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需要明确指出的是，心因性疼痛并不是“伪装”出的或者自己想象出来的，对于患者来说，疼痛的体验是真实的，而并非在诈病，这些患者确实是在感受着深刻的疼痛，这是我们在诊治这类患者过程中特别需要注意的问题，如果我们忽视或曲解患者这种感受，常会引起不良的医患矛盾，为进一步治疗带来困难。 心因性疼痛不是一种疾病的名称，而是一组临床综合征，常以超过３到６个月的慢性疼痛形式出现。心因性疼痛在临床上可有两种表现形式，一种是没有任何其他原因造成器质性组织伤害，单纯有心理障碍引起的心因性疼痛，可称为原发性心因性疼痛，其特点是：①以慢性疼痛等躯体症状为主要表现，症状广泛多样且多变，有时酷似器质性疾病引起的疼痛。②在慢性疼痛的同时，病人常有兴趣减退、性欲下降、焦虑、睡眠障碍等轻微抑郁症状，上午重、傍晚轻。③反复到内、外、神经、中医等科就诊，由于查不出阳性体征，常以“肾虚、植物神经功能紊乱以及神经衰弱等疾病治疗，但均不见效。④精神药物和心理治疗可使症状迅速缓解。 另一种是虽有各种原因造成的器质性组织伤害，但在其疾病发展过程中，疼痛随着出现的心理障碍而加重，造成疼痛的长期化、复杂化和难治化，称之为继发性心因性疼痛。 ( 一) 原发性心因性疼痛 ▼ 1、紧张性疼痛 这类疼痛常由心理冲突所致。人处于心理冲突或长期的精神压力状态时，如果不能很好地排解这些压力，除了可出现紧张、烦恼、失眠等症状外，最多见为头痛、背痛、牙痛或腰痛，这是一种解脱压力，摆脱窘境的心理转换方式。这种疼痛很明显的特点就是随着精神压力的加大而加重，精神压力的减轻而消退。紧张性头痛是多数人时常经历的头痛。人口中80% 的人在过去一年中有过一次紧张性头痛。发病率明显高于偏头痛。其疼痛特点是头痛反复发作，无特定的临床表现。国际头痛协会规定要诊断紧张性头痛，病史中需有10 次典型的发作。但患者自然病程中的某一个时期未必经历了那么多次发作。诊断紧张性头痛要具备以下四个特点中的两个：①双侧头痛；②属稳定性疼痛或压迫性疼痛；③疼痛为轻度或中度；④日常活动不加剧头痛。紧张性头痛常位于双颊、双枕或双侧眶部，有时还伴有头皮肌肉的压痛。 2、暗示性疼痛 心理暗示可导致疼痛的产生。如某患者自感上腹部不适，到医院做上消化道造影时听到技师说：“十二指肠有逆蠕动波（这是正常现象）。”但患者没有进一步的询问去正确理解，而是认为自己得了不治之症。此后病人上腹出现持续闷痛，伴有恶心、呕吐，并反复发作，但多项检查未查出器质性病因，最后作心理治疗才得到缓解。此种医源性的暗示常常是临床上各专科疼痛产生的原因之一。 3、抑郁症性疼痛 据WHO 估计，目前全球抑郁性精神障碍的发病率高达３％～５％，成年人中抑郁症患者正以每年11.3% 的速度递增，抑郁症正在成为人们日常生活中的常见病、多发病。而抑郁症的常见临床症状之一便是各种疼痛。这些患者常因躯体疼痛及其他不适症状到综合医院诊治，因为他们不知道有些身体的疼痛有可能是由抑郁精神疾患引起的。患者往往认为心境抑郁是疼痛不愈的结果，而不是原因。研究发现，前往疼痛中心就诊的慢性疼痛患者，最后确诊为抑郁症者占87％，其中83％的患者经用抗抑郁药治疗后疼痛缓解。抑郁症伴发的各种疼痛中以头痛最多，占94％，其次是腰背痛占62.5％，四肢或关节痛占56％，胃痛占6.3％，胸痛占6.3％。有学者用问卷评价了1016 位体检者，结果发现患有两种以上不明原因躯体疼痛的人诊断为抑郁症的危险性增高，可见疼痛能预测抑郁症。另外，中年女性抑郁症患者中躯体的疼痛症状也较为常见。抑郁引起的心因性疼痛除了疼痛外，还要有抑郁的其他症状，如情绪不佳、兴趣减少、信心不足、内疚感、乏力、记忆力和注意力减退学习及工作能力下降、纳差和睡眠障碍等。 4、焦虑症性疼痛 焦虑症也是目前在综合性医院常见的疾病之一，但患者本人也常意识不到其焦虑可能引起疼痛，焦虑症疼痛部位不如抑郁症疼痛的部位固定。焦虑能引起疼痛的原因是，焦虑能造成患者躯体多部位肌肉紧张收缩，特别是引起头颈部的肌肉收缩，因此，焦虑是肌紧张性头痛的常见原因。肌紧张性头痛通常在情绪应激状态下开始，常持续几天至几周，呈紧缩或重压感，临床上常被误诊为颈椎病。焦虑也可引起心前区疼痛、腹痛或背痛。有心前区疼痛者常疑自己有心脏病。焦虑症引起的心因性疼痛除疼痛外，还需同时伴有明显的焦虑症状，如容易紧张、不能放松、担心不安、呼吸困难，还可伴心慌、出汗、尿频、尿急等症状，检查可见紧张的体征如肢端震颤、心动过速和睡孔扩大等。急性焦虑发作( 惊恐发作) 时可有过度换气，进而引起头晕、头痛、手足发麻、心前区不适等。惊恐发作常有窒息感、濒死感，每次发作约30 分钟到1 小时，但患者此后常回避类似的引起发作的情境，如乘车、去商店或餐馆等。由于焦虑患者容易担心，当其亲属或朋友中有人患有类似症状的重病或病亡，会促使患者焦虑进一步加剧，从而相关的症状加剧、疼痛也可同时加剧。 5、 神经衰弱的疼痛 神经衰弱的疼痛是头部常有紧箍感、胀痛感，同时伴有容易兴奋，又易疲劳乏力、失眠、或多梦易惊醒、可有无法控制的杂乱联想和回忆、注意不集中、易烦恼、易激惹等症状。 6、疑病症的疼痛 其疼痛的性质、程度、部位多不稳定，缺少相应的体征。患者往往具有疑病者的特点，如敏感、多疑、焦虑等。其躯体不适症状虽经各种检查显示正常，在此基础上即使给予充分的解释保证，其担心疑虑仍不能消除。 7、癔病的疼痛 其疼痛特点为痉挛性、发作性，可见于身体任一部位，但以头、颈、心前区和下背部为多，性质从钝痛可至锐痛，含糊而多变化，并具有模仿、夸张的色彩。疼痛与心理暗示有明显关系，有心理社会应激因素存在，如疼痛能使患者回避某些对他不利的事情。 8、更年期综合征的疼痛 这种疼痛往往涉及多个器官、多个部位，或是难以名状的疼痛，同时伴有植物神经紊乱的症状，情绪烦躁、易激惹。疼痛发生的年龄在更年期，女性多见。 9、持续性躯体形式的疼痛障碍 是唯一以疼痛为主要表现形式的心理障碍，其突出的特征为主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，全身任何部位都可受到影响，但背部、头部、腹部和胸部最常见。其疼痛不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，患者社会功能明显受损，他们为了摆脱疼痛，会花费大量的精力时间和金钱去积极寻求帮助和治疗。 10、幻觉妄想性疼痛 精神分裂症者偶尔诉说疼痛，这种疼痛可能与幻觉或妄想有关，称为幻觉妄想性疼痛。例如，病人说胸痛，然后他声称从一个熟人处发出的电波正在剌激其胸部，甚至认为其思维和身体也受到电波的控制。有些病人诉说疼痛的原因时，认为是别人给他吃了毒药，把他的身体弄坏了。如果不进一步询问，也可能不知道这些疼痛的诉述是由于器质性损伤呢还是由于妄想。 （二）继发性心因性疼痛 ▼ 由于对疾病和疼痛的恐惧、失望和不能忍受，患者产生情绪心理方面的问题而出现疼痛或原来的疼痛加剧是继发性心因性疼痛的主要原因。继发性心因性疼痛可发生在任何的器质性疾病或疼痛的发病过程中。其临床特点是患者表现出的疼痛程度明显与组织受损程度不符，其所引起的功能损害程度远远超过器质性病变所能引起的损害程度。此时，患者会出现或伴有较为明显的情绪问题或心理障碍，如多思多虑、担心、紧张、焦虑、抑郁，同时还可伴有乏力、失眠等症状。在这部分患者中要判断他的疼痛是否有心理因素的参与较为困难，因为这是一个渐进发展的过程，临床上不易察觉，同样的问题，这些患者更多的倾向于否认心理问题在其疼痛中的影响。 所以，继发性心因性疼痛涵盖的范围较广，无法一言蔽之。以下几种慢性疼痛较易与继发性心因性疼痛有关。 1、偏头痛 偏头痛是一种周期性发作的头痛，多在青春期起病，其与心理情绪常有密切的关系。临床表现为一侧前额、颞、眼眶部位的跳痛或胀痛，可有先兆症状，如眼前闪光、黑蒙等。偏头痛的发病率高，给患者及其家庭带来很大的痛苦。典型的偏头痛发作可分为四期。第一期: 前驱症状;第二期：先兆; 第三期：头痛期; 第四期：缓解期。典型的疼痛多为单侧，呈搏动性，疼痛程度为中至重度，在情绪波动和紧张时加重，但不同的患者可表现为各自的特点。偏头痛的伴随症状多表现为面色苍白、畏光、畏声、恶心、呕吐，感觉过敏，也有视力模糊、多尿等症状。 2、肌筋膜疼痛综合征 肌筋膜疼痛是以多个触发点和紧张带为特点的局部疼痛综合征，可发生于身体上许多部位，但最常见于颈部和腰部。这些综合征常虽由轻微外伤、或退行性骨关节炎引起，但在长期的病程中容易产生心理问题而使疼痛发展加剧。 3、纤维性肌痛 纤维性肌痛多见于女性，是以慢性、弥漫疼痛和多发压痛点为特点的临床综合征。弥漫疼痛必须分布于腰部以上和以下，双侧，至少影响18 个压痛点中的11 个。特征性表现还有疲劳、睡眠障碍、僵硬、感觉异常、头痛、肠激惹综合征、雷诺现象，常伴随抑郁、焦虑、失眠和慢性疲劳综合征。 4、慢性盆腔疼痛 盆腔的疼痛反复发作持续6 个月或6 个月以上称为慢性盆腔疼痛，内外科及妇产科的疾病均可引起，主要原因有子宫内膜异位，盆腔粘连，慢性盆腔炎症，也可能为无器质性原因的慢性盆腔疼痛综合征，疼痛或不适的程度与身体的异常往往不成比例，同样容易引起心理问题。 |
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