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(收稿日期:2015-07—11)
(本文编辑:李建华)
儿童食物过敏相关性迁延慢性腹泻
谢晓丽
诊治进展
【摘要】食物过敏(FA)常导致迁延慢性腹泻,严重影响儿童营养及生长发育,早期诊断和治疗尤其重要。
其发病机制分为IgE介导、非IgE介导及IgE和非IgE共同介导。FA相关性迁延慢性腹泻主要表现为食物蛋
白性直肠结肠炎、食物蛋白性小肠结肠炎综合征、食物蛋白性肠病、麦胶样肠病(CD)。诊断需详细询问病史,
饮食回避和开放性食物激发试验有助于明确诊断。治疗主要是针对可疑食物进行回避,母乳喂养儿继续母乳
喂养,母亲需回避过敏食物,人工喂养儿需改为深度水解蛋白配方奶粉(eHF)或氨基酸配方奶粉(AAF)喂养。
尽量不使用抗生素,并给予对症支持治疗。早期诊断和治疗、正确的营养指导可防止严重的并发症,降低其再
发生率。
【关键词】食物过敏;迁延慢性腹泻;儿童
DiagnosisandtreatmentprogressofchildrensfoodallergycorrelativepersistentdiarrheaXieXiaoli.Depart—
mentofGastroenterology,ChengduWomen&ChildrensCentralHospital,Chengdu610091,China
Correspondingauthor:XieXiaoli,Email:xxlilye@qq.con
【Abstract】Foodallergy(FA)oftenleadstoprotracteddiarrheaandchronicdiarrhea,whichinfluence
childrensnutritionandgrowthseriouslyandearlydiagnosisandtreatmentisparticularlyimportant.Itspathogenesisin—
cludesIgEmediated,notIgEmediated,andmix.Mainlymanifestationsinclude:foodproteinmediatedrectumcolitis,
foodproteinsmediatedenterocolitissyndrome,foodproteinsmediatedboweldisease,andcoeliacdisease(CD).Diagnosis
shouldbeaskedfordetailsofthehistory.Dietavoidanceandopenfoodchallengetestshelpdeterminethediagnosis.
Treatmentmainlyforsuspiciousfoodstoavoid,breastfeedingshouldbecontinue,mothersneedtoavoidfoodallergies,
artificialfeedingshouldbechangedtoextensivelyhydrolysedproteinformula(eHF)oraminoacid—basedformula(AAF)
feeding.Trynottouseofantibiotics,andtogivesupporttherapy.Earlydiagnosisandtreatment,correctnutritionalgui—
dancecanpreventseriouscomplications,reduceitsincidence.
【Keywords】Foodallergy;Persistentdiarrhea;Child
食物过敏(foodallergy,FA)为机体对一种或多种食
物蛋白抗原产生的由免疫介导的不良反应…,过敏原多
为食物蛋白,多发生于婴幼儿。儿童FA常导致迁延慢性
腹泻,尤其婴儿期慢性腹泻,严重影响营养甚至生长发育,
早期诊断和治疗尤其重要。现对儿童FA相关性迁延慢
性腹泻的诊断和治疗研究进展进行综述。
DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2015.19.003
作者单位:610091成都市妇女儿童中心医院消化科
通信作者:谢晓丽,Email:xxlilye@qq.con
1流行病学
食物抗原是儿童生后接触的主要过敏原,故发生FA
多,尤其是婴幼儿时期,约8%的<3岁的儿童可能有过
FA的经历。文献报道儿童FA患病率为2.3%一
5.2%,胡燕和黎海芪于1999年首次报道了我国重庆
地区婴幼儿FA检出率为3.5%-5.1%,2009年再次报道
了重庆地区0~3岁儿童FA的检出率为7.O%~9.2%。
主要致敏食物为鸡蛋和牛奶。国外最新统计表明,<5岁
儿童的FA发病率约为5%,青年和成人为4%,且呈上升
趋势J。美国儿童FA患病率1997年为3.3%,2007年达
到3.9%,较10年前上升了18%[61。FA患病率随年龄增
·1450-堡塞JL糙床志2015年10月第30卷第19期ChinJApplClinPediatr,October2015,Vo1.30,No.19
加而下降,可能是因为消化道屏障功能及免疫系统随年
龄增长而逐渐成熟,从而可对外界物质产生良好的耐受
有关。
2FA是导致儿童迁延慢性腹泻的常见原因
王歆琼和许春娣对199例儿童迁延慢性腹泻患儿
多中心病因调查发现,迁延性腹泻以FA(21.3%)为第1
位,慢性腹泻中FA(14.5%)为第2位。≤1岁的患儿中
前3位病因分别为FA性腹泻(18.9%),抗生素相关性腹
泻(AAD)(14.7%),淋巴滤泡性肠炎(13.7%);1~3岁的
患儿中,FA(22.6%)、炎症性肠病(19.4%)为主要腹泻原
因;3~7岁的患儿中,炎症性肠病(25.8%)、乳糜泻
(16.1%)、FA(16.1%)为主要的腹泻原因。7岁以上患儿
主要的腹泻原因为肠易激综合征(IBS)(26.2%)和炎症
性肠病(19.0%)。
3儿童FA相关性腹泻的机制
儿童FA相关性腹泻的免疫机制:(1)IgE介导型:肥
大细胞依赖的速发型超敏反应,表现为黏膜水肿、肠细胞
脱落、基底膜破坏等J。临床表现为口腔过敏综合征、急
性腹泻、呕吐、胃食管反流、急性腹痛等。(2)非IgE介导
型:迟发型细胞介导的超敏反应,表现为绒毛萎缩、隐窝增
生等。见于食物蛋白性直肠结肠炎、食物蛋白性肠病、
食物蛋白性小肠结肠炎、乳糜泻。(3)IgE和非IgE共同
介导型:见于嗜酸性粒细胞(EOS)性食管炎、EOS性胃肠
炎。
FA婴幼儿与健康婴幼儿的肠道菌群存在显著差异。
不少临床研究也显示益生菌通过调节肠道菌群有预防、
治疗FA的作用¨J。一项随访4年的研究显示,2岁以
下婴幼儿口服益生菌制剂能减少过敏性皮炎、FA的发
生引。婴儿期FA发生率较高可能与胃肠黏膜屏障及其
免疫系统的发展不成熟,降低了黏膜屏障功能的有效性
有关。益生菌可通过提高肠道渗透性、平衡肠道微生态
环境、改善肠道免疫防御屏障,提高分泌型IgA水平,下调
全身或局部变态反应的致炎因子,缓解IsE介导的特异性
变态反应,从而降低过敏发病率,减轻腹泻症状。
4FA相关性儿童腹泻的临床表现及处理
临床表现为进食后数小时或者数天后出现腹泻症
状,多为迁延或慢性腹泻,与其他腹泻不易鉴别。食物激
发试验阳性或食物回避后重新摄入食物时症状复现有助
于诊断;容易过敏的食物有牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、海鲜、花
生、坚果、小麦。以腹泻为主要表现的有食物蛋白介导的
直肠结肠炎、食物蛋白介导的小肠结肠炎综合征、食物蛋
白介导的肠病、麦胶样肠病(CD)。
4.1食物蛋白性直肠结肠炎食物蛋白性直肠结肠炎由
Rubin在1940年首次报道H,临床常见。与该病相关
的食物有牛奶、豆类、鱼、鸡蛋、小麦。本病摄入过敏食物
后触发人体免疫反应,导致直肠结肠黏膜免疫性炎性改
变为特征,大多发生在纯母乳喂养的婴A(6o%),最常
见为出生6个月内发病。牛奶蛋白过敏最常见,主要表现
为迁延或慢性腹泻,粪便性状不定,可为稀水便,有时为黏
液便、少量血丝便(鲜血为主)。患儿一般状态好,体质量
无减轻,腹部无阳性体征。大便常规以红细胞为主,潜血
阳性。其他实验室检查结果正常,皮肤点刺试验(sPI1)和
特异性IgE(sIgE)检测呈阴性。诊断主要依据病史,可疑
食物回避,食物激发试验等,需与肠道感染、坏死性小肠结
肠炎、肛裂和肠套叠等相鉴别。结肠镜不作为常规推荐
的检查,仅用于鉴别诊断。
4.1.1治疗回避可疑食物,母乳喂养者可继续母乳,母
亲要回避可疑食物。如果患儿病情在2~4周无改善,需
要应用氨基酸配方奶粉(aminoacid.basedformula,AAF)
或深度水解蛋白配方奶粉(extensivelyhydrolysedprotein
formula,eHF),人工喂养者需特殊配方(AAF或eHF)替代
治疗。患儿预后良好。
4.2食物蛋白性小肠结肠炎综合征最常见过敏原为牛
奶,有报道因母亲摄入牛奶蛋白而导致该病。除牛奶以
外,常见过敏原还有鸡蛋、大豆、豆类、燕麦、马铃薯、鱼、鸡
等。部分患儿可能对多种食物过敏,主要表现为慢
性腹泻。常在出生6个月内发生,粪便呈水样便或稀
便,如病变累及结肠可出现血便。常伴呕吐,严重者可出
现脱水、低血压、嗜睡甚至休克。还可出现腹胀、肠道吸收
障碍、低蛋白血症、生长发育迟缓等症状。病变因涉及结
肠和小肠2个部位,所以临床表现更严重。以色列的一项
队列研究表明,食物蛋白性小肠结肠炎综合征发生率为
0.34%,最常见症状依次为反复呕吐、嗜睡、腹泻、苍白和
血便j。诊断主要依据询问病史、回避可疑食物及重新
摄入可疑食物的反应、食物激发试验等。内镜检查和小
肠活检无特异性改变,结肠可见浆细胞广泛浸润和隐窝
脓肿。小肠壁可见水肿、急性炎症和轻度绒毛萎缩。血
常规可见EOS增加,常有水电解质紊乱、低钠血症、酸中
毒、嗜睡,甚至昏迷,应与脓毒症或坏死性小肠结肠炎相鉴
别。
4.2.1治疗回避过敏饮食,维持水电解质平衡、肠内肠
外营养支持及对症处理。牛奶蛋白过敏的患儿可给予
AAF或eHF治疗。常在1岁左右可以缓解,但对其他食
物,如鱼、鸡过敏,将持续至幼儿期。3岁以前90%的患儿
可以痊愈。
4.3食物蛋白性肠病食物蛋白性肠病的过敏原为牛奶
蛋白、鸡蛋、大豆、鱼、鸡等。发病机制目前尚不完全清楚,
免疫学研究提示小肠黏膜损伤可能是由细胞免疫介导
的。患儿大多在出生1岁内出现症状,表现为摄入可疑食
物数天后出现呕吐、慢性腹泻、吸收不良综合征、体质量不
增或倒退。生长发育受到影响,回避过敏食物后,症状明
显改善。部分患儿出现蛋白丢失性肠病表现,如水肿、难
以纠正的低蛋白血症等,在3岁左右可好转。诊断依据病
中华实用儿科临床杂志2015年1O月第3O卷第19期ChinJAppllinPedialr''October2015,Vo1.30,N0.19
史询问,对回避可疑食物及重新摄入可疑食物的反应、食
物激发试验等。实验室检查有中度缺铁性贫血、低蛋白
血症、维生素K缺乏等小肠吸收不良表现。小肠活检有
助于诊断,组织学检查显示绒毛萎缩、隐窝增生、上皮内淋
巴细胞增多。血常规可见轻度EOS浸润。细胞免疫检测
固有层CD4细胞和上皮间CD8细胞增多,回避过敏原
后,这些细胞恢复至正常水平。SPY和slgE呈阴性结果。
4.3.1治疗回避可疑食物,对症处理,牛奶蛋白过敏的
患儿可给予AAF或eHF替代治疗。预后较好,患儿在3
岁左右症状可逐渐消失。
4.4CDCD为慢性麸质过敏性肠病,过敏原为麸质醇
溶性蛋白。人类组织相容性抗原(HLA)一DQ2及HLA—
DQ8的表达与CD的发病有关。表现为慢性腹泻、脂肪
泻、腹胀、恶心、呕吐、吸收不良。病理学见肠绒毛广泛萎
缩,高危因素为非母乳喂养,过早添加谷类食物,摄入大量
麦麸蛋白。2岁以下婴幼儿以肠道症状为主,常有慢性腹
泻、腹胀、畏食、肌肉萎缩、生长发育迟缓等。诊断主要依
据病理学、小肠活检。血清学检查抗麦胶抗体(anti—glia—
dinantibodies,AGA)、抗内膜抗体(antiendomysiumanti—
bodies,EMA)、组织转谷氨酰胺酶抗体(tissuetransglutami—
naseantibodies,tTG)结果有助于诊断。
4.4.1治疗回避麦胶类食物的摄入,并给予对症支持
治疗。
4.5EOS性胃肠炎以胃肠道EOS异常浸润为特征,较
少见,可伴外周血EOS增高,多数学者认为此病与变态反
应有密切关系,系多重过敏。表现为慢性腹泻、恶心呕吐、
腹痛、生长发育停滞。呈慢性经过,往往有周期性发作和
自发性缓解的特点;可伴全身症状,如低热、生长发育迟
缓、贫血等。根据EOS浸润胃肠壁的深度,分为以下3
型。(1)I型:黏膜病变型,最常见(50%以上)。(2)Ⅱ
型:肌层病变型,较少见。浸润以肌层为主,胃肠壁增厚、
僵硬,可引起幽门及肠道狭窄或梗阻。(3)Ⅲ型:浆膜病
变型,罕见。浆膜增厚并可累及肠系膜淋巴结,可出现渗
出性腹水及腹膜炎,腹水中可有大量的EOS。以上3型可
单独或混合出现。诊断主要依据病理证实为消化道1处
或多处EOS浸润;多数患儿外周血EOS增多,常见缺铁性
贫血,大便潜血试验阳性,红细胞沉降率增快,血浆清蛋白
下降,血IgE、IgG增高。内镜检查、活检病理检查有助于
确诊。内镜下可见黏膜充血、水肿、糜烂、结节、溃疡等改
变,病理组织学检查见大量EOS浸润[>15高倍镜视
野(HP)]。
4.5.1治疗(1)回避过敏饮食:去除致敏的食物或药
物,有条件者可进行要素饮食。(2)药物治疗:肾上腺皮
质激素有良好的治疗效果,可使病情缓解,多数患儿用药
后1~2周症状改善,EOS可明显下降至正常,复发时用药
仍有效。对应用激素效果不佳者,可加用免疫抑制剂,但
要注意观察血常规及骨髓抑制情况。抑酸药物有助于改
·1451·
善症状和食管、胃的病理变化。(3)手术治疗:对一些局
限性浸润及有并发症的患儿,可考虑手术治疗,但手术并
不能完全切除受浸润的部位,易于复发,因此应尽量采用
保守治疗。
5诊断
首先应详细询问病史。包括自述的可疑食物、症状
的描述、过敏疾病史、家族史等。回避过敏饮食是诊断婴
儿FA最常用的方法,血清总IgE、食物特异IgE测定及皮
肤点刺试验等有助诊断。除饮食回避外,食物激发试验
为诊断金标准。SPT是最简单最常用的诊断IgE介导的
FA的方法J,是排除IgE介导的FA的较好方法,对临床
FA的诊断有重要参考价值。鉴别诊断有感染性腹泻、急
慢性胃炎、肠套叠、NEC、消化道畸形、炎症性肠病等。
(1)腹泻的诊断标准为大便次数I>3次/d,并有大便
性状的变化。腹泻病程在2周~2个月为迁延性腹泻,病
程/>2个月为慢性腹泻。(2)FA的诊断:临床病史有食用
某些食物后腹泻,可伴腹痛等腹部不适、湿疹等。特异性
过敏原试验IgE检测,包括各种食物及常见过敏物质抗体
及总IgE的检测。有明确FA的患儿建议饮食回避,治疗
1个月有效果。排除感染、炎症性肠病等其他病因。饮食
回避+食物激发试验确诊。
6FA性腹泻的治疗
婴幼儿早期的治疗具有重要意义。治疗包括2个部
分:一是饮食治疗,二是药物治疗。
6.1饮食治疗
6.1.1回避过敏食物回避过敏食物是治疗FA最直接
有效的方法。婴幼儿FA主要与牛奶、鸡蛋、花生、鱼、虾、
坚果、麦类等食物有关。应从饮食中完全剔除所有引起
过敏的食物,同时选用其他替代性食物以满足婴幼儿生
长发育需求。仅对鸡蛋、花生、坚果或海产品过敏者,其营
养成分可由其他食物补充,回避不会影响婴幼儿营养状
况;对多种FA的婴幼儿,可选用低过敏原饮食配方,如谷
类、水果等,同时应密切观察进食后的反应,以降低严重
FA的风险。为避免长期饮食回避造成儿童营养不良,建
议每3—6个月重新评估营养状况,以调整饮食回避方案。
对有过敏性休克家族史、对坚果或海产品过敏、曾发生严
重过敏症状的儿童,饮食回避的时间应适当延长j。
6.1.2特殊配方奶粉替代治疗对有牛奶过敏的婴幼
儿,采用合适的替代品极为重要。对于母乳喂养的牛奶
过敏婴儿,建议母亲回避含牛奶蛋白的食物。哺乳期母
亲应定期进行营养评估j。非母乳喂养的牛奶过敏婴
儿,可选用eHF、A。轻中度FA者首选eHF。若患儿不
能耐受eHF或为重度牛奶过敏,或多种FA时,应选用
AAF治疗。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应和营养
成分不足,一般不建议选用豆蛋白配方进行治疗。经济
确有困难且无豆蛋白过敏的>6月龄的婴幼儿可选用豆
·
1452·中华实用儿科临床杂志2015年10月第3O卷第19期ChinJApplClinPediatr,October2015,Vo1.30,No19
蛋白配方进行替代治疗。
6.2药物治疗
6.2.1缓解症状的药物缓解症状的药物主要包括肾上
腺素、糖皮质激素和抗组胺药物等。对于食物蛋白诱发
的严重过敏反应可危及生命,必须迅速处理。肾上腺素
是治疗严重过敏反应的首要药物,一旦发生严重过敏反
应需立即使用盐酸肾上腺素静脉注射,剂量为0.01
mg/(kg·次)[稀释后0.1mL/(kg·次)],最大剂量
1mg,3-5min后可重复。治疗关键是维持呼吸道通畅
和保持有效血液循环,其他药物包括糖皮质激素、抗组胺
药物及B受体拮抗剂等j。
6.2.2特异性口服耐受诱导(specificoraltolerancein-
duction,SOTI)SOTI为治疗igE介导的FA提供了新思
路,是一种对因治疗方法,其根本原理是通过逐步少量摄
入特异性抗原,诱导对已过敏食物发生免疫耐受。此
方法是目前治疗FA的研究热点,但尚未广泛用于临床。
6.2.3其他对症治疗黏膜保护剂、益生菌,维持水电解
质平衡等。
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(本文编辑:李建华)
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