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原发性高血压 高血压的概念
原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。
在未服降压药物状态下3次或3次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可诊断高血压。
两非
多次
诊断高血压依据的血压值的测量方法是（ ）
A.未用降压药的情况下，3次或3次以上非同日血压值的均值
B.未用降压药的情况下，3次或3次以上同日血压值的均值
C.用降压药的情况下，3次或3次以上非同日血压值的均值
D.用降压药的情况下，3次或3次以上同日血压值的均值
E.休息5分钟后测定的血压值 【正确答案】A
正常右>左（10-20mmHg） 粗
下肢>上肢（20-40mmHg）
下肢血压低于或者等于上肢血压的时候，往往提示主动脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变。
窄
示意图
上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是（ ）
A.肾实质病变
B.肾动脉狭窄
C.嗜铬细胞瘤
D.原发性醛固酮增多症
E.主动脉缩窄
【正确答案】E
评：正常时血压下肢>上肢；右>左
粗壮者血压高
若有反常，必有血管狭窄情况
高血压病的病因分类
血压水平分级
低标准分级特点
20进制/10进制
类别 | 收缩压（mmHg） | 舒张压（mmHg） | 理想血压
正常血压
正常高值
1级高血压（“轻度”）
亚组：临界高血压
2级高血压（“中度”）
3级高血压（“重度”）
单纯收缩期高血压 | ＜120
＜130
130～139
140～159
140～149
160～179
≥180
≥140 | ＜80
＜85
85～89
90～99
90～94
100～109
≥110
＜90 |
低标准分级 门槛低
当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准 ----门槛很低，只满足其一即可
例：140/80mmHg 120/90mmHg 也是高血压
190/100mmHg---三级
170/110mmHg---三级
第三部分：临床表现及并发症
临床表现：
恶性高血压/急进性高血压
并发症：
高血压危象；高血压脑病
学习方法：找地标
恶性高血压（急进型高血压）
临床征象：眼，肾+舒张压≥130
1.发病急多见中、青年；
2.DBP≥130mmHg ；
3.眼底Ⅳ级或Ⅲ级；（出血，渗出，视乳头水肿）
4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）
5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中
正常肾脏
高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。
高血压靶器管损害
男，32岁，发现血压增高3年,近1年血压持续为（170～200）/（130～140） mmHg，近1周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为（ ）
A.急性视盘病变
B.脑出血
C.恶性高血压
D.脑梗死
E.高血压脑病 【正确答案】C
凶恶的眼神
急进型/恶性高血压
按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类。
急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（Ⅲ级眼底）
如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压（眼底表现是关键）。
急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。
实质相同，只是早与晚的问题
高血压眼底分级
第一级：视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。
第二级：视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。
第三级：除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。
第四级：除第三级改变外，并有视乳头水肿。
一般掌握即可
并发症
高血压危象 | 常发生于突然停药后，由于小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状。常以收缩压升高为主，时间较短暂，控制血压后易好转，但易复发 | 高血压脑病 | 血压超过了脑血管的调节能力，导致脑灌注过多形成脑水肿。表现为严重头痛、呕吐、视物不清、抽搐、昏迷 | 脑血管病 | 包脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作 | 心、肾 | 心力衰竭、慢性肾衰 | 主动脉夹层 | 是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一 | 重度高血压性视网膜病变 | 初血或渗出，视乳头水肿 |
高血压病与脑卒中
颅内出血
高血压导致的心肌肥厚
高血压危象
1.有诱因，发作迅速；
2.短期血压升高，可高达260/120mmHg；
3.心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心；
心悸
机制：
交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多
儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（NAD）、肾上腺素（AD）和多巴胺（DA）。
↓
缩血管，提心率
男性，40岁，近日出现明显头痛，烦躁，心悸多汗，呕吐，面色苍白，视物模糊，测血压264/126mmHg，其诊断最可能是（ ）
A.高血压脑病
B.高血压危象
C.恶性高血压
D.高血压病二级
E.高血压病三级 【正确答案】B
评：高血压危象的特点----突发危险，不免心惊
高血压脑病
特点：
1.脑水肿和颅内高压症状；
2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；
过高血压→突破脑血流自身调节→ 脑灌注过多→脑水肿
脑水肿，无梗塞出血改变
高血压患者，生气后，血压升至250/120mmHg，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，脑CT未见异常，最可能的诊断是（ ）
A.脑出血
B.高血压脑病
C.恶性高血压
D.脑梗死
E.高血压危象
【正确答案】B
鉴别诊断
肾性高血压：继发性高血压中最常见
肾实质性；肾血管性
嗜铬细胞瘤
原发性醛固酮增多症
皮质醇增多症（Cushing综合征）
方法：找到地标！
高血压病的病因分类
鉴别诊断
（一）肾性高血压
1.肾实质性高血压：最常见，主要有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、肾肿瘤等。病变侵及肾实质引起。
化验异常：蛋白尿、肾功损害
化验异常：尿，肾功
2.肾血管性高血压：常见，青年多见，多发大动脉炎，使肾动脉狭窄。
检查：体检可闻腹部杂音,静脉肾盂造影、肾动脉造影。
肾血管狭窄
（二）内分泌性高血压
1）嗜铬细胞瘤：在肾上腺髓质，嗜铬细胞释放儿茶酚胺引起血压升高。伴多汗、头痛面色苍白、心悸。24尿VMA（三甲氧基-4羟基苦杏仁酸），血尿中儿茶酚胺。
特点：1.是一种肿瘤
2.儿茶酚胺→提心率，升血压 心悸，阵发
3.阵发，突发
4.VMA—儿茶酚胺代谢物。确诊查CT
女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，最可能的诊断是（ ）
A.高血压危象
B.嗜铬细胞瘤
C.肾动脉狭窄
D.皮质醇增多症
E.高血压病
【正确答案】B
评：嗜铬细胞瘤血压可以自行恢复
高血压危象不用药血压是不能恢复的
2）原发性酚固酮增多症（原醛）：甲醛
肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多
醛固酮拮抗剂：排钠、水→血容量少→降血压
保钾→血钾高
（保钾利尿剂）
（安体舒通，螺内酯）
高血压伴有低钾首先应考虑（ ）
A.皮质醇增多
B.原发性醛固酮增多症
C.嗜铬细胞瘤
D.继发于慢性肾炎的高血压
E.肾动脉狭窄
【正确答案】B
3）皮质醇增多症（Cushing综合征）
肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起，
有满月脸、水牛背、多毛等特征性表现，年青人20～40岁，女性多于男性。
特殊容貌
A.上腹部可听到血管杂音
B.高血压发生于尿蛋白之后
C.尿中白细胞、脓细胞较多，且有尿频尿急史
D.满月脸，多毛
E.发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常
慢性肾炎高血压
肾动脉狭窄
嗜铬细胞瘤
【正确答案】BAE
继发性高血压的几种特殊试验
皮质醇增多→地塞米松抑制试验→释放物
A.苄胺唑啉（酚妥拉明）降压试验
B.螺内酯（安体舒通）试验
C.地塞米松抑制试验
D.肾动脉造影
E.尿浓缩稀释试验
有助于原发性醛固酮增多症的诊断：
有助于嗜铬细胞瘤的诊断：
有助于皮质醇增多症的诊断：
【正确答案】BAC
重要考点小结
肾性高血压
肾血管：腹部杂音；
肾实质：尿检异常
嗜铬细胞瘤
阵发，心悸，VMA，酚妥拉明试验
原醛
低钾，安体舒通/螺内酯试验
皮质醇增多
特殊容貌，地塞米松抑制试验
降压治疗的目标
减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率
血压控制目标是＜140/90 mmHg，如耐受可进一步降低；合并糖尿病或肾病者，降压目标是＜130/80 mmHg
控制危险因素
糖尿病，肾病130/80
药物治疗分类
一线降压药：五类
利尿剂
受体阻滞剂
钙通道阻滞剂（CCB）
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆
咳嗽
利尿剂
①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。
②适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。
③分类特点
a.噻嗪类
①应用最普遍
②可引起血钾降低
③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用
b.袢利尿剂利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。
c.保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用；
流水 落花
氢氯噻嗪副作用：
1.电解质影响：低钾
2.代谢影响：尿酸升高；血脂血糖影响
痛风
保钾利尿剂
醛固酮：吸钠→血容量增多→血压高
排钾→血钾低
醛固酮拮抗剂：排钠→血容量少→降血压
保钾→血钾高
（保钾利尿剂）
（安体舒通，螺内酯，氨苯喋啶）
保钾利尿剂副作用
利尿剂一览表
分类 | 代表药物 | 药物特点 | 噻嗪类 | 氢氯噻嗪
氯噻酮 | 使用最多；
起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人
低血钾症
影响血脂、血糖、血尿酸代谢
痛风患者禁用 | 袢利尿剂 | 呋塞米 | 低血钾症 | 保钾利尿剂 | 螺内酯/安体舒通
氨苯蝶啶 | 高血钾不宜与ACEI、ARB合用
肾功能不全者禁用 |
b受体阻滞剂
双重负性作用
减收缩力
减心率
b受体阻滞剂适应症
高血压伴有以下疾病首选
快速心律失常→减慢心率
注意事项：
a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞
b.增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症
c.急性心力衰竭
d.支气管哮喘
e.外周血管病禁用
b受体阻滞剂使用需注意的情况
阿替洛尔（氨酰心安）50～100mg qd
美托洛尔（美多心安 倍他乐克）25～100mg qd-bid
比索洛尔 卡维洛尔 慢，喘，衰
抑制心率 抑制收缩 支气管痉挛
↓ ↓ ↓
心率慢的疾病？ 心衰急性期，加重期 慢支，哮喘
↓
AVB，病窦
β受体阻滞剂使用需注意的情况
1.外面的世界很精彩（外周血管病）
2.背着重物走长路，慢、喘、衰
3.背包里面有糖（影响糖脂代谢）
★★β受体阻滞剂考点概要 适应症 | a.心率较快中、青年患者
b.合并冠心病 | 注意事项 | a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻
b.增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症
c.急性心力衰竭
d.支气管哮喘
e.外周血管病禁 |
男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP 150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选（ ）
A.α受体阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.利尿剂
D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
E.神经节阻断剂 【正确答案】B
男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用（ ）
A.阿替洛尔
B.卡托普利
C.哌唑嗪
D.甲基多巴
E.尼群地平
【正确答案】A
钙通道阻滞剂（CCB）
机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋一收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。
舒张血管
分类：
二氢吡啶类 和 非二氢吡啶类
↓ ↓
硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓
小结：钙通道阻滞剂（CCB）分类
1.二氢吡啶类：降压
硝苯地平→反射性兴奋交感使心率快，解痉
氨氯地平、非洛地平
2.苯烷胺类：抗心律失常
维拉帕米（异搏定）→抑制传导，降低心率
3.硫苯卓类：抗心律失常
地尔硫卓→抑制传导，降低心率
降压特点：强效，安全
A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。
B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。
C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。
D.主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
适应症：
变异心绞痛←解痉
伴有血管痉挛的高血压←解痉
钙内流→↓血管平滑肌松驰→扩血管→解除血管痉挛
★★钙通道阻滞剂考点概要
| 考试要点 | 二氢吡啶（地平）
| 优点：
①迅速而强力，剂量与疗效呈正相关
②较少禁忌证，对代谢无影响
③适于老年人
④适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）
不良反应：
①心率增快
②面部潮红、头痛、下肢水肿 | 非二氢吡啶
（维拉帕米）
（地尔硫卓 ） | 一般不用于降压
使心率减慢
（抗心律失常） |
合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选
A.β受体阻滞剂
B.利尿剂
C.血管紧张素转换酶抑制剂
D.钙通道阻滞剂
E.α受体阻滞剂 【正确答案】D
评：记忆窍门---缺钙易抽筋
血管紧张素转化酶抑制剂
①机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。
血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：ARB
②优点及适应症：
改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
肾，糖，衰，亡
肾，糖，衰，亡
啊！盛唐！！最终衰亡！
男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为（ ）
A.利尿剂
B.钙拮抗剂
C.ACEI
D.α受体阻滞剂
E.β受体阻滞剂
【正确答案】C
③不良反应
主要是刺激性干咳和血管性水肿。
高钾血症
妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
血肌酐超过265μmol／L（3mg／dl）的患者使用时需谨慎。
咳； 血管；严重肾衰；妊娠
★★ACEI/ ARB重要考点汇总
| 名称特点 | 适应证 | 副作用及注意事项 | 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI | 普利 | ①心力衰竭
②心肌梗死后
③糖耐量减退
④肾病 | 刺激性干咳
血管性水肿
禁用：
①高钾血症
②妊娠妇女
③双侧肾动脉狭窄
④血肌酐超过265μmol／L（3mg／dl）（最好不用） | 血管紧张素Ⅱ
受体阻滞剂 | 沙坦 | ①同上
②服ACEI咳嗽 | 除咳嗽外，同上 |
合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选（ ）
A.钙通道阻滞剂
B.血管紧张素转换酶抑制剂
C.利尿剂
D.β受体阻滞剂
E.α受体阻滞剂 【正确答案】B
记忆窍门：双侧肾动脉---血管紧张素
血管对应血管
A.卡托普利 B.硝苯地平
C.氢氯噻嗪 D.氨甲蝶啶
E.美托洛尔
可引起心动过缓的降压药
【正确答案】E
常致反射性心动过速
【正确答案】B
常见的副反应是干咳
【正确答案】A
可引起低血钾
【正确答案】C
高血压急症治疗
1.快速降压静脉给药：
硝普钠---扩动静脉---静脉滴注，避光。强效首选
硝酸甘油25～50mg加5%GS 500ml静脉滴注
2.控制性降压：不易降压过快
3.合理选药：选用起效快的药
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