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这个病例挺有意思，拿出来跟大家分享一下。 患者男性，自诉两年来前牙区牙龈处有一小包，时小时大。曾多次就诊于各大医院，但一直不见好转。 我们先看一下初诊时的照片吧。 
瘘管位于22、23之间。患者看过很多医生，最近一次是去上海X院牙体牙髓科就诊，术前医生为患者拍摄了X光片，患者洗成照片连同病历一并拿给我看，
患者的X光照片，我用相机翻排下来。
下面是患者自带的照片。
从第一张全景片上来看，22根管治疗根充不到位，上海X院牙体牙髓科医生初步判定根尖感染来源于22。
于是，漏道内插入牙胶尖拍摄X光片如下： 
奇怪的是牙胶尖的方向并没有导向22的根尖，而是导向23的牙根的近中1/3处。
最终医生还是判定为22根尖炎导致的瘘管形成，于是对22进行根管再治疗。
治疗的X光片如下：
根管内封入VITAPEX 一个月时拍摄的X光片 
一个月后根充 
X光片显示根充良好。
但是22治疗后，前牙区瘘管仍然存在，并没有因此而消失，患者于是四处求医打探，并且查阅很多专业书籍。
患者第一次来我这里，我检查了一下，按压瘘管口有液体流出，略清澈粘稠，叩诊21、22、23、24、均无不适，且无松动。（这里就不是很好判断了，因为临床上检查不出任何不适的症状）
建议患者拍摄X光片诊断一下，患者有些顾虑，主要是之前为了这个瘘管没少拍片子，每到一家门诊，医生都建议拍片子，所以患者本人不愿意再拍摄片子了。期间患者还问及门诊有没有牙髓电活力测试仪，可惜我这里没有这台仪器。患者顾虑重重。
经过临床检查后，我个人倾向于24的根尖炎导致瘘管形成。建议患者对24牙齿进行根管再治疗。患者对我给出的意见表示怀疑。当天说回去考虑一下。
我能感觉到患者第一次来我这里对我并不是很信任。
一周后，患者再次复诊，说愿意在我这里尝试治疗，在此期间，患者又去过3家医院，医生给出的治疗方案也都不一样。
有医院建议患者观察
有医院建议手术翻开牙龈探查瘘管
有医院建议21进行根管治疗，如果瘘管没有好转，再对23进行根管治疗，如果没有好转就逐一挨个牙齿根管治疗下去，直到找到患牙为止。
而这些方案，患者都不能接受。患者开始怀疑自己身体其他方便的病变，第二次复诊时患者明显感觉焦虑很多。所以患者才决定抱着试一试的态度来我这里就诊。
患者第二次就诊的时候，我还是坚持自己的观点，高度怀疑24牙齿根尖炎导致的瘘管形成，但是患者去别的医院咨询过其他的医生，患者也向该医生提及过是不是24引发的炎症，但是很多医生都否认了这个可能性，主要是认为假如是24导致的根尖炎，那么瘘管形成的位置应该是23与24之间牙龈处，或者24与25之间的牙龈处，而不是在22和23之间。也就是说瘘管不可能跨越过23号牙齿在22和23之间形成。这个瘘管的走行路程实在是太遥远了。
但是经过多次沟通患者还是接受了我的建议，对24进行根管再治疗，但是我能感觉到患者仍然抱着试试看的态度接受的。
而这一次我也争取到了为患者拍摄X光片的权利。
瘘管口处插入牙胶尖拍摄X光片，果然瘘管导向的是24号牙齿。
X光片如下 
24号牙齿，患者因为经济原因，想暂时保留牙冠，日后酌情再冠修复。我尊重了患者的选择，暂时帮他保留牙冠，选择在牙冠上开孔行根管治疗。
去除牙胶尖，跟扩，双根管，颊根可以通开，但腭根不通。封入VITAPEX观察一周，一周后患者复诊，患者本人自己也能感觉到瘘管明显变小。因此患者增加了对我的信任，和对治疗有了信心。
下面这张照片是患者一周后复诊的照片。 
封入VITAPEX两周以后，患者再次复诊，主诉说期间有过一日牙齿疼痛。
拍摄照片对比颊侧脓包（如下图），脓包质地变硬，按压无液体溢出。但大小未见明显好转。 
通常来讲如果是慢性根尖炎导致的牙齿漏道形成，根管预备、冲洗、封入氢氧化钙2周后，瘘管都会有明显的好转。但这个患者症状没有得到明显的改变，此时我开始怀疑牙根折裂。这次我再次和患者沟通建议把冠拆掉。患者对拆冠还是有些顾虑（主要是费用问题），但是跟患者详细解释后，最终患者接受拆冠。 把冠拆掉检查牙齿，发现最终的问题所在——牙齿纵折。拍摄照片，从照片上可以清晰看到牙齿的纵折线。用镊子摇动牙冠，可见腭侧牙冠松动，初步估计纵折应该到达根1/3处。回头再次检查X光片，仍然看不出明显的根折线。
最终和患者沟通建议拔除患牙。患者表示同意。 拔牙的照片没有拍摄，这个牙齿不是太好拔除，牙根疏脆，跟周围骨壁粘连严重。因为拔牙不是本文的重点，所以在这里不过多陈述。 下面这张照片是，拆除冠后的照片，可以看到近远中方向上的根纵折线。 
下面两张是放大后的照片，其中有一张是我标注了折裂线，大家对比一下可以更清晰的看到。 
至此该病例可以说接近了尾声，本打算就此结束此病例报告。但是我想最终还应该等到颊侧瘘管消失后作为最终的结束吧。我会继续跟踪这份病例，直到最终瘘管消除，患者康复为止。 因为本人资历浅，技术未精，因此对于此病例我个人做了一个简单的总结： 1、和患者沟通很重要，要有耐心，逐步解除患者的顾虑，慢慢赢得患者的信任。 2、根尖炎可以跨越相邻牙位在颊侧形成瘘管，尽管漏道走形看似很遥远。局麻下插入牙胶尖确定患牙是非常必要的诊断方法。 3、当根管经过预备，冲洗，封药两个星期后，仍未见明显好转时，应考虑根折的可能性，但往往纵折在X光片上显示不明显，容易被误诊。 感谢大家对我的关注。 2014年5月21日
时隔6个月了，患者拔完牙后离开上海去了外地，很遗憾根尖瘘道完全愈合的照片没有拍摄到，这个病例显得不完整，自己也感觉有点遗憾。之前有很多网友问及我这个病例最后根尖瘘道是否愈合了，我的回答是肯定的，我相信很多网友也会相信治疗的效果是愈合，但是没有照片就没有证据，口说无凭，难以让人信服。于是后来我对患者进行了电话回访跟踪，患者也答应我一回到上海就马上过来复诊检查。果然我等到了。患者今天来复诊了，我果断的拍摄了愈合后的照片，让自己没有留下遗憾！同时给出了患者日后修复方案，患者因为工作比较忙，所以种植手术可能要等一等了。不过没关系，我觉得只要自己还够坚持，就会有开花结果的那一天。
附上本病例最后愈合的照片，感谢网友对我的支持和认可！ 
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