|
临床遇到多脏器受累，而又找不到感染或者肿瘤证据时，需要考虑到自身免疫病，而初筛自身免疫病时首先要检查的就是抗核抗体（ANA），即自身抗体的一类。为此，我们这次学习一下自身抗体及其临床意义。 自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体。 ANA 是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和 RNA 等作为靶抗原的自身抗体的总称，是自身免疫病最重要的诊断指标之一。 常用抗 ENA 抗体主要包括抗 Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70 和核糖体 P 蛋白抗体等。抗 U1-RNP 抗体可在多种风湿性疾病出现，但高滴度抗 U1-RNP 抗体对 MCTD 有诊断意义。 该自身抗体对诊断 SLE 有较高的特异性（95%），是 SLE 分类标准之一。其抗体滴度在多数 SLE 患者中与病情活动程度相关，可作为治疗监测和预后评价的指标，并与 SLE 患者的肾损害相关。 AnuA 可出现于 SLE 的早期，并且敏感性、特异性均较高。在 SLE 患者中阳性率为 50%~90%，特异性 >90%。 抗 Clq 抗体除与低补体血症荨麻疹性血管炎、RA 等相关外，与 SLE 患者并发 LN 及其活动性也密切相关。 抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂 （CL）抗体、抗 β2 糖蛋白 I（β2 GP I）抗体、抗凝血酶原（PT）抗体和抗磷脂酰丝氨酸（PS）抗体，是 SLE 预后不良的重要标志。检测 LA 或抗 CL-IgG/lgM 或抗 β2 GP I-IgG/lgM 是诊断 APS 的血清学标准。 ANCA 的靶抗原有十余种，与临床最相关的是蛋白酶 3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），两者与 ANCA 相关血管炎，即肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、显微镜下多血管炎（MPA），以及这些疾病的肾脏表现密切相关。 AECA 与血管炎和多种风湿病中的血管内皮损伤有关，如白塞病、肉芽肿性多血管炎、SLE、SSc、过敏性紫癜肾炎（HSPN）等。抗体滴度与病情活动性具有相关性。 lgM-RF 是 RF 主要类型，在 RA 患者中的阳性率为 70%~90%，另外，IgA-RF 和 IgG-RF 对 RA 的诊断也可能有一定提示意义。除 RA 外，RF 也可见于其他自身免疫病、多种感染以及肿瘤性疾病等。 ACPA 是一组对 RA 高度特异的自身抗体。AKA/APF 属于抗丝聚蛋白抗体（AFA）群，可出现在 RA 早期，同时与 RA 病情活动性指标呈正相关。抗 CCP 抗体是 RA 最新的分类标准中的血清学检测项目之一，敏感性、特异性均较好。抗瓜氨酸化波形蛋白抗体对 RA 也有一定的诊断价值。 ANA 在 AIH 患者中阳性率可高达 70%~80%，是疾病诊断评分的指标之一，但是缺乏疾病特异性。PBC 患者 ANA 阳性率为 50% 左右，在抗线粒体抗体（AMA）阴性 PBC 患者中的阳性率可达 85%。抗 Spl00 抗体和抗 PML 抗体在 PBC 患者中的阳性率分别可达 30% 和 20%。抗 gp210 抗体和抗 p62 抗体在 PBC 患者中的阳性率分别是 17%~35% 和 20%~30%，是 PBC 高度特异性的标记物（特异性>95%）。 抗平滑肌抗体（ASMA）和 ANA 与 AIH-1 型相对应。抗肝肾微粒体-1（LKM-1）抗体、抗肝细胞溶质-1（LC-1）抗体用来定义 AIH-2 型。抗可溶性肝抗原/肝- 胰腺（SLAILP）抗体是 AIH 的特异性抗体，一般不作为 AIH 分型依据，可通过 ELISA 或免疫印迹法来检测。 AMA 是 PBC 的标志性抗体，阳性率 90%~95%。根据靶抗原不同分为 9 个亚类，即 M1-M9，与 PBC 紧密相关的是 M2、M4、M8 和 M9。AMA-M2 是 PBC 特异性和敏感性最强的诊断指标，M4 常与 M2 并存，而 M9 阳性常提示患者处于 PBC 的早期。 是用来定义「抗 NMDAR 抗体脑炎」的标志性抗体。此外，抗 NMDAR 抗体可能与 SLE 患者神经精神的异常状况相关。 是视神经脊髓炎（NMO）的标志性抗体。可用于 NMO 与多发性硬化的鉴别，在 NMO 患者中的敏感性约为 58%~6%，特异性可达 85%~99%。 抗神经节苷脂抗体与吉兰-巴雷综合征（Guillain Barre syndrome）、多灶性运动神经病、感觉神经病、米-费综合征（Miller-Fisher syndrome）等脱髓鞘外周神经系统病变有关； 神经肿瘤抗体如抗 Hu 体、抗 Yo 抗体、抗 Ri 抗体、抗 CV2 抗体等与神经系统副肿瘤综合征密切相关。 抗乙酰胆碱受体抗体是重症肌无力确诊的重要参考依据； 抗电压门控性钾离子通道（VGKC）复合物抗体、抗电压门控性钙离子通道受体、抗 a-氨基-3-羟基-5-甲基异噁唑-4-丙酸 (AMPA) 受体抗体、抗γ氨基丁酸 -B（GABAB）受体抗体、抗甘氨酸受体抗体等与边缘性脑炎、脑脊髓炎、小脑性共济失调等中枢神经系统疾病相关。 抗髓磷脂碱性蛋白（MBP）抗体、抗髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体等可能与多发性硬化的致病机制有关。 抗甲状腺球蛋白（TG）和抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体是桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，也可作为产后甲状腺炎、无痛性格雷夫斯病等甲状腺疾病诊断的参考指标。抗促甲状腺素（TSH）受体抗体是诊断格雷夫斯病的重要依据，敏感性约为 95%，特异性可达 99%。化学发光免疫测定（CUA）、Farr 法和 ELISA 是目前检测这些自身抗体的常用方法。 胰岛细胞自身抗体（ICA）、抗胰岛素自身抗体（IAA）、抗谷氨酸脱羧酶 65（GAD65）抗体和抗胰岛瘤抗原 -2（IA-2）抗体是诊断 1 型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的重要参考指标。 抗肌内膜抗体（EMA）、抗组织谷氨酰胺转移酶（tTG）抗体是诊断麸质敏感性肠病或乳糜泻的首选检测项目。抗去酰胺基麦胶蛋白肽（DGP）抗体检测是乳糜泻相关自身抗体谱的重要补充，尤其适用于 2 岁以下婴幼儿乳糜泻患者。 抗卵巢抗体与女性的卵巢功能早衰（POF）和自身免疫性不孕症有关。抗精子抗体与男性及女性的不育不孕症有关，这类抗体主要影响配子发育和受精。 尽管自身抗体有以上多种，而且还在不断的被发现，而临床初筛自身免疫病时，首先查的是抗核抗体，下面总结一下 ANA 的分类及其临床意义。 目前 ANA 的分类有 2 种方法： 1. 按细胞内各分子理化特性和分布部位分类 即抗 DNA 抗体、抗组蛋白抗体、抗 DNA－组蛋白复合物抗体、抗非组蛋白、抗核仁抗体、抗其他细胞成分抗体。 2. 根据抗核抗体的免疫荧光核型分类 即细胞核均质型、细胞核斑点型、细胞核颗粒型、核仁型、核周边型、细胞浆颗粒型、混合型。 ANA 的临床意义 分为抗单链 DNA 抗体（抗 ssDNA）和抗双链（dsDNA）DNA 抗体，前者无特异性，而后者对诊断 SLE 有较高的特异性，是诊断 SLE 标准之一，且与 SLE 的活动性以及狼疮肾炎有关。 AnuA （anti-nucleosome antibodies）对 SLE 诊断的敏感性高，特异性强，可能是 SLE 诊断的标记性抗体之一，尤其对 dsDNA 抗体、RNP、Sm、AHA 抗体阴性的 SLE 的诊断具有重要意义。 AnuA 可出现在疾病进程的各个时期，并与疾病的活动性密切相关。 SLE 的早期抗核小体抗体比抗 dsDNA 抗体、抗组蛋白抗体更早出现。 可分为抗 Sm 抗体、抗 RNP 抗体、抗 SSA/Ro 抗体、SSB/La 抗体、抗 Mi-2 抗体、抗 Ku 抗体等抗体。抗 Sm 抗体以病人名字（Smith）命名。 抗 dsDNA 抗体一起是 SLE 的诊断指标，虽然敏感性低，但特异性高。是 SLE 的标志抗体。抗 SM 抗体的滴度可能与 SLE 的活动有关，滴度升高可能预示着 SLE 的复发。 抗 RNP 抗体阳性的病人常有双手肿胀、雷诺现象、肌炎、指端硬化且抗 DNA 抗体多为阴性，肾脏受累较少。 抗 SSA/Ro 结缔组织病中出现频率最高的抗体（60%~75%），见于 pSS（75%）、SLE（25%）、RA（10%）、SSc（24%）、PBC（20%）等。 抗 SSB/La 抗体常与抗 SSA 相伴出现，诊断 pSS 更特异，见于 pSS（40%）、SLE（10%）。 与新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞、平滑肌受累、光过敏、血管炎、皮损、紫癜、淋巴结肿大、WBC 减少有关。 1976 年Ｒeichlin 和 Mattioli 首先在一例叫「Mi」的 DM 患者血清中，发现了一种与小牛胸腺细胞核盐水提取物有沉淀反应的新的抗核抗体，该抗体被命名为抗 Mi 抗体，是炎性肌病的血清指标之一，对皮肌炎有很强的特异性 (98%～100%) ，但其敏感性只有 4%～18%。 以日本病人的名字命名。许多自身免疫性疾病都发现抗 Ku 抗体，包括多发性肌炎、狼疮及硬皮病。常见于 SLE 和重叠综合征。尤其系统性硬皮病与皮肌炎重叠，特异性 99.4%、敏感性 60%。有研究显示，抗 Ku 抗体的出现可能意味着有发展成为肌炎的高度危险。 组蛋白由 5 个亚单位 ( H1、H2A、H2B、H3、H4）碱性蛋白组成，抗组蛋白抗体在多种结缔组织病中出现，故无特异性，但不同的组蛋白亚单位抗体检测又有不同的临床意义。 药物性的 SLE 抗组蛋白抗体几乎都为阳性。当血清中 AHA 阳性、抗 SSDNA 阳性，而其他 dsDNA、SM、ＲNP、JO-1 抗体均阴性时，高度怀疑药物性 SLE。 该抗体主要在硬化症 ( Scleroderma，SD）中出现，且其抗原分子量为 70 KD 而得名。常见于进行性系统性硬化症 ( 弥散型）患者中。常把抗 Scl-70 抗体视为 SD 的标记抗体。系统性硬化症检出抗 Scl-70 抗体的阳性率为 50. 00%，特异性为 97. 53%。抗 SCL-70 抗体阳性者易发生肺纤维化，但心肾损害较少。 按疾病多发性肌炎 ( PM）而命名。主要在 PM 和 SD 重叠的病人中。 1980 年首次报道了在原发性多发性肌炎患者血清中发现了抗 Jo-1 抗体。抗 Jo-1 抗体尤其见于自发性炎性肌炎，其检出率在原发性多发性肌炎中为 33%，在原发性皮肌炎中为 25%。抗 Jo-1 抗体被认为是肺病相关肌炎的标志性抗体，常与合并肺间质纤维化有关。 该抗体对抗 ds-DNA 抗体或抗 SM 抗体阴性的 SLE 患者诊断具有参考意义。对 SLE 有较高的特异性，SLE 阳性率 10%～40%，如果 SLE 患者出现阳性则表示与中枢神经系统、肝脏、肾脏受累有关。 分为 M1～M9 共 9 个亚型。AMA-M2 是原发性胆汁性肝硬化（PBC）最为灵敏、特异的诊断标志。自身免疫性肝炎、进行性系统性硬化症、干燥综合征、与 PBC 重叠征患者中也可检测到 AMA-M2 抗体。慢性 HCV、系统性红斑狼疮可检测到低浓度 AMA-M2 抗体。 主要出现在系统性硬化症 ( PSS）中，尤其是 CREST 综合征（系统性硬化症的变异型，临床表现为软组织钙化、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化、毛细血管扩张），其检出率为 50% ～70%。 出现此抗体时，在 CREST 综合征患者中极少观察到心肺肾的病变，有助于硬皮病的诊断和分类，也可见于原发性胆汁性肝硬化。 抗着丝点抗体与 SCL-70 相排斥即 SCL-70 阳性，出现肺纤维化几率高；抗着丝点抗体阳性，出现内脏损害少。 Step1：根据滴度判读有无意义 ANA 检测结果推荐以滴度值表示，即阳性血清恰好呈阳性反应的最大稀释倍数的倒数。 目前主要有 2 种稀释体系：一种是 1：40、1：80、1：160、1：320……稀释体系，另一种是 1：100、1：320、1：1000、1：3200……稀释体系。 ANA 为弱阳性结果可见于健康人群（包括孕妇、老年人等） 或感染性疾病、肝脏疾病、肿瘤性疾病等多种疾病患者。 ANA 结果为阴性或弱阳性时，应根据临床情况作出判断是否需要进一步对特异性抗体进行检测或密切监测。ANA 滴度越高，与自身免疫病的相关性越大。 检验报告单上除检验结果外，还应注明参考值、检测方法。每个实验室都需要通过试验来确定适用于本实验室的 ANA 正常参考值范围和临界值。 ANA 滴度值本身是一种不严格的定量，与疾病活动度的相关性很低，因此没有必要对 ANA 作连续的跟踪检测。 Step2：根据结果找疾病 （1）系统性红斑狼疮 呈现阳性的抗体：抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗核小体抗体（NU 或 NUC 或 AnuA )、抗核糖体 P 蛋白（Anti-rRNP）、SSA/Ro60 和 SSA/Ro52。
（2）类风湿性关节炎（RA） RA 患者体内可能检出多种自身抗体，如：抗 dsDNA、抗 SSA、抗 SSB、组蛋白抗体、抗 nRNP、抗 Ro 等不同种类的 IgG 类抗体，抗核抗体谱中阳性结果以抗 SSA 和抗 Ro52 比例最高，两种抗体几乎同时出现。 （3）系统性硬化症（Systemic Sclerosis，SSc） SSc 或称硬皮病（scleroderma SD）是一种引起皮肤增厚和内脏器官纤维化的慢性自身免疫性结缔组织病。 患者体内常会表达多种 ANA，主要以抗 Scl-70 抗体为主，达到 63%，其次为抗 SSA 抗体和抗Ｒo52 抗体，均有 31% 的阳性率。 （4）原发性胆汁性肝硬化 ( primary biliary cirrhosis，PBC） PBC 是器官特异性自身免疫性疾病，病理组织学出现肝脏门静脉炎症和肝内胆管免疫介导损伤，体内产生多种自身抗体为主要特点。 自身抗体的存在对 PBC 的诊断具有重要的价值，如抗线粒体抗体 M2 亚型（AMA -M2）。 （5）自身免疫性肝炎（AIH） AIH 是一类病因未明，具有自身免疫基础的慢性炎症坏死的肝脏疾病，抗核抗体可呈阳性。对不明原因的肝功能异常应进行抗核抗体的检查。 （6）多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM） PM 和 DM 是以四肢近端肌肉受累为主的系统性疾病，其血清中存在着一类肌炎特异性抗体（MSA）和肌炎相关性抗（MAA）。PM 和 DM 患者血清中可能检测到抗 Jo-1、Mi-2、PM -Scl、Ro-52 等肌炎自身抗体。 来个例题 女，7 岁。45 天前出现发热，体温最高达 40℃，反复发热，期间最长间隔 2 天无发热。7 天前出现皮疹，全身散在。伴膝关节疼痛。体格检查：精神好，皮肤散在红色皮疹，颈部触及 3 个肿大淋巴结，约 1.0 cm×1.0 cm，质软。心、肺、腹查体未见异常。四肢活动好，巴氏征阴性。 |
|
|
