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《伤寒论》水证阐微 刘 渡 舟 （北京中医学院，北京100029） 提要：本讲是刘渡舟教授集伤寒、金匮之大旨，汇治水证之专长，综合归纳而成。文章把水证分为水痫、水眩、水咳、水逆、水渴、水悸、水痞、水泻、水秘、水厥、水郁发热等11种类型，深入浅出、匠心独具，对仲景水证的理论与实践颇有发挥，对从事临床与仲景学说研究的中医药科技工作者必有启发。 主题词：伤寒论；饮（中医）；水气病 水证是指脏腑功能失调、感受水湿邪气而致水液代谢失常所形成的各种病证。张仲景在《金匮要略痰饮咳嗽脉证并治》和《水气病脉证并治》中对水证作了较集中的论述。今据《伤寒论》有关内容和《金匮要略》有关精神，参以个人心得，对水证分型与治疗加以综合，概括阐述如下。 水痫 临床多见小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白沫，人事不省，发为癫痫，移时方苏。其脉沉弦，舌苔水滑。 证候分析：小便不利，头目眩晕，为水蓄于下，水寒上冒清阳，清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血，辨证关键在于小便不利一证。 治法：利小便以消阴，通阳气以化饮。 方药：五苓散（白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝）。 方义：泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴，桂枝通阳以下气，白术健脾以制水泛。俾水利阳通，气化得行，则头目之阴霾自散，而癫痫则愈。 如果此证出现四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸，或筋惕肉瞤等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤（附子、白术、茯苓、生姜、白芍）。 水眩 水眩一证，《金匾要略》说：“心下有支饮，其人苦冒眩”。“支饮”为四饮之一。它好象水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名曰支饮。若支饮之邪上犯头目，故出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花撩扰。 根据个人临床观察，这种眩冒的脉象往往或弦或沉，或者沉弦共见。这是因为弦脉主饮，沉脉主水，与水饮病机相吻合。至于它的色诊，或见黎黑（单纯水饮），或呈青黯（支饮内挟肝气），或色黄而灰（脾湿内困阳气），当参合病机，因人而异。一般认为水饮病舌色必淡，因有寒也，苔多水滑，津液凝也；若水湿合邪，则出现白腻之苔，而且较厚。 根据以上诊断，治当利水消阴，通阳降浊为法，用苓桂术甘汤加泽泻即可奏效，如果内挟痰浊，则脉弦而滑，于苓桂术甘汤中再加半夏、橘红、生姜、竹茹为要。如果冒眩特甚，令人眼不能睁，身不敢动，视其舌则是特别肥大，占满口腔而使人望之骇然，乃是辨心下有支饮的明证，当用泽泻汤（泽泻、白术）。 为了重点说明泽泻汤证之特点，兹举治验一则，以补《金匿要略》记述之略。1967年在湖北潜江县，治一朱姓患者，男，50岁，因病退休。 患病已两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两眼难睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。方用泽泻24g，白术12g，水煎温服。 或问，此证为何不用苓桂术甘汤温药以化饮？盖泽泻汤乃单刀直入之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂术甘汤，则嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，苔又白腻，则又实非所宜，此故仲景之所不取。若服泽泻汤后，水湿之邪已减，而苓桂术甘之法，犹未可全废，而亦意在言外矣。 患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。服第一煎后，因未见任何反应，乃语其家属曰：此方仅两味药，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背漐漐汗出，以手拭汗而粘，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒眩立减。又服两剂，继续出些小汗，其病从此而告愈。 或问：朱案服泽泻汤后，为何汗出，殊令费解。答日：此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻量大而力专，利水行饮为捷。 叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一利，使水湿邪气有路可出，而三焦阳气同时得通，故能表里和畅，汗出而病解。 泽泻汤证，原文过略，难以掌握辨证要点，余通过三十年实践观察，指出此方脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。 水咳 临床多见咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。 证候分析：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。 治法：温肺气，散水寒。 方药：小青龙汤（桂枝、麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、白芍）。 小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方，然而其性辛烈发散，用之不当则有伐阴动阳之弊，余以为在使用本方时应掌握以下几个关键环节： 辨气色 小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫涩而不利，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”，或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”；或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们则称之谓“水斑”。 辨脉 小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。然须注意的，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故也。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。 辨舌 小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑。舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。 辨痰涎 小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽。因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶彻，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉为辨。 辨兼证 小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现。如水寒上犯，阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕;水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”，若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”、头痛等证。 现举病案两例，以说明小青龙汤的疗效及过服后产生的弊端。 有一张姓工人，年40许，咳喘10年余，因服数百帖中药无效，后常服西药“百喘朋”维持。诊其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜、五味子又服数剂，而使咳喘基本得到控制。 第二例是治一寒饮作喘患者，余予小青龙汤两剂，咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。然对小青龙汤的禁忌，不象大青龙说的那样具体，余常引以为憾。后读《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证，已指出相应的治疗方法，大有“观脉证，知犯何逆，随证治之”的意义，使人为之一快。现引其文如下： “咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。”“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤”，治其气冲；“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满”……个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证。尤在径对此条也作了很好的说明，他说：“青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根、动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之列。因为本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而导致变生叵测。 曾观《临证指南》叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄，叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也许为了避免发散太过的缘故吧。为此余在临床使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊。 苓桂剂，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是不可偏废之法。因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾，故治寒饮内伏之证十分得利。况又茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故为小青龙汤之姊妹方，有相得益彰之效。因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，使用此方剿抚相兼，方能有始有终，使治疗井然不紊。 水逆 临床常见小便不利，口中烦渴，喜饮水，水入则吐，吐后又渴，证名“水逆”。其脉弦，舌质淡，苔水滑。 证候分析：此证为水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水，旋又停蓄于下，仍不能化为津液，以致水蓄于下而反上干胃腑，使胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，因此，水入则吐，称为“水逆”。此证饮水而渴不解，虽呕吐而水饮不除，洵为水证中之重者。 治法：通阳化津，降逆止呕。 方药：五苓散（见上）。 水渴 临床常见患者烦渴能饮，饮后又渴，证象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔则水滑而不相同。 证候分析：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴饮水。此证非热非燥，实因水聚津凝，所以称为“水渴”。观其脉舌反映，则辨为水蓄而无复可疑。 方用五苓散，通阳化津以止渴。 水悸 “水悸”有上、中、下之分： 上焦悸：患者心下逆满，气上冲胸，因而心悸不安，脉弦，或动而中止，舌质淡，苔水滑。 证候分析：水气凌心，自下而上，始于胃而凌于心，心阳受窘，怯而作悸。其脉弦主水饮；或动而中止为结、为代，乃是心悸导致心律失常。 治法：温补心阳，利水降冲。 方药：苓桂术甘汤。 中焦悸：心下、当胃上脘之处，悸动不安，以手推按，则水声漉漉，叫“振水音”，有诊断意义。或并见心下痞满等证，脉弦而苔白。 治法：通阳利水，健胃散饮。 方药：茯苓甘草汤（茯苓、桂枝、生姜、炙甘草）。 下焦悸：小便不利，脐下作悸，或者气从脐下上奔于胸，使人憋闷，呼吸困难，精神紧张，而生恐怖欲死之想，脉弦而舌苔水滑。 证候分析：水蓄下焦，则小便不利，水在下与气相搏，则脐下作悸；若水气上冲，则水气冲胸，阴来搏阳，故心神恐怖，呼吸困难，而憋闷难堪。 治法：利水降冲。 方药：苓桂枣甘汤（茯苓、桂枝、炙甘草、大枣）。 水痞 临床常见患者小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉弦而苔水滑。 证候分析：心下痞病机，多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故可诊断为“水痞”而非其它。 治法：通阳利水，行气消痞。 方药：五苓散加生姜、枳实。 按：仲景原方为五苓散而无它药。余在临床加枳实、生姜甚效，录之以供参考。 水泻 临床常见大便泻下如水，而小便反短少不利，肠鸣而腹不痛，口渴时欲饮水，饮后则泻，泻而复饮，为本证之特点，其舌苔水滑，而脉弦细。 证候分析：此证水湿内盛，脾不运输，以致清浊失判，而水走大肠，水谷不别，津液不化，清阳不升，故口渴欲饮，饮而又泻。 治法：健脾渗湿，利水分清。 方药：苍术五苓散，即五苓散原方加一味苍术，以增强利水燥湿的功效。 水秘 临床常见大便秘结，数日一行，坚如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，心悸头晕，胸满气短，舌肥胖而淡嫩，苔则水滑，脉弦而沉。 证候分析：此证与“水泻”证，乃是一个问题，而有两种情况出现。“水秘”，乃水不化津，液不滋润，而使胃肠干燥，大便秘结不下。观其小便短少不利，下肢浮肿，口中干渴，宛如“水证”无疑。何况又有水气上冲佐证，以及舌胖苔水滑脉沉主证，故知其便秘是水不化津，而非燥热耗阴之证。 治法：温通阳气，利水行津。 方药：苓桂术甘汤，与真武汤交替服用，以俟小便通利，则大便自通，其它诸证，亦迎刃而解。 利小便，以实大便，此法人多能识，而利小便，以利大便秘结，此中微奥，不可不知。 水厥 临床常见心下悸动，或见痞满，手足厥冷，抚之不温，脉弦而苔水滑。 证候分析：此证水寒在胃，心下悸动，属于茯苓甘草汤证。若胃中水寒甚者，阻遏胃脘之阳气，不能达于手足，则见手足厥冷之证。因水而成厥，故名“水厥”。 治法：温散胃中水饮，以达阳气顺接。 方药：茯苓甘草汤加枳实，消饮散结，通阳理气，则厥回肢温。 按：如果此证挟有阳虚之机，待水去饮消之后，续以补阳之品为善。 水郁发热 《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白术汤，乃是仲景特为治疗“水郁发热”之证而设的（作者按：文中条文序号依宋本《伤寒论》）。 本病外证有“头项强痛，翕翕发热无汗”的太阳经气郁而不宣之象，在内则有“心下满微痛，小便不利”的水郁气结之反映。从其内、外证综合分析，产生气结阳郁的根源，在于小便不利一证。因为小便不利，则水不行而气必结，气结则阳必郁，则以上诸证便可发生。 所以，此证在治疗时，如果抓不住“小便不利”的根本问题，妄用汗下，必徒劳无功。然而本条之“翕翕发热”与“小便不利”，同第71条之“脉浮，发热，小便不利”，两证似同实异，不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致，而本证之发热无汗，却不标脉浮，是因水郁气结之故。另外，在服药要求上也不一样：第71条药后要求“多饮暖水，汗出愈”，治在解表；28条的药后则要求“小便利则愈”，可见一为有表邪，一为无表邪，对比分析，则两条不同之处，已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热之症，乃由于水气郁结以后，使太阳经气拂郁不利，这和外受风寒之邪的头痛发热迥然有别。《伤寒论》类似这样的问题，不止一处。如第131条的“结胸者，项亦强”。又如第152条的十枣汤证，也有头痛和漐漐汗出类似中风之症，其实为水邪结于胁下，阻碍了气机升降而使营卫运行不利的反映。因此本证的表现，常常使人误认为是太阳表证不解或有里实，而解表与攻里的治法。仲景似乎对此早有预见，故在写法上，颇具匠心。他先把“服桂枝汤，或下之”至“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”一段文字写在前（难免使读者发生困惑不解），这时仲景才笔锋一转，写出“小便不利者”五字真言，方将汗、下无效的原因和气郁阳抑的实质，全盘托出。此时才使读者豁然开朗，自有“柳暗花明又一村”的情景。 桂枝去桂加茯苓白术汤，是仲景治疗“水郁发热”的主方。清人吴谦不谙此理，主张去芍而不去桂，则就与茯苓散证相混，破坏了仲景一方一义，造成节外生枝之弊。现举医案一则： 最近余治刘某某，女，53岁，患低热不退，徘徊于37.5℃左右，已两月余。兼见胃脘发满，项部拘急不适，切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴。乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白术汤（白芍、生姜、炙甘草、大枣、茯苓、白术）。共服三剂，则小便通畅，低热等证随之而解。 讲到这里，本人愿就桂枝去桂加茯苓白术汤（即本人均称的苓芍术甘汤）的认识，再谈一些个人的看法与体会。 《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤。我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相互对应，在治疗水证上，只有通阳而无和阴，就象只有真武汤的扶阳利水，而无猪苓汤的育阴利水，是失之于偏颇的。 细读仲景之书，桂枝汤中的桂枝和芍药，具有滋阴和阳之功，在治疗别中符合“二分法”之义。因此，仲景在桂枝汤加减法中，既有桂枝汤去芍药，又有桂枝汤去桂枝；既有桂枝汤加芍药，又有桂枝汤加芍药。这种桂、芍相互对应规律，是符合疾病变化客观要求的。从这一前提出发，仅有苓桂术甘汤而无苓芍术甘汤，便违背了仲景阴阳兼顾的治疗特点。 一日，余分析第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时，发现其方药顺序是：芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。 其方后注云：“本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术”。余谛思良久，乃恍然有悟，朝思暮想的苓芍术甘汤终于被发现，正是桂枝去桂加茯苓白术汤啊。 或云：既是苓芍术甘汤，仲景为何以桂枝去桂加茯苓白术汤名之？余曰：仲景不称苓芍术甘汤其原因有二：一为突出桂芍两药之对应，以21条与28条之前后对比，示人桂枝汤之变方有去桂与去芍之异；二为强调28条所述之证必须去桂留芍，断不可将“头项强痛，翕翕发热”视作表证，而过分留恋桂枝而不去。总之，桂枝去桂加茯苓白术汤确有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相互对应之精神。苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和阴而治心下满微痛、小便不利。如果在此方基础上再加一味附子便是真武汤模式。可见苓术必须得芍药才能发挥去水气、利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上，芍药走里利于下。上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中各显身手，以尽发汗利小便之治也。 本论集伤寒、金匮之大旨，取法仲景，参之已意，繁述于此，以期有益于同道。 （收稿日期：1991年4月15日） |
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