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损失超过1300亿人民币的故事！ 期号：TS0138 2016-07-07
 2010年4月20日，位于美国路易斯安那州东南约84 km的墨西哥湾'深水地平线'钻井平台发生爆炸并引发大量原油泄漏，大约36小时后平台轰然沉入墨西哥湾，11名工作人员死亡，事故对墨西哥湾沿岸的生态环境、经济造成重大影响。  11名工作人员死亡, 大约36小时后，2010年4月22日，平台沉入墨西哥湾。 原油泄漏持续至2010年7月15日。大约500万桶原油泄漏进入墨西哥湾。 2010年6月16日，在与奥巴马总统会面之后，事故相关方同意建立一个200亿美金的原油泄漏响应基金，用于支付由于原油泄漏相关的索赔，如：自然环境损害、各州及当地政府响应费用、民众补偿等。 CSB指出：多个物理的、操作的、及组织层面的保护措施的失效，导致了油气从海底串入钻井平台，并导致了爆炸及其后的火灾，导致11名工人死亡，17名工人受伤。 CSB于2014年发布了深水地平线事故动画，较为详细地解释了事故的技术原因，即，为什么一个关键的安全设备，也就是深水地平线的防喷器，在紧急情况下，没能关闭油井。 深水地平线事故动画 2016年4月，CSB发布了深水地平线事故的最终调查报告，这4卷调查报告中的第二、三、四卷，分别关注于事故的技术、管理、组织及法律监管方面的直接（或根本）原因： 防喷器（BOP）失效技术分析
历史已经证明：人身安全指标不是重大事故风险的准确指标。深水地平线平台的相关方，在事故发生时，收集、测量人身安全指标，并依据这些指标进行业绩奖励，他们都取得了很低的工人人身伤害率。但是，工艺安全没有受到同样的重视......（具体见第三卷第三章） 深水地平线平台的相关方，有一种符合法律法规最低要求就满足的心态。虽然组织内部有要求，要求遵守内部的风险管理方针，安全管理系统程序来将风险降低至尽可能合理地低（ALARP），但是，他们并没有做的这些......（具体见第三卷第六章） 重大事故，幸运的是，发生的概率很低。所以，调查这些小概率事件，及发生概率稍高一些的未遂事件，对于海上油气行业，就显得尤为关键，因为这会告诉我们在哪些方面存在差距。然而，对于这个行业，组织学习（organizational learning）是很大的挑战，如：在承包商和业主之间，在全球性集团公司之间，有效地分享这些经验；关注点过于关注技术原因，对于系统及组织原因关注不够......（具体见第三卷第二章） 针对法律监管方面改善空间，CSB指出： 更有效的工艺安全监管法律法规体系，在于设定目标（goal-setting），而不是设定规则（rule-setting）。在于鼓励持续改进，而不是满足于符合最低要求。具体的做法，如：
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来自： zhangxlsun > 《事故》
