我所理解的东垣学术思想（二）

明医公开课第37期

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作者／刘平  

编辑／邓爽  校对／吴彦刚

导读：暨上期刘平老师所写有关东垣思想的文章，本期推送第二部分。一边治疗、一边开阔思路、一边总结，刘平老师勤于研究记录，持笔之下好文妙出，请看刘老师对于《脾胃论》中几段《内经》经文的理解。

二、《脾胃论》中几段《内经》经文的理解

《脾胃论·卷上》中第一节《脾胃虚实传变论》中东垣论述道：
“《调经篇》云∶‘病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。’又云∶‘阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。’脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。”

此处“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”中之“阴”者，指内伤，是与外感相对而言的。所谓“饮食”是指饮食的过饥过饱，“居处”是指起居的冷热失调。“阴阳喜怒”是指过激的情志对身体的损伤。这是论述内伤发病的一般原因。

“又云”处，东垣继续引用内经原文，论述他所强调的内伤的病理机制。所谓的“阴虚”，自然是指精血津液的亏损。但是此处的“阴虚”，与伤于热邪导致的“阴虚”有所区别。“有所劳倦，形气衰少”是形成此处“阴虚”的原因。劳倦伤脾，脾虚所以“形气衰少”，其原因在于“谷气不盛”。因此东垣所论的“阴虚”是因为损伤脾胃，化源不足，从而导致精血津液的亏损，这与后世温病学所论的伤于热邪导致的“阴虚”是有本质的区别，名称虽然一样，但是形成机理有别。“谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”是论述的内热的形成机理，也就是东垣所谓“阴火”的形成机理。

这段话的意思即：营出中焦，脾虚所以营气亏少，导致不能输精于脾。而心受气于脾，脾又散精于肺，所以上焦宗气不足，而肺也不能肃降，津液不能下达，所以胃气不通。胃中营气虚而生热，热气熏灼胸中，不能上下流畅，所以感到内热。东垣所论的“阴火”，即气虚所生之热，刘炳凡老将其概括为两个方面，一是气虚导致的相火离位，二是气虚所生的郁热。前者为虚热，后者为实热。个人体会刘炳凡老对“阴火”的认识比较好理解，临床上也比较好把握。

《脾胃论·卷上》中第一节《脾胃虚实传变论》中东垣还有一段论述：
“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也。（阳分奇，阴分偶。）泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。

 “经云∶‘食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑。’且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也。”

《素问·经脉别论》里的这段经文，讲的是食物代谢的生理过程，是东垣治法的理论根据。翻译为现代汉语，大意是：食物吃进胃中，经过脾机运化而散布精气到肝，由肝到筋；食物进入胃中，经脾机运化把精微输送到心，由心入脉，由脉流经；全身经脉的气血会归于肺；肺聚百脉，输布到体表的皮毛；当血流到经脉，输入到六腑。此处东垣所引，以“行气于腑”终止，而《素问·经脉别论》中此段话，在“毛脉合精，行气于腑”之后，还有“腑精神明，流于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生”，这样才是《内经》里完整地论述食物代谢的生理过程。东垣认为到“毛脉合精，行气于腑”，其义已达，故未完整引用。但我们要完整理解东垣的思想，当参看《内经》中这段完整的论述。其中“行气于腑”一句中的“腑”，王冰注解、林亿补注的《重广补注黄帝内经素问》中解释为“谓气之所聚处也，是谓气海，在两乳间，名曰膻中也” ，刘炳凡老的《<脾胃论>注释》从此观点。而张志聪著《黄帝内经素问集注》在注释“毛脉合精，”一句中指出：“经云：‘血独盛，则淡渗皮肤，生毫毛。’夫皮肤主气，经脉主血，毛脉合精者，血气相合也。六腑为阳，故先受气。”张氏所注“行气于腑”之“腑”，明显是按“六腑”来理解的。但是结合后面“腑精神明，流于四脏”来看，按张氏的理解，明显要合理一些。张氏在“腑精神明，流于四脏”下注解道：“‘腑精神明’者，六腑之津液相成，而神乃自生也。谷气入胃，淫精于脉，乃传之肺，肺气散精，行气于腑，腑精留于四脏，以养五脏之气，故曰谷入于胃，乃传之肺，五脏六腑皆以受气。”

此处引两家之注解，是为了说明，食物的代谢过程，一是散肝淫精，二是归心淫脉，然后由脉而肺，由肺而皮毛，由皮毛而六腑，由六腑而五脏。从这样的生理过程中，我们就不难理解东垣处方中用风药的意义了，从第一个途径看，因风先入肝，所以风药顺肝之性，利于饮食代谢之后，精微物质散于肝，淫于精。从第二个途径看，风药在由肺而皮毛这个阶段，起着宣肺、开腠理，输精于皮毛的作用，只有这个中间环节完成得好，才能由六腑而五脏，完成食物营养完整的代谢过程。当然人在生理状态下，这个过程是畅通无阻的，一旦饮食伤胃、劳倦伤脾之后，脾胃功能一低下，这两个生理过程，就不能顺利完成，导致的结果就是五脏六腑得不到足够的营养供应。

根据东垣对这段经文的理解，东垣创制的治法就是：以辛温之风药滋肝胆升发之用，并以甘温补脾之品接住，大发散于皮毛与九窍，而后从皮毛而归于六腑、五脏，使食物的生理代谢过程顺利完成。期间如有阴火存在者，离位的相火以甘温药治疗，郁热以甘寒、苦寒之品降泻。这个治法，归结起来就是我们常说的“补脾胃”、“升阳”、“泻阴火”。

也许有人会问，我们专主调理脾胃，不用风药之升发，能不能解决内伤脾胃以及由此所导致的疾病。答案是有一部分能解决，有一部分仍不能解决。这正如东垣在《脾胃论》中所说：“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验，然终不能使人完复，后或有因而再至者，亦由督、任、冲三脉为邪，皆胃气虚弱之所致也。法虽根据证加减，执方料病，不根据《素问》法度耳，是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从升降浮沉法，随证用药治之。盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。”从这一段论述中可以看出，东垣之前的很多调理脾胃的处方，之所以“无不验，然终不能使人完复”，是因为未能注意到由脾胃而导致的各脏腑虚损，即“六气不足”，另外也未能注意到《内经》所强调的“升降浮沉法”。从东垣所列其“平昔调理脾胃虚弱”之方来看，除了黄芪建中汤稍可向上向外，其余的多是降下之剂。东垣在这些既往的成就基础上，结合《内经》与自己的临床体会，发明了风药升发的意义，不仅是东垣处方构成的元素之一，也是我们今天广泛使用风药的理论依据之一。

最后需要提及一下，东垣此段最末有“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”一句，是东垣在《脾胃论》一书中反复提及与佐证的观点，即内伤之病，多可以从脾胃论治，这在卷上第一节《脾胃虚实传变论》中也是反复论证的。不再赘述，从东垣之学，这是基本的观点。