腰大池引流的梦魇：过度引流

自 1963 年 Vourc'h G 首次介绍腰大池引流管以来，逾半个世纪的使用经历使其在神经外科领域已深深扎根。其适应证在不断被拓宽的同时，带来的问题也逐渐凸显。过度引流就是较为突出的问题之一。

一则病例

我们先从一则病例开始：

患者男性，60 岁，因脑血管畸形破裂行开颅血肿清除、血管畸形切除、去骨瓣减压术（图 1-3）。

图 1 左侧外侧裂见蛛网膜下腔出血

图 2 左侧颞叶见血肿和异常钙化影（进一步行 CTA 证实颞叶血管畸形）

图 3 术后 CTA 显示血管畸形切除，中线结构居中

术后患者一般状态良好，术后 4 天患者意识状态变差。查体见减压窗张力软、略塌陷。

复查头部 CT 显示：脑室、脑池系统塌陷、缩小，中线结构向健侧移位（图 4）。

图 4 脑室系统塌陷，中线结构向右侧移位

考虑存在过度引流，予紧急夹闭引流管，取头低脚高位，补液等治疗，患者意识状态逐渐好转。

复查头部 CT 显示：脑室系统恢复，中线结构居中（图 5）。

图 5 脑室系统恢复，中线结构居中

何为腰大池过度引流？

1. 定义

腰大池过度引流是指在腰大池引流过程中因脑脊液引流过多，导致的以头痛、意识状态改变、颅神经麻痹为特征的一系列临床症候群。

2. 临床表现

腰大池过度引流的临床表现各异，可以从头痛、烦躁、意识水平下降、颅神经麻痹直至昏迷死亡。

总之病情稳定的患者，在腰大池引流期间出现的任何意识状态改变和颅神经麻痹的表现，都应该警惕过度引流的存在。

3. 发生机制

腰大池过度引流的本质是脑脊液的过快释放，导致颅腔和椎管腔内存在压力梯度。

此压力梯度使脑内容物向椎管方向移位，从而导致颅神经和脑组织受牵拉、压迫（也就是继发性脑疝）；同时颅腔内脑脊液的过量丢失导致颅内脉管系统扩张和脑组织淤血水肿。

知识点插入：

为什么说颅腔内脑脊液的过量丢失导致颅内脉管系统扩张和脑组织淤血水肿呢？

因为根据 Monro-Kellie 定律，脑脊液、脑组织和脑内血液共同构成颅内容物总和，三者将颅内压维持在一个相对稳定的区间。

当脑脊液容量下降时，脑内血液则相应增加，于是出现脑组织水肿和静脉淤血。

上述情况若不及时纠正，则病情进行性恶化，甚至导致患者死亡。

有作者认为腰大池过度引流的本质是低颅压，也有作者认为是低脑脊液容量。

持低颅压观点者认为，脑脊液过度引流者颅内压均较低，其与自发性低颅压有异曲同工之处；而持低脑脊液容量者认为，正是因为脑脊液容量的减少才引起脑内脉管系统扩张淤血，脑脊液容量的减少使脑脊液对大脑的浮力作用消失，进而引起脑组织下沉。况且有些所谓的「低颅压」患者，其颅压并不低。

4. 影像学表现

腰大池过度引流在 CT 上可表现为脑室、脑池系统的极度缩小，脑组织肿胀，颅内积气，硬膜下/外积液/血肿（图 6）。

图 6 腰大池过度引流后脑室、脑池系统塌陷，左侧额部硬膜下积液

MRI 除可有 CT 上所有表现外还可看到脑组织下垂（获得性Ⅰ度小脑扁桃体下疝畸形），垂体充血、脑膜弥漫性强化（其机理是脑内血管的扩张导致增强剂外渗）（图 7）。

图 7 脑组织下垂，可见类小脑扁桃体下疝畸形，脑膜系统弥漫性强化

与脑血管痉挛的鉴别诊断

腰大池引流最常应用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，临床上误认过度引流为脑血管痉挛的例子不在少数。认识上的错误导致治疗上的南辕北辙，其后果不堪设想。根据笔者经历其鉴别方法如下：

1. 血管造影（CTA/DSA）可见血管痉挛。

2. 脑彩超可见脑血流速增快，然而无论是脑血管造影还是脑彩超，不仅不方便而且有时缺乏特异性。因为很多血管痉挛是无症状性的，即使有血管痉挛也不能说明意识状态变差是血管痉挛所致。

3. CT 可能是一种既简单又方便的方法，可见脑室系统极度缩小，脑池塌陷，脑组织肿胀，硬膜下积液和脑组织向健侧移位。

4. 实验性关闭腰大池引流，若患者状态和影像学表现都好转则证明是过度引流。

5. 颅内压监测是很有力的帮手，但要注意过度引流时间太久后颅内压可能会反而升高， 同时颅内压监测在基层医院很少应用，故有则参考，无则弃之。

腰大池过度引流的治疗

1. 基本原则

（1）避免因认为脑血管痉挛、脑组织肿胀而增加脱水药及引流量 。

（2）关闭或拔除腰大池引流管。

（3）增加补液。

（4）头低脚高位（Trendelenburg position）。

（5）紧急去骨瓣减压，国外有报道因过度引流而紧急去骨瓣减压成功的例子，但过度引流重在预防，等到脑疝濒死去骨瓣减压时恐怕黄花菜都凉了。

2. 关于腰大池引流量的思考

（1）目前尚无腰大池引流量的指南，但估计也不会有，因为脑脊液引流本来就是因人而异的。

（2）目前发表论文一般采取 5-20 ml/h 的引流速率，其根据是成人脑脊液分泌速率约 20 ml/h（量入为出）。

（3）然而这些研究人群多分布于西方，由于东西方体质差异，中国人可能不太适合。

（4）颅脑术中一般会有大量脑脊液流失，术后前几天应适当减少脑脊液引流量。

（5）有报道显示，蛛网膜下腔出血患者因血管痉挛，脑脊液分泌量可能较常人少。

（6）腰大池引流一定要因人而异，结合患者症状和影像学表现才是安全可取的。

结语

腰大池引流是神经外科发展进程中的一项简单而伟大发明，其可应用于难治性高颅压、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑脊液漏的治疗，也可用于术中脑组织松解，甚至可用于评估正常压力性脑积水患者对分流手术的反应性。然而随着其应用的日趋广泛，以过度引流为代表的一系列并发症也逐渐显现。

利刃总是具有两面性，用好了可以善其事，用过了则可以害其身。临床实践和医学真理总是在滚雪球，二者配合才能越走越远。笔者愿以此文与各位读者共勉！

参考文献

1. Komotar RJ, Mocco J, Ransom ER, Mack WJ, Zacharia BE, Wilson DA, Naidech AM,McKhann GM 2nd, Mayer SA, Fitzsimmons BF, Connolly ES Jr. Herniation secondary to critical postcraniotomy cerebrospinal fluid hypovolemia. Neurosurgery. 2005 Aug;57(2):286-92.

2. Sugrue PA, Hsieh PC, Getch CC, Batjer HH. Acute symptomatic cerebellar tonsillar herniation following intraoperative lumbar drainage. J Neurosurg. 2009 Apr;110(4):800-3.

3. Staykov D, Speck V, Volbers B, Wagner I, Saake M, Doerfler A, Schwab S, Bardutzky J. Early recognition of lumbar overdrainage by lumboventricular pressure gradient. Neurosurgery. 2011 May;68(5):1187-91. 

4. Kawahara I, Tsutsumi K, Matsunaga Y, Takahata H, Ono T, Toda K, Baba H. Early awareness of cerebrospinal fluid hypovolemia after craniotomy for microsurgical aneurysmal clipping. Acta Neurochir (Wien). 2013 Aug;155(8):1543-8.

5. Zhao J, Li G, Zhang Y, Zhu X, Hou K. Sinking skin flap syndrome and paradoxical herniation secondary to lumbar drainage. Clin Neurol Neurosurg. 2015 Jun;133:6-10.

6. Hammer C, Daou B, Chalouhi N, Starke RM, Ya'qoub L, Mouchtouris N, Koduri S,Tjoumakaris S, Rosenwasser RH, Jabbour P. Decreased CSF output as a clinical indicator of cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg. 2016 May;144:101-4.

本文由丁香园学术编辑侯坤、吉林大学第一医院神经内科李桂晨原创，感谢授权。

编辑：程培训