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近年来，脂肪性肝病(脂肪肝)的患病率不断攀升，已成为我国，乃至全球的第一大肝脏疾病。然而，无论是我国，还是发达国家的全科医生、非消化肝病专科医生以及广大群众，至今仍对脂肪肝的危害以及防治策略缺乏足够认识。而要真正提高我国脂肪肝的防治水平，必须走“群众路线”，普及脂肪肝的防治知识。由中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组、中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组、中国医师协会脂肪肝专家委员会及《大众医学》编辑部共同编制的全球首部“科普版”《脂肪肝防治指南》，即《中国脂肪肝防治指南(科普版)》(下简称指南)于2015年3月18日“全国爱肝日”前后正式发布。 为帮助全科医生更好地进行患者教育，使居民充分认识脂肪肝的“真相”，提高脂肪肝防治意识，维护自身健康，本期《患者教育专刊》特邀指南主编庄辉院士、范建高教授，就“科普版指南”中的关键点，予以详细解读。 关键词1：成因 当肝细胞合成脂肪的能力增加，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量脂滴，即形成肝脂肪变。 肝脏是脂肪代谢的重要场所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成及运输等过程中，均起着重要作用。肝脏从血液中摄取游离脂肪酸，合成甘油三酯;随后再以极低密度脂蛋白的形式，将甘油三酯转运出肝。肝细胞内的脂类主要以脂滴的形式存在，在某些病理情况下，肝细胞合成脂肪的能力增加，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量脂滴，即形成肝脂肪变。 脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态。将肝组织病理切片染色，若在光学显微镜下出现5%以上的肝细胞脂肪变，就可诊断为脂肪肝。脂肪肝时，肝细胞内异常积聚的脂质主要是中性脂肪，即甘油三酯(>50%)，其他脂类成分也相应增加，并伴有磷脂/胆固醇酯比例的下降。 与病毒性肝炎一样，脂肪肝也有急性和慢性之分。前者通常起病急、病情重，表现为急性脂肪肝;后者起病隐匿，临床症状轻微且无特异性，表现为慢性脂肪肝。急性脂肪肝在临床非常少见，目前日益增多的主要是慢性脂肪肝。 在慢性脂肪肝的发生发展中，可以主要由一种病因引起，也可以由多种病因同时作用或先后参与。肥胖、糖尿病、酒精滥用是目前我国居民脂肪肝的三大病因，营养不良性脂肪肝仅流行于部分经济落后地区，遗传性疾病引起的代谢性脂肪肝非常少见。 关键词2：发病率 脂肪肝已经取代病毒性肝病，成为中国、乃至全球的第一大肝病。 脂肪肝是遗传-环境-代谢应激相关性疾病，主要包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，以及各种特殊类型脂肪肝。 近10余年来，我国慢性肝病的病因谱发生了显著变化。 一方面，我国病毒性肝炎发病率不断下降，普通人群乙肝病毒感染率已经由原先的9.8%降到7.2%以下;5岁以下儿童乙肝病毒表面抗原携带率已降至1%以下。长效干扰素和新型强效抗病毒口服药物的问世，又显著提高了慢性病毒性肝炎患者的预后，丙型肝炎已能治愈，乙型肝炎也可有效控制其进展。 另一方面，随着生活方式的改变、人口老龄化，以及肥胖症和酒精滥用的流行，我国脂肪肝的患病率迅速增长，脂肪肝正成为我国越来越重要的慢性非传染性疾病。 最近几项基于城市人口的抽样调查表明，我国成人脂肪肝患病率在12.5%至35.4%之间。与过量饮酒相比，脂肪肝与肥胖的关系更为密切，高达80%~90%的脂肪肝患者并不饮酒。由于目前我国肥胖和2型糖尿病的患病率呈明显增长趋势，预计在不久的将来，我国脂肪肝的患病率还将进一步上升。 目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为我国居民第一大肝脏疾病。由于目前我国肥胖和2型糖尿病的患病率呈明显增长趋势，预计在不久的将来，我国脂肪肝的患病率还将进一步上升。 关键词3：诱因 不良生活方式是导致脂肪肝高发的最主要原因。 导致脂肪肝发生的因素是多方面的，而不健康的生活方式“首当其冲”。要防治脂肪肝，必须从建立健康的生活方式做起。不合理的膳食结构随着经济的发展，我国居民膳食结构和营养组成发生了明显变化，表现为粮食消耗量呈下降趋势，动物性食物消耗量成倍增长。人体热量和营养素的摄入量明显增加，且来自饱和脂肪、单糖、双糖的热量上升。高脂肪、高热量食品(包括含果糖饮料)消耗过多与肥胖症和脂肪肝关系密切。 不良的饮食习惯过量进食、吃零食、喜甜食和荤食、常吃夜宵，以及不吃早餐等饮食习惯，为肥胖和脂肪肝的发病提供条件。比起同等热量的早餐或午餐，一顿丰盛的晚餐更容易导致肥胖和脂肪肝。久坐少动的生活方式绝大多数脂肪肝患者习惯久坐，有些患者甚至从不参加体育运动。人体主要通过体力活动消耗多余热量，没有被消耗的热量会转化为脂肪储存。在肥胖的形成原因中，活动过少比摄食过多更重要，当脂肪沉积于皮下时，表现为肥胖;当脂肪堆积在肝脏时，就出现了脂肪肝。 酒精滥用近30年来，中国居民酒类产品的消费量增长迅速，我国现已成为全球酒精消耗量最大的国家之一。统计资料显示：1984年我国酒精消耗量为711.3万吨，1993年为1846万吨，2001年达到了3069.87万吨;2005年，中国酒类年总产量已高达3463万吨。 当前，我国习惯性饮酒者数量不断增多，儿童和青少年饮酒已不少见，且人均酒精消耗量逐年增加。尽管少量饮酒并不增加脂肪肝的发病，但过量饮酒肯定会导致脂肪肝。 遗传易感性有肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑卒中，以及脂肪肝家族史者，容易发生脂肪肝。家族中有上述疾病的成员越多，特别是母亲或双亲有上述疾病者，发生脂肪肝的风险越高、发病年龄越小，且发病后疾病进展速度更快。 关键词4：症状与危害 脂肪肝是全身疾病累及肝脏的一种病理改变，其危害也不仅仅限于肝脏。脂肪肝是一种疾病，而不是亚健康。 酒精性肝病酒精可引起严重的肝脏损伤，但有时可以没有任何肝病相关症状和体征。部分患者是通过健康体检或因肺炎、肋骨骨折、脑损伤，以及胰腺、心脏、脑、周围神经等其他器官的酒精性损害就诊时偶然发现。 酒精性肝病可分为几个发展阶段：初期为酒精性脂肪肝，继而逐渐发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。一般情况下，酒精性脂肪肝患者症状较轻，酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者症状较重。酒精性肝硬化患者发生肝癌的风险很高。一旦发生肝硬化，即使戒酒，往往也不能防止肝癌的发生。 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病是超重和内脏型肥胖累及肝脏的表现，80%~90%的患者处于单纯性脂肪肝阶段。代谢综合征的出现常提示患者可能已从单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎;而糖尿病的出现则意味着患者的肝病进展快，肝硬化和肝癌的发病率高。 据统计，48%~100%的非酒精性脂肪性肝病患者无肝病症状，多在常规体检中因肝功能异常、肝脏肿大，或肝脏超声检查中而被偶然发现。约36%的非酒精性脂肪性肝炎患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍等症状。 非酒精性单纯性脂肪肝患者肝病进展缓慢，10~20年内发生肝硬化的比例为0.6%~3%;非酒精性脂肪性肝炎患者10~15年内肝硬化的发生率15%~25%;非酒精性脂肪性肝硬化多发生在65岁以上的老年人群中，其中40%~62%的人在5~7年内出现并发症(肝细胞癌等)。 关键词5：诊断 完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及诱因、病变程度和分期，以及伴随疾病状态和并发症等诸方面。 超声检查：诊断、随访之“首选”超声对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高。动态比较治疗前后超声声像图变化，可粗略判断肝细胞脂肪变程度的变化，以及脂肪肝是否好转或消退。 在超声声像图上，脂肪肝的特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点(“明亮肝”)，肝静脉和门静脉分支随病变加重而变细变窄，显示不清晰，肝深部回声衰减加重，肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。当肝细胞脂肪变大于30%时，B超就可检出;当肝细胞脂肪变达50%以上时，超声诊断的敏感性高达90%。彩色多普勒超声对鉴别局灶性脂肪肝有一定参考价值。 瞬时弹性检测：肝脏硬度和脂肪变“一箭双雕”瞬时弹性记录仪可以敏感判断慢性肝病患者是否存在肝纤维化和肝硬化。同时，瞬时弹性记录仪还能够利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数(CAP)来定量检测肝细胞脂肪变程度，可准确检测脂肪变>5%的脂肪肝。 病理学检查：肝病诊断“金标准”肝脏病理学检查有助于了解肝脏疾病的病因和发病机制，明确脂肪变、炎症及纤维化的程度，从而完善治疗方案、评估疗效和判断预后。 此外，病理学描述还可为慢性肝病提供肝细胞脂肪变程度、肝炎活动分级、肝纤维化分期的量化指标。肝穿刺活检术的成功率达95%，确诊率为70%~90%。若病理学家与临床专家密切合作，诊断率有望提高至95%。 关键词6：预防 脂肪肝的发生主要与肥胖、2型糖尿病、酒精滥用等因素有关，故必须采取综合预防措施，才能收到较好效果。 科学合理的饮食调整膳食结构，坚持以“植物性食物为主，动物性食物为辅，热量来源以粮食为主”的中国传统膳食方案，避免西方社会“高热量、高脂肪、高蛋白质、低纤维”膳食结构，预防肥胖、糖尿病、高脂血症，以及脂肪肝的发生。 纠正不良饮食习惯，少饮酒或戒酒一日三餐定时、适量，早餐要吃饱、中餐要吃好、晚餐大半饱，避免吃得多、吃得快、吃零食、吃甜食、吃夜宵，以及把含糖饮料当水喝等不良习惯，以免热量摄入超标和扰乱机体代谢稳态，诱发肥胖、糖尿病和脂肪肝。对经常过量饮酒者而言，减少饮酒量或完全戒酒是预防酒精性肝病的唯一有效方法，其他防治措施均系“缘木求鱼”。 中等量的有氧运动在肥胖，特别是内脏型肥胖的形成原因中，活动过少有时比摄食过多更为重要。要预防脂肪肝的发生，必须根据自身情况，每周坚持150分钟以上、中等量的有氧运动，并持之以恒。同时，还应避免“久坐少动”的不良习惯。 谨慎使用各种中西药物无论是西药还是中药，均既有治疗疾病的一面，也有产生不良反应的一面。肝脏是药物代谢的主要场所，用药不当极易造成包括脂肪肝、肝酶学指标异常在内的药物性肝损害。必须用药时，应严格掌握指征，合理调整药物剂量和疗程，并避免长期应用四环素、糖皮质激素、合成雌激素、三苯氧胺等药物。 定期健康体检有肥胖症、糖尿病、高脂血症、脂肪肝家族史者，应加强自我保健意识，定期进行健康体检，以便尽早发现肥胖、脂肪肝、糖尿病等，及时采取相关措施，阻止病情发展。 关键词7：治疗 脂肪肝是一种由多种疾病引起的获得性疾病，去除病因和积极控制原发病对防治脂肪肝至关重要。轻中度脂肪肝，即使已发展到了脂肪性肝炎和肝纤维化阶段，若能去除病因、控制原发疾病，肝组织学改变仍可好转，甚至完全恢复。 脂肪肝能够“治好”单纯性脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现，若能及时去除病因和诱因，肝内脂肪沉积可在数月内完全消退。脂肪性肝炎伴或不伴肝纤维化，也是完全可逆性病变;脂肪性肝硬化是相对不可逆的病变，但通过积极治疗，可以延缓疾病进展并减少并发症的发生;即使到了严重的脂肪性肝炎、晚期肝硬化或肝癌阶段，积极的治疗也可为等待肝移植赢得时间，且可以预防肝移植术后脂肪肝复发。 脂肪肝需要长期治疗脂肪肝的治疗是一项长期的综合性工程，迄今为止，尚无防治脂肪肝的特效药物。鉴于脂肪肝患者往往合并众多肝外疾病，故治疗脂肪肝需要多学科紧密合作。无论是酒精性肝病还是非酒精性脂肪性肝病都属于“慢病”，都需要较长的疗程。短期治疗即使有效，也易复发。 “对因治疗”最有效戒酒对酒精性脂肪肝绝对有效，肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退。大多数药物性脂肪肝在及时停用可疑药物2~3个月内，可完全恢复正常。长期饥饿及蛋白质、热量摄入不足引起的脂肪肝，通过饮食补充蛋白质、氨基酸，以及足够热量后，肝脏病变可迅速逆转。治疗肥胖性脂肪肝的关键在于有效控制体重和腰围。慢性病毒性肝炎患者，不论病情轻重，一味加强营养和静养休息，容易诱发脂肪肝，应尽可能避免这些因素。 关键词8：减肥 肥胖不仅可诱发脂肪肝、糖尿病、心脑血管疾病，还可诱发或促进肝炎、肝硬化和肝癌的发生。要想健康长寿，无论是正常人还是慢性肝病患者，均应避免脂肪过度堆积，特别要防止以腰围增粗为代表的内脏型肥胖。 减肥比降酶药有效一般地说，体重每下降1%，血清氨基转移酶(转氨酶)可降低8.3%;体重下降10%，升高的转氨酶多能恢复正常。若体重持续增长，转氨酶往往居高不下。因此，健康体检偶然发现转氨酶升高者，若存在超重、内脏型肥胖，以及近期内体重明显增加者(>3kg)，应先进行减肥治疗。 减肥可逆转脂肪肝因超重和肥胖导致的单纯性脂肪肝，减肥可能是唯一有效的治疗选择。而对于超重和肥胖相关的非酒精性脂肪性肝炎患者而言，科学减肥可提高保肝药物的疗效。肥胖性脂肪肝患者若在半年内基础体重下降10%，肝内脂肪沉积可完全消退，肿大的肝脏可回缩，肝功能亦可恢复正常。 减肥使抗病毒治疗事半功倍合并肥胖和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者，须在抗病毒治疗的同时，进行减肥治疗，特别是在抗病毒药物治疗无效时。减肥对病毒性肝炎的防治有积极影响。因为就肝功能损害原因而言，乙肝病毒仅仅是“旁观者”，此时进行抗病毒治疗(特别是应用干扰素)，往往于事无补;而减肥则可使脂肪肝逆转、转氨酶恢复正常。即使是慢性病毒性肝炎患者，先行减肥治疗，也可使随后的抗病毒治疗事半功倍。 特别提醒：减肥不宜过快过猛尽管肥胖是导致脂肪肝的重要危险因素，但少数患者在快速减肥后，肝组织炎症、坏死及纤维化加重，甚至发生肝功能衰竭和死亡。因此，减肥过程中必须监测体重和肝功能。体重下降过快的肥胖性脂肪肝患者，应密切观察病情变化，同时加用保肝药物，避免肝功能恶化。 关键词9：营养处方 饮食治疗是绝大多数慢性脂肪肝患者最基本的治疗方法，也是预防和控制肝病进展及肝外并发症的重要措施。 脂肪肝患者每日应摄入四大类食品：谷薯类、蔬果类、水海产品、畜禽肉类以及油脂类。 脂肪肝患者主食为富含多糖(复合糖类)的食品，例如米饭、面条、馒头、土豆等。这类食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，且体积大、饱腹感强，应该作为身体的主要热量来源。同时，脂肪肝患者应增加膳食纤维的摄入，每日宜摄入25~30g。膳食纤维也是多糖的一种，在胃肠道内不被消化吸收，不产生热量，有助于降血糖、降血脂、保持大便通畅，并减少饥饿感。 脂肪虽然是美味佳肴的创造者，但其热量密度高，人们在不经意间就会摄入过多热量。值得一提的是，有些脂肪是看得见的(例如动物油、肥肉等)，而有些脂肪是看不见的(例如鸡鸭鱼肉、奶类、蛋类、坚果等)，后者尤其要引起重视。 高蛋白质饮食可能有助于减重，改善胰岛素抵抗患者的血糖稳态，并抵消高脂饮食对肝细胞脂质代谢的不良影响。不过，蛋白质摄入过多会损伤易感个体的肾功能，不宜用于糖尿病肾病患者;而豆类蛋白摄入过多则可加剧高尿酸血症和痛风。 此外，脂肪肝患者还应增加维生素和矿物质的摄入量。富含B族维生素的食物有粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜;富含维生素C的食物有新鲜蔬菜、水果。富含钙质的食物有牛奶、豆制品、海产品。需要注意的是，脂肪肝患者应控制钠盐的摄入，每天限制在6g以下;合并高血压和肝硬化腹水时，每天钠盐的摄入量应低于5g。 关键词10：运动处方 在合并肥胖、高脂血症、2型糖尿病等营养过剩性脂肪肝的治疗中，运动锻炼的重要性仅次于饮食控制。 与其他疗法相比，运动疗法具有以下特点：①它是一种主动疗法，需要患者积极参与、认真坚持，以此来训练和提高自我控制能力;②它是一种全身疗法，既对局部病痛有治疗作用，又对全身各脏器产生积极影响;③它是一种恢复功能的疗法，经常从事体育锻炼的人其精力、体力、内脏功能以及抵抗力、适应力均比不常锻炼者强;④它是一种防病手段，可以增强体质和机体的抗病能力。 脂肪肝患者的运动治疗以锻炼全身体力和耐力为目标，宜选择全身性、中等强度、较长时间的有氧运动，适当配以短时间、能承受的无氧运动。患者应根据自己的爱好、原有的运动基础、肥胖程度、体质、居住环境以及性别、年龄等，选择有氧运动项目。运动强度不宜过大，动作协调、有节奏为宜。运动方式应持续使用大肌肉群，例如慢跑、中速快步行走(既可在室外进行，也可在跑步机上进行)、骑自行车(包括功率自行车)、打羽毛球、跳舞、跳绳、游泳、做操等。另外，某些放松运动，例如打太极拳等，不仅可作为整理阶段的运动项目，也可作为辅助运动方式进行锻炼。 一些以无氧运动为特征的运动项目以及局部锻炼，例如举重、短跑、踢足球、打篮球、柔道等，虽然也增加热量消耗，但会使糖酵解增加，肌糖原的消耗和乳酸生成增多，使血糖降低，容易导致食欲亢进，游离脂肪酸消耗受阻，可能不利于降脂减肥和促进肝内脂肪消退。当然，对于没有太多时间坚持有氧运动的中青年脂肪肝患者，每周进行1~2次无氧运动，亦有助于脂肪肝的防治。 关键词11：心理行为处方 行为疗法是脂肪肝综合治疗措施之一，脂肪肝的行为治疗，是通过改变脂肪肝患者及其高危人群的不良饮食及生活习惯，从而达到预防和治疗疾病的目的。 脂肪肝及其伴随疾病的发生，与多种不良生活习惯或嗜好有关。通过健康宣教和心理治疗纠正不良行为，可有效防治这类“不良生活方式病”。 心理状态不同，可以使不良行为的纠正变得更加容易或更加困难。比如，心理状态好的脂肪肝患者会把控制饮食解释成“为自己的健康而努力”，将节食变得轻松而积极;心理状态不好的人会把控制饮食理解为“上刑罚”，以至于每一餐都变得痛苦不堪。同样，面对体育锻炼，好的心态可以帮助患者“坚持到底”，而不好的心态往往会使患者“半途而废”。因此，积极的心态和思维方式会使疾病控制变得更加简单，甚至充满成就感。 与此同时，一个人对疾病的态度、对生活质量的感受会对疾病的预后产生很大影响。如果对疾病抱着无所谓的态度(不把脂肪肝当回事)，会让病情在不知不觉中逐渐加重;如果对疾病过度关注(太把脂肪肝当病)，则会导致焦虑、抑郁，甚至病急乱投医，反而不利于疾病的恢复。脂肪肝患者应提高对脂肪肝及其相关疾病的正确认识，消除“忧虑病情、悲观厌世、恐惧害怕，觉得患了脂肪肝就会发生肝硬化及肝癌，或者认为脂肪肝难以治愈”等顾虑，树立战胜疾病的信心，逐渐建立健康的生活方式和饮食习惯。 关键词12：药物处方 由于肥胖的脂肪毒性和酒精中毒的危害并不仅仅限于肝脏，故治疗脂肪肝需要有兼顾肝脏和全身疾病的整体观。 改善代谢紊乱的药物治疗采用控制饮食、增加运动、修正不良行为等非药物治疗3~6个月后，血压、血脂、血糖等代谢指标未能达到理想范围的脂肪肝患者，须及时使用相关药物，减少糖尿病和心脑血管疾病及其并发症的发生风险。常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(降低血压)、他汀类药物(降胆固醇)、贝特类药物和n-3脂肪酸(降低甘油三酯)、二甲双胍(改善胰岛素抵抗和降血糖)以及阿司匹林(抗血小板聚集)。 保肝抗炎药物治疗抗炎保肝治疗的意义在于促进肝组织病理学的改善和延缓肝纤维化的进展，减少肝硬化和肝癌的发生。 抗炎保肝药物品种繁多，各种抗炎保肝药物的药理作用存在差异且各有特点和优势，医生可根据脂肪肝的病因、分型、分期、合并症，以及药物效能和患者的经济承受能力，合理选用保肝药物。 多烯磷脂酰胆碱辅助治疗脂肪肝安全有效国外十余个临床对照研究提示，多烯磷脂酰胆碱可使酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病以及药物性肝损害患者的主观症状、体征和各种生化指标在短时间内得到改善或恢复正常，肝细胞脂肪变、肝实质内炎症浸润，以及肝细胞坏死和纤维化等组织学损伤也明显减轻。此外，多烯磷脂酰胆碱对高脂血症和动脉粥样硬化也有一定治疗作用。因此，该药可能特别适用于酒精性肝炎以及肥胖、高脂血症所致非酒精性脂肪性肝炎的治疗。 特别提醒 转氨酶升高不要急着降酶 要使脂肪肝患者血清转氨酶恢复正常且不反跳，最重要的措施还是去除病因，例如戒酒、减肥等。 关键词13：中医治疗 脂肪肝是一种复杂的、整体性的代谢性疾病，中药治疗的整体观念与脂肪肝发病的复杂机制相吻合，可在改善脂肪肝的同时，部分改善其相关疾病。中医药在脂肪肝的临床治疗中，具有独特的优势。 脂肪肝在祖国医学中涉及“痰症、湿阻、胀满、积症、胁痛”等病证。总体认为，脂肪肝的发病与饮食失章，损伤脾胃;情志内伤，肝脾不调;久病失调，精血亏损等有关。发病机制主要包括：肝失疏泄，气机不畅，肝血瘀滞;脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴;肾精亏损，阴伤气弱，痰瘀凝滞。病理基础为痰凝、气滞、血瘀。涉及的脏腑主要为肝(胆)、脾、肾。证候特征为本虚(脾气虚、肝肾亏损)、标实(痰、气、血瘀结)。 中医治病讲究辨证论治，不同的脂肪肝患者有不同的证型类别，需要采用不同的方药进行治疗。方药是根据中药的四气(寒、热、温、凉)、五味(酸、苦、甘、辛、咸)以及功效决定的。因此，很难说哪些中药对某一类型的脂肪肝患者有益。也就是说，对某一证型有益的中药，在另一证型中，可能无效，甚至适得其反。 除遵循辨证论治的原则外，服用中药尚须注意以下两点：一是量，脂肪肝为慢性疾病，治疗宜细水长流，尽量少用大剂量的药物，不能急于求成;二是质，要尽量避免使用具有毒性的中药，慎用近年来发现存在肝肾毒性的中药。 特别提醒 脂肪肝特效中药不存在 国内外还没有一种疗效确切或可使各种脂肪肝都能逆转的中药方剂，长期大剂量服用多种中药也会导致肝肾功能损害。 关键词14：随访 对于影像学确诊的非酒精性脂肪性肝病或不明原因脂肪肝患者，应该常规检查并定期随访相关指标。 非酒精性肝病随访指标每1~3个月测量体重、腰围、臀围、血压;每3~6个月检测全血细胞计数(血常规)、超敏C反应蛋白、肝功能、血脂、血糖和血尿酸;每半年至一年，检查上腹部B超，有条件者可同时做肝脏瞬时弹性检测，定量检测肝纤维化和肝脂肪变程度。经常规检查和诊断性治疗仍未能明确脂肪肝或肝酶异常的原因，以及疑似存在脂肪性肝炎，特别是进展性肝纤维化的患者，可考虑进行肝穿活检病理学检查。 空腹血糖≥5.6mmol/L且无糖尿病史者，应做糖耐量试验、空腹血胰岛素和糖化血红蛋白检测，判断有无胰岛素抵抗、糖耐量异常和糖尿病，并明确有无代谢综合征。另外，还须根据患者实际情况并参照有关指南，定期筛查结直肠癌等恶性肿瘤，判断有无代谢综合征及糖尿病相关心、脑、肾、眼病变或并发症。 酒精性肝病随访指标对于轻度酒精性肝病患者，检查肝功能和上腹部B超，若结果基本正常，提示患者确实已经戒酒，且原先的肝损害与酒精滥用有关，可以不再随访;反之，则须考虑患者并未真正戒酒或其肝酶学指标异常还有其他因素参与，应接受进一步检查。对于中度酒精性肝病患者无论是否完全戒酒，都应每3~6个月检查肝功能、肝脏B超和肝脏瞬时弹性检测;已戒酒2年以上，且相关检测无阳性发现者，可以不再随访。对于重度酒精性肝病患者无论是否戒酒，代偿期每6个月(失代偿期每3个月)检查肝功能、甲胎蛋白、肝脏B超以及肝脏瞬时弹性检测，并通过胃镜筛查食管胃底静脉曲张;已戒酒2年以上、肝功能正常，且肝脏瞬时弹性检测提示肝脏硬度不断降低者，可通过每年检查一次肝脏超声和甲胎蛋白来筛查肝癌。 随访指标 肝功能、上腹部B超、肝脏瞬时弹性检测、甲胎蛋白 体重、腰围、臀围、血压 血常规、超敏C反应蛋白、血脂、血糖、血尿酸 关键词15：儿童脂肪肝 与肥胖相关的非酒精性脂肪性肝病是儿童和青少年最常见的慢性肝脏疾病。随着肥胖症的全球化流行，儿童脂肪肝越来越常见。 症状轻微大多数患儿无症状，常因偶然发现的肝脏酶学指标异常而确诊。即使部分患儿有症状，往往也没有特异性，例如疲劳、乏力、右上腹不适、模糊的腹部疼痛等。多数患儿合并肥胖症，或有近期体重和腰围增长过快史，可合并糖耐量异常、2型糖尿病以及一过性高脂血症和高血压。患儿通常有非酒精性脂肪性肝病和糖尿病家族史。血清转氨酶轻中度升高是最常见的生化改变，转氨酶水平与体重变化平行。 非药物治疗为主儿童脂肪肝治疗策略有别于成年人，主张以强化改变生活方式的非药物治疗为主，尽可能避免药物减肥、极低热量饮食减肥和手术减肥，以免影响儿童生长发育和导致更严重的肝损伤。具体措施包括：通过健康宣教和行为干预，确保患儿能够节制饮食和加强锻炼;尽可能减少单糖、双糖以及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，限制含糖饮料、油炸食品、快餐的摄入;督促患儿坚持有氧运动，从而减少与肥胖相关疾病的风险。 药物治疗为辅不推荐应用二甲双胍治疗儿童脂肪肝，除非需要应用该药防治糖尿病。n-3多不饱和脂肪酸制剂和益生菌可能有助于改善脂肪肝患儿的血脂紊乱和胃肠道症状。维生素E、多烯磷脂酰胆碱等保肝抗炎药物主要用于治疗有血清转氨酶升高或经肝活检证实存在脂肪性肝炎和肝纤维化的患儿。 特别提醒 儿童脂肪肝患者进入成年期后，常很快并发糖尿病、动脉粥样硬化和肝硬化。与同龄普通人群相比，患者无肝移植生存时间明显缩短。脂肪肝是儿童心血管疾病的独立危险因素。 上海交通大学医学院附属新华医院范建高 北京大学医学部基础医学院庄辉 《大众医学》杂志社黄薏 |
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