门诊统筹，你用对了吗？

　　人吃五谷杂粮，生病在所难免。对于平时头疼脑热之类的小毛病，您选择去社区医院了吗？如何没有，那可损失不小哦！今天，就由小编为大家详细介绍下门诊统筹（以下简称门统）的正确使用姿势~~

哪些人可以享受门统？

以下参加职工医保的人员可享受门统待遇：

1、按月正常缴费的机关、企事业单位在职职工；

2、连续缴费满6个月的灵活就业人员；

3、退休人员。

门统待遇支付标准是什么？

在一个自然年度内，参保人员发生的符合门诊统筹规定的医疗费用，起付标准以下的，由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人共同分担。

　　小编提醒：门诊统筹的待遇计算周期为每年1月1日至12月31日。此期间个人门统的医疗费用需扣除个人自理费用（医保范围外的费用）以及个人自付费用（如乙类药品等个人需按一定比例自付）后，才能按表中的起付标准和比例享受相关待遇！

如何享受门统待遇？

门统实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

参保人员可在任一医保定点的社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊（急诊、抢救不受此限制），专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。

目前，参保人员在以下16家医院就诊时，需转诊才能享受门统待遇。转诊手续由首诊医疗机构负责办理。

　　小编提醒：医院出具的门诊统筹费用票据上会打印“门统”字样。打印“门诊”字样，表示该费用未计入门统结算。如上述16家医院出具的医疗费票据上打印“门诊”，则表示您可能没有转诊哦。

　　1、门统转诊的有效期，由办理转诊手续的首诊医疗机构根据参保人员的实际病情确定（一般默认为一个月），期间在转诊的三级医院发生费用可直接按规定享受门统待遇。如参保人员需要再次转诊的，应重新办理转诊。

　　2、门慢病人在门慢补助限额用完后，只要继续在其门慢定点医院就诊慢性病，自下一笔费用起按照门统待遇标准结算，不需要转诊。

　　3、门特病人在门诊特定项目补助限额用完后，必须按门统的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门统待遇。

　　4、药店购药不享受门统待遇。

整个例子理解下：

　　某退休人员就诊记录如下：

　　（1）2016年3月8日在社区医院门诊花费300元。其中无个人自理和自付费用。
　　（2）5月23日在专科医院（省口腔医院）门诊花费800元，其中个人自理和自付费用100元。
　　（3）再次在社区医院看门诊200元。
　　由于其前两次符合规定的医疗费用1000元（300+800-100）已经达到个人起付标准。第三次就诊刷卡结算时，符合规定的医疗费用（扣除个人自理和自付费用）可以直接由基金支付75%，个人只要支付25%。真心方便又划算！

小编提醒：如参保人员就诊时使用了乙类药品等需个人支付自理或自付费用的，那么个人支付费用占总费用的占比将超过25%。

最后，小编总结下：个人医疗费用没享受到门统待遇，可能是：

没按规定转诊；

个人自理和自付费用；

药店购药费用。

　　当然，年度门统费用未达到起付标准或支付限额用完后，也不享受门统待遇哦！

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From：南京市社会保险管理中心