVU 可以评价结石所致的肾结构和功能改变； 逆行肾盂造影在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用； 平扫 CT 能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。 MRU 能了解梗阻后肾输尿管积水情况，可获得与 IVU 相似的得图像。 放射性核素肾显像 评价治疗前肾受损的肾功能和洽疗后肾功能恢复状况。 内镜检查 包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查；通常在 X 线不能确诊时，可以明确诊断和进行治疗。 3. 治疗 （1）保守疗法 一般如结石 ＜ 0.6 cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，包括饮水、饮食调节、调节尿液 pH 值，控制感染、排石药物，治疗肾绞痛。 （2）体外冲击波碎石（ESWL） 适应证 适用于肾、输尿管上段结石，＜ 2.5 cm。 禁忌证 结石远端尿路梗阻、妊娠（绝对禁忌！）、出血性疾病、严重心脑血管病、急性尿路感染、过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清、技术性原因等。 并发症 暂时性肉眼血尿。 间隔时间 10～14 天。 （3）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL） 适应症 适用于 ＞ 2.5 cm 的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石；尤其是结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留结石、复发结石、有活跃性代谢疾病及需要手术者尤为适宜；输尿管上段结石，尤其是对合并肾盂及某些肾盏的结石。 禁忌症 凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或脊柱畸形者。 并发症 肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等。 （4）输尿管镜取石或碎石术（URL） 适应症 中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用 ESWL 困难者，亦用于 ESWL 治疗所致的「石街」。 禁忌症 下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜采用此法。 并发症 感染、粘膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等，远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。 （5）腹腔镜输尿管取石（LUL） 适应症：输尿管结石 ＞ 2 cm ，原来考虑开放手术；或经 ESWL 、输尿管镜手术治疗失败者；术后放置双 J 管引流尿液。 （6）开放手术治疗 上述治疗无效时。 主要术式有 肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术。 双侧上尿路结石的手术治疗原则☆ 双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧；条件允许时，可同时行双侧输尿管取石； 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石； 双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧；若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘；待病人情况改善后再处理结石； 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术；若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。 （7）归纳 不同部位上尿路结石治疗方法的选择。 输尿管上段、肾盂结石 ＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～2 cm → ESWL；＞ 2 cm → PCNL。 输尿管中下段 ＜ 0.5 cm → 喝水；0.5～1 cm → ESWL；＞ 1 cm → URL。 4. 预防 （1）大量饮水 （2）调节饮食 （3）特殊性预防 只有在进行了完整的代谢状态检查后可采用以下预防方法。 草酸盐结石病人可口服 VitB6，口服氧化镁； 尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠； 伴甲状旁腺功能亢进者，摘除腺瘤或增生组织； 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，及时治疗。 二、下尿路结石 1. 原发性膀胱结石 多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，发生率低。 2. 继发性膀胱结石 常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。 3. 临床表现 （1）排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状；改变排尿姿势后，疼痛缓解。 （2）常有终末血尿，并发感染时，膀肤刺激症状加重，并有脓尿。 4. 诊断 （1）典型排尿症状可初步诊断 （2）辅助诊断方法 B 超、X 线、膀胱镜、直肠指检。 5. 治疗 （1）解除病因，采用手术治疗； （2）经尿道膀胱镜取石或碎石，适用于结石 ＜ 2 ～3 cm 者； （3）较大的结石应施行耻骨上膀胱切开取石，小儿、膀胱感染严重者级有膀胱憩室，应作耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流。 |
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