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李亮，余之刚 中国实用外科杂志 2016 Vol.36(7) : 724-729 影像学检查对乳腺良性疾病的诊断及治疗效果评估有重要意义。目前临床常用的乳腺影像学检查方法包括超声、X 线摄影及MRI 检查，临床工作中应重视这三种检查方法的合理结合，以降低乳腺疾病的假阳性率，提高良性病变诊断的准确率，减少不必要的手术风险。 乳腺；乳腺良性疾病；超声；X 线摄影；磁共振成像
中图分类号：R6 文献标志码：A 作者单位：山东大学第二医院乳腺外科 通信作者：余之刚 E-mail：yzg@medmail.com.cn 乳腺专科医生可以对80%可触及肿物的病人做出判断，但是对于特征不典型的肿瘤，尤其是临床触诊不到者，影像学诊断就显得尤为重要。目前常用的影像学检查方法包括乳腺超声、X 线摄影及MRI 检查。尽管三种检查方法对疾病描述的术语不同，但最终均采用乳腺影像学报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）对乳腺疾病进行描述与评价分级。乳腺超声、X 线摄影及MRI 检查各有优缺点（表1），临床工作中应合理应用这些影像学检查，为疾病诊断提供强有力的支持，同时应避免重复检查及过度医疗。 1 乳腺超声检查 乳腺超声检查方便、快捷、价廉，且没有任何放射性危害，是临床诊断乳腺良性肿瘤及乳腺炎症性疾病的首选检查方法，尤其对年轻女性及致密性乳腺病人有明显的优势［1］。我国数据显示，乳腺良性肿瘤超声诊断准确率高达93%，尤其对于囊实性病变的鉴别优于常规X 线及MRI 检查［2］。高频超声通过纵横多切面、多角度以及多方位扫查，能够清晰显示肿瘤的内部回声、部位、大小、形状及数目，肿物有无包膜，边界是否清楚，有无钙化等。同时应用彩色多普勒血流显像（CDFI）及弹性成像技术，可以从血流和组织硬度方面对病变做出评价。如乳腺良性肿瘤内部血流信号较稀疏，血流阻力指数＜0.7，弹性成像显示病变一般较软。常见乳腺良性疾病超声表现见表2 及图1。 超声检查在乳腺肿瘤诊断方面也有其明显的局限性，如对检查医师的经验性过于依赖，复查时不易获得准确的对比图像等。而且，对于直径＜1 cm 乳腺肿物的检出和定性仍较困难，但是随着超声软件技术的不断开发与应用，已在一定程度上弥补了上述不足。目前已逐步应用于临床的超声技术有如下几项。
1.1 乳腺弹性成像技术 乳腺弹性成像技术通过对乳腺组织施加一定压力，引起组织应变，以应变程度不同进行评分来区分不同的组织。沈建红等［3］认为，弹性成像与常规超声相结合有助于提高乳腺良恶性疾病诊断的准确性。近几年发展起来的超声剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）可以提供组织硬度的定量信息，为乳腺良恶性疾病鉴别诊断提供更多有用信息。目前乳腺弹性成像检查已成为乳腺疾病重要的无创检查手段，对于腺体边缘、靠近胸壁及体积较小乳房等乳腺X 线照射不到部位，弹性成像技术仍可清晰显示病灶，并对其形态、结构等进行描述，且对乳腺囊性或实性肿物的鉴别具有较高的特异性。
1.2 超声造影 血管生成在肿瘤的发生发展过程中起重要作用，超声造影通过实时观察病灶内血管的多少、分布、走行及病灶整体强化模式，比较不同病理学类型病灶的强化特点。研究显示，乳腺良恶性病变在是否向心性强化、内部是否完全、均匀强化、周边强化特点方面存在差异［4］。超声造影与二维及彩色多普勒超声结合有助于良恶性疾病的鉴别诊断。目前，有研究显示，超声造影对乳腺疾病病人腋窝淋巴结状态评估具有较高的应用价值［5］，但目前造影技术在造影剂剂型、造影软件及诊断等方面缺乏公认的标准，极大地限制了该技术在临床的应用，后续需进一步开展标准化研究。
1.3 超声光散射断层成像（ultrasound-guided diffused optical tomography，DOT） DOT 是在超声定位下，利用近红外光来探测组织的吸收和散射特性，获取组织的生理、生化及结构等信息的光学成像技术，其主要测量指标总血红蛋白浓度（total hemoglobin concentration，THC）间接反映了肿瘤组织内血供的多少。研究显示，乳腺良恶性疾病之间THC 差异有统计学意义，乳腺癌THC 值明显高于良性疾病［6-7］。DOT 可显示乳腺病变内部病理生理学状态，而这种状态改变可先于形态学改变，对恶性疾病早期诊断具有重要意义。乳腺良恶性疾病在不同病变时间及治疗阶段过程中，其内部血流等病理生理学状态存在显著不同，利用该技术还可对乳腺疾病病程进行跟踪及治疗评价。
1.4 自动乳腺全容积成像（automated breast volume scanning，ABVS） ABVS 是近年兴起的一种新型三维成像技术，不仅可获取乳腺的横、纵断面图像，还可进行冠状面成像，具有高度可重复性和一致性［8-9］。除显示病灶的三维立体形态及与周围组织的关系外，ABVS 还可以直观地显示乳头下导管的走行、结构及内部回声，对导管内乳头状瘤的诊断具有较高的敏感性［10］。ABVS 可观察病灶大小及与周围组织关系，用于病变治疗过程中效果评价。但目前仍存在无法进行腋窝淋巴结扫描、没有病变血流信息、无法进行弹性成像检查等不足，需进一步进行设备研发，并开展大样本临床研究，制定规范的扫描方式及图像评价标准。
2 乳腺X线摄影 乳腺X 线摄影对乳腺疾病的诊断有相当重要的作用，是目前诊断乳腺疾病，尤其是筛查早期乳腺癌的一种最有效可行的检查方法。目前应用于临床的主要有计算机X 线摄影（CR）、数字X 线摄影（DR）、数字化乳腺断层摄影及乳腺增强X 线摄影等。乳腺X 线摄影主要观察的征象包括肿块（形态、边缘、密度）、钙化及结构扭曲等。乳腺X 线摄影对钙化灶极为敏感，尤其是对早期无临床症状及不能触及的乳腺肿块，具有其他影像学检查方法所不能取代的优势。钙化从形态学上可分为良性钙化、高度疑似恶性钙化及可疑型钙化［11］。临床上常见的乳腺良性钙化包括爆米花样钙化、圆形或点状钙化、粗棒状钙化、环形钙化或蛋壳样钙化、牛奶样钙化、缝线钙化等（典型乳腺良性钙化详见表3及图2）。 目前，数字化乳腺断层摄影和乳腺增强X 线摄影已逐步应用于临床。断层摄影技术连续多点投照，同时采集多个层面的图像并进行重建，每层最薄可达1 mm［12］。通过断层扫描，能将常规摄片时病变上下方的腺体去除，从而明显提高病灶检出率及诊断的准确性，尤其是对致密腺体中的肿物及结构扭曲更有着常规乳腺摄影无法比拟的优势［13］。乳腺增强X 线摄影是需要注入碘造影的一种检查方法，能显示病灶的形态及血供情况，从而提高乳腺病灶尤其是致密型乳腺病灶的检出率，临床上主要用于疾病的诊断而不适合用于肿瘤的筛查工作。然而，数字化乳腺断层摄影和乳腺增强X 线摄影在提高病灶的检出率的同时，不可避免地增加了病人暴露在软射线下的照射剂量，且增强X 线摄影需额外承担较高的造影剂费用［14］。近来研究证实，在乳腺X 线检查中使用MammoPad 乳房衬垫可明显减轻病人不适感，并可减低乳腺辐射剂量［15］。 对于许多乳腺良性疾病如纤维腺瘤，通过病史、临床查体及超声检查，可以得出较明确诊断的情况下，不需要再行乳腺X 线检查；对于乳腺癌高危人群，或良性疾病不能排除恶性可能的情况下，X 线摄影就成为病人必选的辅助检查手段。研究显示，对于合并糖尿病、高血压、肥胖的女性有较高的乳腺异常钙化检出率，推荐选择乳腺X 线摄影检查，以免遗漏异常钙化［16］。由于乳腺良性疾病好发于年轻女性，腺体大多较致密，对于一些非钙化性病变，在进行常规数字化乳腺摄影时，很容易重叠于致密腺体内而被正常腺体所覆盖，而且中国女性的乳房普遍体积较小，如果病变位置较深，更容易漏诊。对于致密型乳腺推荐联合乳腺超声或MRI 检查。所以，在中国抗癌协会制定的乳腺癌诊治指南与规范建议中，对非高危人群的乳腺X线摄影筛查年龄规定为40 岁以上，而对于有乳腺癌遗传倾向、小叶中重度不典型增生或小叶原位癌病史或既往行胸部放疗的乳腺癌高危人群，推荐提前进行筛查（20～40 岁），筛查间期为每年1次。常见乳腺良性疾病X 线摄影检查表现见表4。 3 MRI 检查 乳腺MRI 检查具有多方位多参数成像、软组织分辨率极高、无辐射等优点，现已广泛应用于乳腺疾病的影像学检查。尤其在致密性腺体和乳腺炎症性疾病，以及超声、X 线检查定性困难的乳腺疾病的诊断中发挥着重要的作用。 与超声和X 线摄影相比，乳腺MRI 可以更确切地显示病变的形态、范围以及内部组织成分［17］。MRI 以肿块形态、边界、信号、动态增强曲线及表观扩散系数（ADC）值为主要观察指标。良性肿块多表现边缘光滑清晰，信号均匀。以常见的纤维腺瘤为例，纤维腺瘤T2 加权成像（T2WI）信号表现多样，可呈等、略高或极高信号，少许呈极低信号，其信号强度的高低与肿瘤内部的胶原化程度有关。T2WI 高信号的瘤体内间质细胞丰富而密集，而T2WI 低信号的瘤体内间质广泛硬化，间质细胞稀疏［18］。此外，无强化低信号分隔是纤维腺瘤的特征性表现。 MRI 动态增强扫描技术能满意显示乳腺病变的形态学特征和血流动力学变化，其中时间-信号强度曲线（TIC）、病变的早期增强率对乳腺良恶性病变鉴别意义较大［19］。TIC 是指注入对比剂后病变强化程度随时间变化的特征。通常分为三型，研究报道，流入型（Ⅰ型）曲线提示为良性病变的概率为90%；平台型（Ⅱ型）曲线良恶性病变重叠较多［20］，这也是乳腺MRI 检查特异性较低的一个重要因素；也有个别病例如导管内乳头状瘤可表现为流出型（Ⅲ型）曲线，这可能与其肿瘤内部细胞和纤维组织成分的比例有关。因此，在实际工作中必须结合其他MRI 影像特征。 研究表明，MRI 检查结合弥散加权成像（DWI）可明显提高乳腺疾病的诊断特异性［21］。DWI 作为一种基于活体不同组织水分子扩散程度差异的功能成像方法，具有扫描快，无需对比剂及敏感性高等特点，能够准确获取病变微环境信息，所得的ADC 值可以量化且结论可靠。乳腺良性肿瘤细胞密度较恶性肿瘤低，水分子运动不受限或轻度受限，DWI 可表现为略高或等信号，ADC 值较高，恶性病变则相反［22-23］。这一特征有助于乳腺良恶性病变的鉴别诊断。磁共振波谱检查（MRS）是目前惟一能检测体内生化代谢的无创性检查方法，1H-MRS 越来越多的应用于乳腺肿瘤的诊断中。该技术利用不同组织中1H 原子在强磁场下化学位移的不同，定量或半定量的反映生化物质在乳腺病变中的含量。乳腺良性病变病人的MRS 检查通常无明显升高的Cho 峰（乳腺恶性病变中存在）［24］。 然而，乳腺MRI 检查仍存在一定的弊端。一方面，它对钙化不敏感，而部分导管内原位癌在发病早期仅表现为微小钙化灶；另一方面，少数乳腺良恶性病变存在重叠征象，特异性相对较低。 因此，临床工作中应重视乳腺MRI、超声及X线摄影三种检查方法的合理结合，以降低乳腺疾病的假阳性率，提高良性病变诊断的准确率，减少不必要的手术风险。为了更客观、规范地评价X线、超声及MRI 所见，美国放射学会于1992 年提出了BI-RADS，目前已更新到第4 版。根据图像所见特征及良恶性倾向，BI-RADS 分级可分为0～6 级（表5）。这一分级系统可为临床医生对病灶性质判定以及相应处理措施提供参考。一般来讲，对于BI-RADS 分类3 级以下，临床处理以观察为主；BI-RADS 分类4 级及以上病变，临床建议组织活检。但需要注意，BI-RAD 分类2～5 级主要根据乳腺良恶性肿块的鉴别特征要点来划分，不可避免受到各影像学检查弊端的影响，临床需综合考虑多种影像学检查结果。特别是对需要临床处理的4 级以上病变及较小病变，应依据病人的风险状态、同侧和对侧乳腺的多种影像检查结果进行综合评价。 （2016-05-02 收稿） |
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