窄QRS心动过速的鉴别和射频消融

1、老师请问阵发性房颤伴快速心室率，左房扩张的病人适合射频消融吗？65岁女性，既往高血压病。

实际上越是这样的病人做射频消融的必要性就越大，为什么？因为我们的房颤本身最重要的一个特点就是对肌体的影响一个是心悸，因为他心跳特别的快，产生这种心悸的症状，同时他既往有高血压的病史，又是一个65岁的老年女性，其实快速心室率对于她来讲心肌耗氧量增加，她有可能会诱发可能存在的冠脉动脉狭窄诱发的冠心病等等这些情况，所以她是可以做射频消融的，尽管她有左房扩张，为什么，因为实际上高血压的病人左房扩张得蛮多的，这个不是我们的禁忌症，因为阵发房颤只要我们把比如说肺静脉、腔静脉这些触发机制给它处理之后，它的房颤的成功率是很高的，左房扩张对它的成功率的影响应该来说不是很大，除非它的左房扩张得很厉害，但是从目前的资料上来看应该是左房扩张看上去不是很大的。

2.房速和交界性心动过速都有逆行P波，合并I度房室传导阻滞怎么鉴别？

我不知道您说的交界性心动过速是指的咱们刚才讲的房室结心动过速还是就是咱们普通意义上的交界性心动过速？如果要是交界性心动过速合并一度的话，说明他的P波和QRS波是有一定的区别的，应该是分得比较开的，因为一般的交界性心动过速是P波和QRS波基本上是融到一起或者甚至说P波在QRS波的后面的，如果你要是这样的话，这个交界性心动过速是产生在房室结前传，在希室束的时候有这个，其实它和房间隔或者说冠状窦区产生的房速确实是很难鉴别的，因为它的图形都很像，因为它们的位置太接近了，这时候我觉得它就是要有什么问题？就是要给ATP或者是给刺激迷走这个动作，让他看看，因为如果要是这样的话，交界区的心动过速可能会终止，而房速不会终止。

3.室早什么情况需要药物控制？什么情况需要做射频消融？

实际上这个情况我觉得跟他的基础病和跟他室早的多少是有关系的，其实目前的研究针对室早的多少对心脏长期的影响还是蛮多的，现在基本上的观点如果室早负荷大于10％的话，长时间是这样的情况，它会对心脏的长期预后，对心功能的影响是有的，所以如果室早10％以上可以建议他射频消融，因为这时候我们可能在临床上，您可能也很有经验，你用药物控制是很不容易的，药物控制下来不容易，一停药就出现，而我们在进行室早的控制这个药物选择上，其实没有一个非常好的药物选择，我看有些老师竟然用到了可达龙，就是控制室早，而出现了一些所谓的甲亢、甲减这些情况，我倒觉得如果要是确实是比较好，大治疗的室早实际上消融的成功率都是很高的，除非是乳头肌室早或者临界希室束的室早，其他部位的室早成功率较高的话，如果室早很多，比如说室早负荷都在20％以上，15％以上，10％以上，做射频消融并没有什么太大的坏处。

4.现在社区老年人对心律失常、射频之类手术还有顾虑，药物治疗有没有好的技巧？

这个确实是一个很难回答的问题，为什么？因为我想任何一类技术的发展，如果它快速发展肯定是其他的方面不太好，才给它一个特别容易发展的空间，我们抗心律失常的药物实际上这么多年来到现在，好像发展并没有想象的那么好，因为什么？因为看我们数得来的这几种药，β受体阻滞剂、心律平、胺碘酮，这是我们常用的这些药，各有各的优缺点，但是对于老年人来讲，其实心律平和胺碘酮长期应用都是有顾虑的，β受体阻滞剂是可以的，所以如果老年人对于射频消融这个手术有顾虑，用β受体阻滞剂他可以耐受又可以减少他发作，我觉得这是首选，心律平因为很多老年人你不知道他有没有缺血，长期应用对于缺血的心肌用心律平是不合适的，可达龙我是这么想的，因为我们随访了很多，因为我们做房颤的病人或者是房颤之前有很多他吃可达龙的这些药，尤其是老年人很容易出现甲状腺的问题，要么是甲减，要么是甲亢，其实我们随访的很勤，一般来说吃药了一个月就开始查甲功，我们发现仅仅吃了一个月，有的老年人很敏感的就出现甲减或者甲亢的大有人在，所以我就说所谓的有好的技巧，其实不是好的技巧，我就说如果要是β受体阻滞剂可以对老年的心律失常有作用，能够预防它控制它，我觉得选它是好的，其他的我都还没有一个更好的药物供大家选择。

5.阵发性房颤患者如果患者不接受射频消融治疗，需要抗凝治疗吗？

阵发房颤有的人时间短，但是有的人时间是长的，所以还要看他的血栓负荷是多还是少，我们经常会接到神经内科的会诊，实际上有很多是阵发房颤的患者，他们是在有高血栓的风险，他们刚开始不知道有房颤，他以神经内科的脑卒中为首发症状，住到了神经内科，他的房颤我们也观察过，有的人确实是很短的，两三个小时，但是有些人两三天，完了自行转复，不用任何的抗心律失常，他都可以自行转复，所以这种情况很难说他房颤是不是持续了所谓的48小时，所谓的24小时，因为这些病人不好说这个症状的时候，我觉得如果尽管是阵发房颤，血栓负荷高的话，我觉得接受抗凝治疗也是有益的。

6.我们基层医院对于血流动力学稳定的快速心律失常，首选药物治疗，电复律做的少，主要是担心患者出现心脏骤停，能讲讲电复律最常出现的副作用，如何处理？

尽管血流动力学稳定的快速心律失常，如果药物治疗效果不好，应该说电转复实际上是一个不错的选择，尤其是某些比如说他有宽QRS心动过速的时候，你不好鉴别他是室速还是室上速伴差传还是房速伴预激前传的时候，这时候你选择药物有的时候很难，这个电转复应该来讲没问题，但是电转复有个什么问题？不管是你用高能量的低能量的都要给大家镇静，吸氧镇静，这时候我觉得是需要大家有一点点的技巧的，就是说要用快速性的镇静药，让他睡得快，醒的也快。还有一个在过程中要撤枕、吸氧等等这些，真正出现所谓的副作用，如果要是确实是窄快的心动过速，不是房颤的话，其实产生栓塞的可能性比较小，它真正的副作用实际上是出现了，应该说是唯电转复这个过程中，比如说镇静药的应用，我觉得比如说是不是有呼吸暂停，还是跟镇静药相关的一些副作用，真正的你说心脏骤停的，这时候你要担心一定看他是不是老年人，老年人确实是容易的，因为我们临床上也有发现，宽QS心动过速考不好的时候，给他电一下，但是真的是有心脏骤停的可能性，有的人出现的四五秒的心脏骤停，而这时候如果电解质不稳定的时候容易出现室性的心律失常，这时候要大家注意了，所以如果你要想电转复一定要保留液体，同时要备好了这些药物，什么药物？增加心率的药物，让他在电转复或心脏骤停的时候，赶紧让他心脏心跳快速出现，这些我觉得是应该注意的，其他的没有什么特别特殊的。

7.老年患者出现室上速是选择药物治疗还是选择射频消融？如何评估其获益？

老年出现室上速实际上是两难的选择，但是因为如果要是室上速，它的射频消融的成功率都很高的，我觉得如果他的一般状况，就是说他不是一个特别衰弱的病人，他可以接受射频消融，因为射频消融的创伤很小，而且对病人的要求很低，药物选择不是不可以，看他的发作频繁不频繁，如果他的发作不是很频繁，药物很容易预防的话也可以，但是如果要是发作频繁的话，需要大量的药物进行控制的话，我觉得他不如选择射频消融，这样的话效果可靠，而且副作用并没有大家想象的那么高，90岁以上的老年人做射频消融也一样是安全的，但是首先要保证他基础疾病，不要说这个病人已经是各种脏器都衰竭了，这时候你要去选择射频消融，当然了他也是要斟酌的，但是我相信如果各种脏器都衰竭的时候选择药物治疗也很难的，其实我想这个问题有点宽泛，针对于某一个老年人可以在下面再进行进一步的讨论。