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组织部门：思练初中“农村初中留守儿童心理健康研究”
课题研究组
调查时间：2008年9月22日
亲爱的同学：
你好！这是一份有关我校留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!
（ ）1、你的父母不在你的身边的原因
A、有一方打工
B、双亲打工
C、父母离异
D、有一方去世 E、父母都去世
（ ）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？
A、祖父母（外祖父母） B、单亲 C、兄长姐姐 D、其他亲戚
E、自己住
（
）3、你父母外出打工，多久回来一次
A、一月
B、半年
C、一年 D、一年以上
（
）4、你每月花销有多少？
A、100元以下 B100—300元
C、300―400元 D、400元以上
（
）5、与父母的沟通属于
A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通
（
）6、你是否担心父母在外打工会出事
A、很担心
B、有点担心
C、不担心
（
）7、你对父母外出打工的态度是
A、支持
B、不支持
C、无所谓
D、不表态
（ ）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么
A、孤单没人聊天
B、生活没人照顾
C、学习没人指导监督
D、其他
（ ）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的
A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因
D、自己本来就不行
（ ）10、你对学习的态度
A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦
C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话
（
）11、你觉得身边的人关心你吗
A、从不关心 B、
很少关心 C、
偶尔关心 D、很关心
（
）12、你最感谢的人是谁
A、父母
B、在家照顾自己的人
C、老师
D、其他人
（ ）13、你是否觉得自己很棒、很优秀
A、我很棒，我做的很好
B、我做的很一般
C、 我做的比很多人差
D、我做什么都不成功
（ ）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？
A、喜欢，感谢
B、不喜欢，但是感谢
C、喜欢，不感谢 D、不喜欢，不感谢
（
）15、你感到孤独吗？
A、经常 B、有时 C、不过道
（
）16、你的烦恼主要来自哪些方面？
A、家庭 B 、同学
C、老师 D、学习
（ ）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？
A、按父母的意愿安排学习生活 B、随心所欲，自己作主
C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解
（
）18、你愿意参加公益活动吗?
A、愿意 B、不愿意
C、视情况而定
（
）19、你认为雷锋精神过时了吗？
A、 过时 B、不过时
C、不但不过时而且应大力提倡
（ ）20、你对自己的人生抱何种态度？
A、 很乐观 B、听天由命
C、过一天是一天 D、奋力争取明天的幸福 E、很悲观
（
）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？
A．赞称
B、不赞称 C、视情况而定
（
）22、你对在自己最不满意的地方？
A、学习成绩
B、相貌体形 C、健康 D、性格 E、朋友不多
（
）23、你有知心朋友吗？
A、
很多
B、有，但不多
C、没有
D、无所谓
（ ）24、你认为目前的留守学生心理状况是？
A、心情舒畅，充满生气
B、心情压抑，前途未卜
C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础
D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭
（ ）25、你对自己目前的学习与生活状况：
A、很满意 B、不满意，想改变环境
C、不满意但无可奈何
D、无所谓
E、还凑合
（ ）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？
A、十分满意
B、满意
C、不满意 D、十分不满意
E、没有意见或不愿评价
（
）27、你喜欢学校的心理健康课吗？
A、喜欢
B、不喜欢
C、一般
（
）28、你崇拜影视或歌坛明星吗？
A、崇拜
B、不崇拜
（
）29、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？
A、违纪
B、犯罪
C、违纪和犯罪
（
）30、你遇到困难的时候，最先向谁求助
A、给父母打电话
B、老师
C、亲戚
D、自己解决
（ ）31、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？
A、经常复习
B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来
D、很少复习，不喜欢
（ ）32、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做
A、承认错误，下次不再犯
B、有点气愤，但只在心里想
C、无所谓，听完就算 D、当面顶撞,对着
（
）33、你平常如果生病了，会怎么办
A、忽略 B、自己配药
C、看医生，抓药
D、打电话给父母
（ ）34、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人
A
、喜欢，害怕
B、喜欢，不害怕
C、不喜欢，害怕
D、不喜欢，不害怕
（
）35、如果你上网，上网的主要目的是什么
A、聊天
B、查阅资料
C、打游戏
D、随便看看
（
）36、你经常与父母发生争执吗？
A、 从不争执 B、说不清 C、有是争执 D、经常争执
（
）37、你帮家长作家务吗？
A、经常做 B、 很少做 C、从没做过
（
）38、你给父母洗过脚吗？
A、洗过 B、经常洗
C、没洗过
（ ）39、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？
A、帮助他 B、拒绝提供帮助 C、想帮助，又害怕上当
D、事不关己，不操那份心
（ ）40、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？
A、买学习用品 B、买衣服
C、想怎样花就怎样花 D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起
（
）41、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？
A、学习
B、穿着打扮 C、消费水平
（
）42、你休闲时间最喜欢做什么事情？
A、上网 B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视
E、其它
（
）43．你对青春期性知识了解吗
A、非常了解
B、比较了解
C、一般了解 D、不了解
（ ）44．
你希望学校开展性知识方面的教育吗?
A、希望 B、不希望 C、无所谓
（ ）45．你知道男生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗
A、声音低沉 B、肩膀变宽，长出胡须 C、出现遗精 D.我不知道呀
（ ）46．你知道女生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗
A、出现月经 B、 乳房增大，臀部变大 C、声音变细，声调变高 D.我不知道呀
（ ）47．如果你长了青春痘（暗疮），你会怎么办？可多选
A、多难看呀，用手挤掉它
B、少吃刺激性食物
C、加强个人卫生常洗脸 D、去医院咨询专家意见
（
）48．你如果有遗精或月经，你是
A.很紧张，不知怎么办 B.认为正常，能正确处理
（
）49．与异性同学交往时,你的感觉是
A、异常兴奋 B、没有感觉 C、有些紧张
D、不好意思
（ ）50．你与异性交往时，你更愿意采用方式
A、课外集体活动(班级) B.课外小团体活动(朋友) C.单独交往 D.不想与异性交往
（
）51、你暗恋过异性吗？
A、有 B、没有
（ ）52．你对你的父母或老师来指导你与异性交往的看法是
A.很需要
B.不需要
C.不希望他们的干扰 D.主动向他们询问有关的知识
（ ）53．你很喜欢某个异性，他（她）却不理睬你，你会
A、控制自己，把心思转到学习上
B、纠缠她
C、找机会报复她
（
）54、你如何看待初中生早恋的
A.反对，不利于健康成长
B.无所谓，看情况
C.赞成
我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）
1、生活上我希望：
（
）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
（
）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
（ ）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。
( ）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。
( ）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
( ）F、希望父母在外可以平安，健康。
(
）G、希望获得自由，不被学校束缚。
( ）H、摆脱痛苦的世界。
2、在学习上我希望：
( ）A、希望得到更多的指点，辅导。
( ）B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍。
( ）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。
(
）D、希望自己学习好，给父母争光。
( ）E、希望得到老师更多的关注，关心。
( ）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
( ）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。
( ）H、不想读书了，想自己去赚钱。
3、在心理上，我对一些事情的看法：
( ）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
( ）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。
( ）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。
( ）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。
( ）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。
( ）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。
( ）G、我总是害怕被身边的人欺负。
( ）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。
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