【识图断案】揭开突发胸痛的真相

病史摘要

60岁，男性，患者自诉入院前5小时上4层楼时出现心前区阵发性闷痛，伴大汗，无头晕、黑矇，无心悸、气短，休息约半小时后上述症状缓解。既往有吸烟史40年，约20支/日。本次查CHO 6.89 mmol/l，TG 2.189 mmol/l，LDL 4.1 mmol/l；超声心动图提示：左房轻大，约38 mm×40 mm×61 mm，室壁厚度及收缩幅度正常，二尖瓣少量反流。

心电图检查

7年前心电图

门诊心电图

复查心电图

冠状动脉造影检查

图像解析

心电图：V2导联呈QS型，V3、V4导联可见q波，且未见动态改变，患者7年前心电图提示同本次。

冠脉造影：前降支（LAD）开口50%局限性狭窄，左回旋支（LCX）近段50%节段性狭窄，右冠状动脉（RCA）中段及远段50%节段性狭窄。左室造影：左室腔大小正常，室壁未见明显增厚，未见节段性室壁运动异常，左室舒张末压7 mmHg，左室流出道与主动脉根部压力阶差20 mmHg。

诊疗思路

患者为60岁男性，有高脂血症及长期大量吸烟史，以活动中出现阵发性心前区疼痛发病，根据心电图表现考虑新发心肌缺血性胸痛，同时不除外陈旧性心肌梗死。考虑患者有多种冠心病危险因素，行冠脉造影提示三支血管病变，血管50%狭窄。患者否认既往类似胸痛史，超声心动图亦未提示明显异常征象。故可除外冠心病心绞痛及陈旧性心肌梗死诊断。临床上有多种疾病可出现上述异常心电图改变，如：心肌病、预激综合征等。进一步查心脏磁共振提示：左心室基底部及中段间隔壁心肌局限性增厚，最厚达16 mm，注射造影剂后增厚的心肌中层小片状延迟强化。故可诊断肥厚型心肌病，并考虑胸痛与之相关。

诊断

肥厚型心肌病

知识点

1.肥厚型心肌病可出现胸痛、劳力型呼吸困难等症状，心电图改变不特异，可出现ST段压低、T波倒置，Q波/q波，亦可出现心律失常等。

2.若心电图表现为前间隔前壁导联Q波或q波，且长期无明显动态改变，在考虑陈旧性心肌梗死的同时应考虑肥厚型心肌病，进一步行强化心脏磁共振可辅助诊断。

病例提供：北京市房山区良乡医院 谢亚闯