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题目解析 1. 扩张型心肌病是心衰的病因。患者有呼吸困难、双肺底多数湿罗音（左心房压力增高引起肺淤血、肺水肿）、活动受限、血压偏低（左心室心排血量减少）、下肢水肿（右心房压力增高引起体循环静脉血回流障碍）。患者 LVEF <> 2. 选项中 A、B 均有卡托普利（ACEI 类药物），C、D 均有氯沙坦钾（ARB 类药物），两者应用于心衰治疗的原则是： （1）一般有心力衰竭的患者都需要使用 ACEI 或 ARB 类药物，首选 ACEI 类药物，不主张两者合用； （2）当患者有低血压（< 90/60="" mmhg）、双侧肾动脉狭窄、血钾=""> 5.5 mmol/L、妊娠时，禁用这两类药物； （3）当患者有肾衰竭（血肌酐 > 265 umol/L、肾小球滤过率 <30 ml/min）、不能耐受干咳、痛风时，应使用="" arb="" 类药物，禁用="" acei=""> 本题中患者肾小球滤过率仅有 25 ml/min，因此应使用 ARB 类药物，在 C、D 选项中进一步比较。 3. C 选项含有呋塞米、螺内酯这两种利尿剂，而 D 选项没有利尿剂，对于心力衰竭的患者，利尿剂是最常用的药物，且是唯一能控制体液潴留的药物，该患者有下肢水肿、双肺底湿啰音，应当使用利尿剂。一般主张排钾利尿剂（如呋塞米）和保钾利尿剂（如螺内酯）合用，避免电解质紊乱，C 选项非常合适。 4. D 选项中的美托洛尔为 β-R 阻断剂，它应用于心衰治疗的原则是： （1）一般有心力衰竭的患者都需要使用 β-R 阻断剂； （2）当患者有支气管痉挛、严重的缓慢型心律失常、周围血管疾病（如雷诺病）、变异型心绞痛、急性心衰、慢性心衰 NYHA 达到 Ⅳ 级时，禁用 β-R 阻断剂； （3）使用 β-R 阻断剂之前应保持体重水平的恒定； （4）扩张型心肌病所致心力衰竭首选 β-R 阻断剂。 本题中患者为扩张型心肌病导致的心衰，且没有 β-R 阻断剂的禁忌症，应该使用 β-R 阻断剂。 5. D 选项中的硝酸酯属于扩血管药物，对于心衰患者一般不推荐使用，仅在伴有心绞痛、高血压时才与其它药物联合使用，使用之前必须先补充血容量。本题该患者没有心绞痛、高血压，且血压偏低，不应使用硝酸酯类扩血管药。 本题可参考《内科学》人卫 8 版教材 P170。 本题答案 C 考点讲解 【2016 年大纲 内科学（三）循环系统疾病 1. 心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】 本题的音频讲解请点击这里哦
一、概述 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血能力受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官、组织血液灌流不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限、体液潴留。 注意：患者在出现临床症状之前就可以有心功能不全，将伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。 1. 按照部位分类 （1）左心衰 较常见，以肺淤血为主要特征。 （2）右心衰 以体循环淤血为主要特征。多见于肺心病、某些先心病。 （3）全心衰 一般是先有左心衰然后导致右心衰。也可左心衰、右心衰同时出现（如心肌炎、心肌病）。 2. 按照病程分类 （1）急性心衰 以急性左心衰多见，多见于急进性高血压。 （2）慢性心衰 较常见。 3. 按照生理功能分类 （1）收缩性心衰 较常见，以心脏收缩功能障碍为特征。 注意：如果题目没有特殊说明，默认心力衰竭就是指收缩性心衰。 （2）舒张性心衰 以心脏舒张功能障碍为特征，多见于高血压早期。 心室主动舒张功能障碍：冠心病早期使得心肌缺血 → 心肌能量供应不足 → 心肌细胞质内的 Ca2+ 不能被及时回收入肌浆网内 → 心肌舒张功能障碍。 心室肌顺应性减退：高血压早期、肥厚型心肌病 → 心室肌肥厚 → 心室肌顺应性 ↓ → 心脏舒张功能障碍。 心室充盈障碍：限制型心肌病、缩窄性心包炎 → 心室充盈障碍 → 心脏舒张功能障碍。 4. 按照心排血量分类 （1）低排出量心衰 较常见。 （2）高排出量心衰 主要见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘、脚气病、妊娠所致的收缩性心衰的早期。表现为心排血量增高、血压增高、脉压增大、心率加快。 5. 按照疾病进展分类 （1）无症状心衰（心功能不全） 无心衰症状，但左室已有收缩功能不全，即射血分数（LVEF）<> （2）充血性心衰 出现肺循环和/或体循环被动性充血（淤血）的症状。 注意：关于心排血量、射血分数在心力衰竭中的变化问题。（含《生理学》内容） 心排血量即心输出量，是指单位时间内一侧心室向外排出的血液量，等于搏出量 × 心率。心排血量的变化受到搏出量、心率的共同影响，搏出量又受到前负荷、后负荷、心肌收缩能力的影响。 前负荷又称为初长度，是指心室肌收缩之前所承受的负荷，即是指心室舒张末期容积（或心室舒张末期压力）。根据 Frank-Starling 机制，在一定范围内心室肌的前负荷 ↑ → 搏出量 ↑ → 心排血量 ↑，这种通过调节心室肌前负荷来改变搏出量大小的方式称为异长调节。 射血分数等于搏出量除以心室舒张末期容积，正常值为 55%～65%。一旦射血分数 < 50%=""> 无症状的心力衰竭即心功能不全，主要指收缩性心功能不全，因此其射血分数 <> 舒张性心力衰竭表现为左心室舒张功能障碍，左心室接受左心房的血液主要依靠左心室舒张造成的抽吸作用，因此心室舒张末期容积减小，导致心排血量减小，但射血分数可维持不变。 二、心衰患者的评定
三、病因、诱因与发病机制 1. 病因 任何导致心肌收缩和/或舒张障碍的疾病均为心衰的病因。 （1）缺血性心肌损害 以冠心病并发心肌梗死最常见。 （2）心肌炎、心肌病 以病毒性心肌炎、扩张型心肌病最常见。 （3）心肌代谢障碍 以糖尿病心肌病最常见。 （4）后负荷过重 以高血压最常见。 （5）前负荷过重 以二尖瓣关闭不全最常见。 扩展：《生理学》。 后负荷是指心肌收缩时所承受的负荷，对于左心室来说是主动脉血压，因此主动脉瓣狭窄、高血压会导致左心室后负荷过重；对于右心室来说是肺动脉血压，因此肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压会导致右心室后负荷过重。 前负荷是指心肌收缩之前所承受的负荷，对于左心室来说是进入左心室的血液量。 因此主动脉瓣关闭不全（舒张期时主动脉瓣内血液可反流入左心室）、二尖瓣关闭不全（收缩期时左心室可向左心房内射血导致下一个心动周期从左心房进入左心室内血液增多）、循环血量增加（回心血量会增加）、动脉导管未闭（主动脉内血液会进入肺动脉内从而使得左心房内血液增多）等会导致左心室前负荷过重； 对于右心室来说是进入右心室的血液量，因此肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、循环血量增加、间隔缺损（房缺、室缺会导致左心向右心分流）等会导致右心室前负荷过重。 2. 诱因 （1）感染 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。 （2）心律失常 房颤是最重要的诱因。 （3）血容量增加 主要见于输液过多、过快。 （4）劳累或情绪激动 妊娠、暴怒等情况。 （5）治疗不当 例如不恰当停用洋地黄、降压药，过量使用抗心律失常药。 （6）原有心脏病 冠心病合并心梗、甲亢心、贫血性心脏病等。 注意：冠心病并发心肌梗死的患者若出现心衰，则此时冠心病并发心梗为心衰的病因。冠心病并发心梗患者若没有出现心衰，以后由于其它某种原因导致了心衰，由于之前有冠心病合并心梗的基础心脏病，则会诱发或加重心衰，则此时冠心病合并心梗为心衰的诱因。 3. 发病机制 （1）心室重塑是心衰发生、发展的基本病理机制。 （2）心衰时会激活交感-肾上腺髓质系统、RAAS 系统、各种体液因子。 （3）收缩性心衰早期心室肌的肥厚可提高心肌收缩能力，从而使得心排血量增加、克服心室壁应力，对心功能是有益的；后期失代偿出现心肌细胞变性、坏死，心室收缩功能减退、心室腔异常扩大。肥厚的心肌收缩能力会增加从而使得心排血量增加，但肥厚的心肌收缩和舒张的速度均会下降，即顺应性下降。 （4）心衰时各种体液因子的分泌会增加，如抗利尿激素可抗利尿、脑钠肽和心钠肽可扩血管拮抗 RAAS 系统、内皮素可收缩血管、缓激肽可舒血管等。其中脑钠肽、心钠肽的增高程度与心衰的严重程度呈正相关，可评定心衰的进程和判断预后。 思考题 舒张性心衰患者 LVEF 可正常，但心排血量降低；收缩性心衰患者 LVEF 降低，但心排血量可正常，这是为什么？ 天天师兄提示：此部分为《心力衰竭》的 A 部分，《心力衰竭》的 B 部分请查看今天推送的第二条图文。《心力衰竭》C 部分将在下一周进行推送。 |
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