【病例】边缘型人格障碍伴抑郁症1例

渐近故乡时 2016-07-05

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病例来源
原病例来源	肖玉芳，李素霞
原文标题	边缘型人格障碍伴抑郁症1例
关键词
边缘型人格障碍；抑郁症；心理治疗
患者基本信息
性别	女	出生年月	1982	出生地	不详
民族	汉族	职业	待业	居住地	不详
就诊日期	2003年7月3日
问诊
主诉	情绪低落，自责，反复自伤1年余，加重1天。
现病史	患者5岁起，出现咬手指和指甲，常将十指指甲咬光。在遇到不顺心事时即用夹子夹手指至青紫，再用针刺入指尖深约1cm，使血流出，滴入一小杯中，至杯满与水混在一起浇花，整个过程可体验到一种快感。后来患者出现用水果刀削自己的小手指，再发展到割前臂。在自伤前，一般有不顺心或不开心的事，烦躁、紧张，一旦自伤，看到血从血管中流出，尤其是喷出时即产生一种无法用语言描述的快感，患者用“震撼”一词描述。在自伤时从未考虑过是否会致死，“生死对自己并不重要，关键是要体验血流出时的快感”。 20岁开始使用安定类药物，40-60片/次，最多达100片/次。1年多前，患者无明显原因渐出现情绪低落，自责，认为奶奶的死是她无能造成的，活动减少，兴趣降低，觉得自己得了“抑郁症”，拖累家人，活着没有意义，但又多次偷拿家中钱财，称“自己是快要死的人，花点钱有什么嘛”。反复自伤，并以此威胁家人。入院前，患者因撒谎被舅舅批评，再次割腕自伤，急送入院。
既往史	既往体健，否认传染病史。
手术、外伤史	否认手术、外伤史。
输血史	否认输血史。有连续献血史，曾1周达800mL。
药物过敏史	否认药物过敏史。
个人史	为第一胎，早期发育正常。饮酒史约1年，量不详，未成瘾。其父对患者或不关心，或太严厉。患者自幼喜欢表现自己，自我为中心，占有欲强。患者曾有大量服用安定、舒乐安定史。
婚育史	不详。
月经史	不详。
家族史	否认家族精神病史。
体格检查
体格检查	生命体征：正常。
	体格检查：患者体质消瘦，面色苍白，左臂多处刀痕，神经系统查体无异常。
初诊
初诊	1.抑郁症 2.边缘型人格障碍
辅助检查
实验室检查	血常规白细胞：3.610⁹/L，红细胞：2.7710¹²/L，血红蛋白：94g/L，淋巴细胞：44.4%，中性粒细胞：55.6%。尿、便常规正常。血液生化检查：总蛋白55.9g/L，白蛋白34.9g/L。
影像学检查	心电图、脑电图均正常。
专科检查	患者情绪低落，自责、自罪、自杀观念强烈，悲观，对前途无信心。诉自己体内有两个自我，右边是善良的，左边是邪恶的，邪恶的让抽烟、喝酒，善良的就要惩罚，所以用右手割左臂，未引出幻觉、妄想，自知力存在。
评定量表	明尼苏达多相人格问卷：各项评定均在正常范围，效度量表“掩饰、效度、校正”量表呈“V”型测图，提示结果无效。汉密尔顿抑郁量表评分为23分。
诊断
诊断	1.抑郁症；2.边缘型人格障碍
修正诊断	无
鉴别诊断	精神分裂症；酒精依赖综合征
治疗过程
诊疗思维	结合病史，以抗抑郁药合并电休克、心理治疗，未见疗效。后改为心境稳定剂联合心理治疗。
治疗	用帕罗西汀、曲唑酮和阿普唑仑等药物合并改良电休克治疗、心理治疗等治疗20日情绪仍不稳定。改为丙戊酸钠、曲唑酮、阿普唑仑合并心理治疗。第30天，患者情绪稳定并对自己有深刻的剖析，认识到自己很虚伪，第34天时认识到自己除了虚伪外，还很贪婪，常说谎。第35天，以抑郁症痊愈，边缘性人格障碍好转出院。
病情转归	经治疗，患者好转出院，未随访。
讨论与点评
边缘型人格障碍在中国精神障碍分类与诊断标准第3版中未单独列出，国际疾病分类第lO版中将情绪不稳定型人格障碍分为冲动型和边缘型，只有美国精神障碍诊断与统计手册第四版将其单列为人格障碍的一型。本例行为问题起于幼年时期，延续致成年。情绪问题起于成年，且为行为问题逐渐升级的过程中缓慢出现的。故目前诊断符合边缘型人格伴发情感性疾病的情况。本例治疗中始终重视心理治疗，对其自伤行为的产生及发展进行分析，在心理治疗过程中，重视了情感的包容和对患者愤怒攻击行为的非惩罚性解释，取得患者对治疗者的信任，将其成长过程暴露给治疗者，并能接受治疗者的分析。在药物治疗上，帕罗西汀对不稳定情绪几乎没有控制作用，换用丙戊酸钠后不稳定情绪得到明显改善。本案例目前的缺陷在于未跟踪随访。有资料显示边缘型人格障碍无论是横断面（同时伴发）或纵断面（追踪演变）均与精神分裂症无明显关系；边缘型人格与情感性疾病有较高的伴发率，在符合边缘病人的诊断性晤谈诊断的边缘型人格患者中，重性或轻性情感性疾病伴发率可高达50%；追踪研究发现混合型边缘型人格（边缘型人格与情感症状混合）的74%后来可能是或很可能是情感性疾病；而纯粹型（仅表现边缘型人格）的23%证明是情感性疾病。Hudziak等在1996年对87例诊断为边缘型人格障碍患者进行了调查研究，有87%的患者同时患有重性抑郁。边缘型人格可代表情感型/冲动性疾病谱的性格学变异。一些研究发现，边缘型人格障碍患者，特别是少年后期，有较高的重性抑郁症发作的发病危险，有时伴发的抑郁呈双重性，即在慢性心境恶劣的基础上覆盖急性抑郁急性发作。此外边缘型人格与癔症人格（女）和反社会人格（男）有较多重叠，另一些病例与依赖型人格和癔症人格三者常合并发生。