|
作者：李欢 孔佑象 来源：致远康复，已获授权 在生活工作中，因为一不小心摔跤导致桡骨远端骨折的人并不少见，特别是60岁以上的老年人和5-10岁左右的儿童，最近就遇到几例。好了，一起来看看吧！ 一.定义 桡骨远端骨折（fracture of the distal radius）是距离桡骨远端关节面3-4cm以内的骨折，是最常见的腕部骨折之一。常包括伸直型的Colles骨折、屈曲型的Smith骨折、背侧型的Barton骨折和掌侧型的Barton骨折。 二．解剖 2.桡骨远端关节面被分成3部分：舟骨凹、月骨凹和乙状切迹，分别与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。 3.下端关节面向掌侧倾斜10-15度，向尺侧倾斜20-25度。 4.桡骨茎突比尺骨茎突低1-1.5cm。 5.固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨，起自乙状切迹的远侧缘，经过尺骨关节面的上面止于尺骨茎突根部，形成周缘厚、中央薄的圆盘状结构，也称之为关节盘，其对维持下尺桡关节的稳定及旋转，具有重要作用。
6.腕关节的三柱理论：桡侧柱，中柱均在桡骨远端接关节面，是承力柱；而尺侧柱在尺骨远端接关节面，是控制柱；桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用是腕部的屈伸活动；尺侧柱控制腕部的旋转运动功能。 （1）掌侧倾斜角：桡骨远端与腕骨形成关节面，其背侧边缘长于掌侧，关节面向掌侧倾斜10-15度。 （2）尺侧倾斜角：桡骨远端外侧的茎突比内测长1-1.5cm，所以关节面向尺侧倾斜20-25度。 1.多由间接暴力所致；最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑；其次是运动相关的损伤和交通事故；还有就是骨质疏松，是老年人多发的重要因素。 Ⅰ型：关节外干骨骺端的骨折（如Colles骨折，背侧成角；或是Smith骨折，掌侧成角）。 Ⅱ型：关节内骨折，由剪切应力所致（如掌侧Barton骨折；或是背侧的Barton骨折及桡骨茎突骨折）。 Ⅲ型：由于压缩性损伤导致的关节内骨折和干骺端镶嵌插。 Ⅳ型：桡腕关节骨折、脱位并伴有韧带附着处的撕脱骨折 Ⅴ型：由于多个力和高速造成的广泛损伤 而另一种分型观点就是我们经常讲的，相信大家都比较熟悉。其分型为： 2.1： Colles骨折（伸直型骨折）跌倒时，手掌着地。腕关节处于背伸及前臂旋前位，暴力集中在桡骨远端松质骨处而引起骨折，骨折远端向背侧及桡侧移位，近端向掌侧移位，较常见。
2.2：Smith骨折（屈曲型骨折）多为跌倒，手背着地。腕关节急剧掌屈的传导力所致，也可见于交通事故，如骑摩托车时腕在掌屈位的突然撞车，骨折远端向掌侧及尺侧移位，较少见，又称反Colles骨折。
2.3：Barton骨折（桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位）跌倒时，手掌或手背着地，以致暴力向上传递，并通过近排腕骨的撞击而引起桡骨关节面断裂，骨折线纵斜向桡骨远端，且大多伴腕关节的半脱位，可分为两型：①背侧型Barton骨折：较多见，手掌着地跌倒时，由于手部背伸，以致在桡骨远端背侧缘造成骨折，骨折片多向背侧移位，并伴有腕关节半脱位②掌侧型Barton骨折：少见，手背着地跌倒，以致应力方向沿桡骨远端向掌侧走行，骨折片向掌侧移位，腕关节也半脱位。
四、临床表现及诊断 伤后腕部疼痛、肿胀、局部瘀斑、骨擦音、关节活动障碍，可出现典型的畸形姿势。 1.Colles骨折为“餐叉样”或“枪刺状”畸形。 2.Smith骨折为“锅铲样”畸形。 3.查体：局部压痛明显，腕关节活动障碍，可触及骨擦感。 4.辅助检查：X线片（后前位、侧位），可见骨折移位，均可确诊；当然必要时，也可CT或MRI检查。 五、临床骨科的处理 以手法复位外固定为主，部分才需要手术治疗。 1.非手术处理：（稳定骨折） 1.1手法复位
1.2固定（小夹板、石膏、支具）
2.手术处理：（不稳定骨折） 2.1切开复位 2.2固定（克氏针、螺钉、钢板、外固定架——在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显缩短时，是首选方法）
六、康复评定 1.问及患者的相关病史，查阅患者伤后及复位或是术后的X片。 2.通过阅片之后还原受伤的过程是否相符。 3.测量肢体的周径、疼痛、临近关节的活动度、相关肌力。 4.伴有神经损伤的还需对应相关的感觉、运动评估。 5.以功能为导向，日常生活活动的评估。 七、康复治疗 一般骨折在各个愈合阶段是不断发展变化的，所以说康复的重点是帮助患者重获手及上肢的运动功能。骨折的稳定性、固定的强度及软组织损伤范围将决定着每个愈合阶段的治疗进度，治疗要针对患者的具体需要（即功能为导向）以及固定的类型。 首先，介绍下大的治疗方向（相对情况）： 一般情况Colles骨折以手法复位、小夹板或石膏外固定为首选，外固定后应鼓励患者积极进行掌指关节、指间关节屈伸活动（这是很关键的）。4-6周外固定解除后再努力进行手及腕关节的主动屈伸训练。而Smith骨折一般也是首选手法复位外固定治疗，外固定后，可以进行握拳、屈伸指锻炼，4-6周外固定解除后，再行腕部的屈伸练习。在此，需要注意的是Colles骨折在外固定期间最好不做伸腕动作，需要慎重，但是可以做屈腕动作。而Smith骨折则正好相反。至于Barton骨折一般也以手法复位为主，但是不稳定的或是移位的一般考虑手术。背侧Barton骨折注意事项与Colles骨折相同，掌侧Barton骨折与Smith骨折相同。 那么也相应了解一下具体的治疗方向（相对情况）： 第一阶段保护期（0-4周）——相应的首选治疗重点是水肿 其目标：维持正确的保护性制动；减轻水肿和疼痛；保持未受累关节的充分活动范围。 1.因为过度的水肿会增加疼痛和延迟骨折愈合，所以本着PRICE（保护、制动、冰敷、加压、抬高）的原则进行处理；同时指导患者及家属进行向心性按摩或是使用加压绷带；再者就是肩-手泵的主动运动；同时物理因子（静电、低频脉冲磁、磁感应等）的应用和运动肌能贴的处理。 2.未受累关节（肩、肘、前臂、手指）的AROM训练，在固定后或是术后立即进行，这里需要注意的是活动前臂应该考虑下尺桡关节的稳定性；应进行屈、伸指肌腱滑动练习，防止肌腱间的粘连及短缩；还有就是手内在肌（蚓状肌、骨间肌、鱼际肌）的练习。 3.受累关节的活动训练，这要保证是稳定性固定或坚强固定，可以轻微的进行。 第二阶段稳定期（4-6周）——相应此期的治疗重点是腕关节和前臂的活动，是康复治疗的最佳恢复期 当然，这个时间周期是相对的，它取决于骨折范围、类型和固定的情况等。上一阶段的目标继续实用。其目标：腕关节和前臂在无痛范围内达到最大活动度；受累肢体恢复轻微的功能活动；必要时继续完成第一阶段的目标。 1.腕关节及前臂的主动活动练习，需骨折处达到一定愈合或是手术固定骨折已经稳定的情况下方可进行，比如主动辅助活动范围的练习或是治疗的被动活动练习等。 2.伤口关闭愈合情况下，瘢痕粘连的处理，比如超声、蜡疗等。 3.骨折稳定性允许的情况下，可以进行Ⅰ—Ⅱ级的关节松动或是肌肉能量技术（MET）。 4.屈肘90度且上臂贴紧身体时进行前臂的旋转练习，需防止肩代偿。 5.轻度功能性活动，精细动作协调性练习，如小物件的操控、写字、打字、拣菜等；一些基本的日常生活活动练习，如吃、穿、个人卫生的处理、抓握等。 6.在这个阶段结束时，建议患者复查X线片。以此判断愈合的情况，或是下一步骨折处能承受多大的阻力。 第三阶段骨折愈合期（6-8周）——治疗重在肌力及功能恢复 其目标：恢复肌力以便重返功能性活动及工作；必要时继续完成第二阶段的目标。 1.示复查的X线片而定，若是能承受一定的抵抗力，应开始被动活动，以达到最大的可能活动范围，比如祈求式伸展、手背对手背掌屈等。 2.肌力练习，这个是治疗的重中之重，贯穿于整个治疗过程，不然动力装置不够，这是治疗后关节活动度反弹的一大因素。等长的动力性抓、捏练习，如橡皮泥、小弹力球等；腕关节及前臂渐进性抗阻训练，如逐渐从抗重力训练过度到抗阻训练；工作的适应性练习。 3.一般在治疗后均会有活动的反弹，或是因骨折后的常见并发症僵硬致腕关节活动范围受限不理想时，我们也可以低负荷、长时间的牵伸（最常用，患者最易接受的JAS支具）。 4.康复宣教，指导独立性地进行一些家庭训练计划方案。
|
|
|
