脑血管意外后康复脑血管意外后康复偏瘫康复概述脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高中国城乡发病率约为120~180/10万，年死亡率约60~120/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。定义脑血管意外(cerebrovascularaccident,CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害偏瘫（hemiplegia）：指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外束的损害。解剖生理皮层内囊丘脑、小脑脑干中脑、桥脑、延髓脊髓锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）主人体随意运动锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成）主人体的肌张力和各种反射调节脑血管颈内动脉（占4/5血流）大脑前动脉大脑中动脉锥-基底动脉（占1/5血流）大脑后动脉危险因素高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药。饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮食、个性。年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素临床分类缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebralthrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebralembolism）出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血（cerebralhemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断CVA临床表现意识障碍三偏征病变对侧肢体偏瘫病变对侧肢体感觉障碍病变对侧偏盲颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐言语障碍、认知障碍感觉障碍：浅感觉、本体感觉吞咽障碍平衡、共济失调大、小便失禁体检：血压变化、意识变化病理生理锥体束功能破坏－－随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏－－肌张力异常、协调运动能力失常低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现正常运动模式姿势调节的随意控制关节活动的交互抑制分离运动肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动平衡调节反应偏瘫对功能的影响（特点）粗大异常的运动模式反射调节异常肌张力异常平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退粗大异常的运动模式联合反应（associatedreaction）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强粗大异常的运动模式共同运动（synergy）指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）反射异常损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射——腱反射亢进延髓反射——姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失肌张力异常在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图）肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛平衡功能异常大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别偏瘫功能评定肌力训练避免过度疲劳肌痉挛的评定（Ashworth法）0级：无肌张力增加1级：轻微增加，受累部分被动屈或伸至ROM末有小的阻力2级：轻度增加，受累部分被动屈伸至ROM50％有轻度阻力增加3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易4级：肌张力明显增加，被动运动困难5级：僵直：不能被动活动，呈强直性屈曲或伸直Barthel指数评定内容：进食10分小便10分洗澡5上厕所10修饰5床椅转移15穿衣10行走15大便10上下楼10Barthel总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：<20分：生活完全需要依赖；20-40分：生活需要很大帮助；40-60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理;偏瘫的预后偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用偏瘫的预后运动障碍的严重程度对手功能恢复的预测对下肢功能恢复的预测颅内因素颅外因素神经电生理检查影像学检查偏瘫手功能评估1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿钱包，健手拿出硬币3、患手打伞10s4、患手拿剪刀剪健侧指甲5、系健侧袖口的扣子实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成1～4个动作，失用手5个动作均不能完成恢复一般规律近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢（90%、24%）躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋绝大多数肌肉功能的恢复，发生在发病后1~2月，3~6月仍可有一定的恢复，但一般不超过2年。70%~90%患者在患病后6月内可以行走30%能恢复部分工作。约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6月时上肢无功能。一般在4~6周内手指不能活动者将成为失用手。偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用猴子拇指功能重建及偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关：病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复；病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立；脑“休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除；潜伏通路动用；发芽学说；病灶周围组织的代偿；内源性神经营养因子和某些基因作用；外源性神经营养因子和神经节苷脂康复治疗分期大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期病后1~3周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期适应证：只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。一般脑梗塞后2~3天，脑出血后2周左右，总之发病后6月内都是有效康复期，病程1年以上，则康复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低禁忌证：伴肝肾功能不全、充血性心衰、恶性肿瘤、进行性高血压、痴呆灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手段不断纠正异常运动模式强调一对一治疗方式，注意动作完成质量要求患者积极配合与临床密切配合，有病情反复要及时协商处理个体化的长短期治疗目标物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善CVA患者的运动控制能力。作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导CVA患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等训练的转移例：物理治疗A（神经肌肉促进技术）中枢性促进技术（Brunnstrom）皮肤感觉促进技术（Rood）神经发育促进技术（Bobath）本体感受性神经肌肉促进技术（PNF）物理治疗A（神经肌肉促进技术）偏瘫软瘫期的患者，以Brunnstrom技术为主，调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群收缩利用Rood技术中的感觉刺激（痛、温度、触压觉），加强受累侧肢体感觉信息的输入，提高中枢的兴奋性偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用Bobath技术、Rood技术、PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正确的姿势和功能活动模式几种促进技术的异同比较物理治疗B运动再学习MRP的基本观点CNS损伤后脑功能重组的主要条件是目标具有功能性重获运动作业能力是一个学习过程治疗中应充分重视认知的重要性限制不必要的肌肉活动与激活较多的运动单位同等重要反馈对运动控制极为重要无论何种体位，平衡状态均是该体位下最节能的状态应综合各项科研成果指导运动学习训练内容上肢功能训练口面部功能训练床边坐起训练坐位平衡训练站起和坐下训练站立平衡训练行走训练训练步骤动作分析，找出丧失的主要成分练习缺失成分练习有功能的活动－作业治疗训练的转移－将学得运动转移到日常生活的各个方面中物理治疗c（牵伸技术）通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤自我牵拉肩关节被动牵伸肘关节牵伸腘绳肌牵伸伸屈膝肌群自我牵拉伸屈膝肌群牵伸髂腰肌自我牵拉小腿三头肌物理治疗C（肌力训练）针对软弱无力肌群的力量训练痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习肌力训练贯穿于ADL训练中肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者肌力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛物理治疗D（关节活动范围的训练）改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤物理治疗G(医疗体操)通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症降低外周血管阻力，改善外周血液循环物理治疗I（平衡训练）1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。作业治疗A(日常生活能力训练)鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功能的恢复体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位的转换步行、上下楼梯的训练对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活助具药物及手术康复治疗时期仍需要临床药物的维持，对于一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等，药物治疗不可缺少目前神经阻滞技术、脊髓旁或皮下埋置泵治疗对缓解疼痛、痉挛有效此外，还可以借助手术方法解除肌腱挛缩、矫正关节畸形各期康复治疗软瘫期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的1~2级指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力软瘫期治疗目标改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。保护关节保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动和自理防止各种并发症和二次损伤的产生建立康复治疗程序床上正确体位------床上运动------坐起训练------坐位平衡训练------站立平衡训练------步行训练整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提高偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.软瘫期的康复维持床上正确体位被动活动和按摩（注意关节保护）预防各种并发症神经促进技术的使用早期医疗体操加强健侧肢体的主动活动和肌力训练体位转换和平衡训练日常活动能力的训练：健手带患手进行理疗、针灸、高压氧、体外反搏软瘫期治疗的注意事项加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤在各项康复训练中防止屏气要求患者加强对患侧肢体的注意对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过2.7～5.2kPa(20～40mmHg)尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗注意床上体位痉挛期治疗相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的3～4级随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在2～3个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成痉挛期治疗目标进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式促进更多分离动作的出现加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力强化对中间关节（肘、膝）的控制肌痉挛的处理程序手术切断肌肉泵或椎管内用药直肠电刺激神经阻滞（肉毒杆菌毒素）口服药（肌松剂）夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因痉挛期注意事项在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者动作的完成要规范，不断矫正异常动作在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的5-6级。康复目标加强肢体精细、稳定、协调性运动改善步态，恢复实际步行能力逐渐恢复ADL能力，达到生活自理加强肢体的肌力，提高身体的耐力注意肢体活动的准确性、安全性和实用性恢复期的康复加强患侧肢体的主动性、力量性、协调性运动，促进分离运动的进一步的进一步改善作业治疗（强化患侧ADL训练及手的功能协调性训练）医疗体操防治偏瘫引起的各种并发症（痛肩、肩半脱位、足下垂等）实用步行训练（电动平板、过障碍）耐力训练动态平衡恢复期注意事项遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式作业治疗和ADL训练强调用患肢完成将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力注意对患肢保护，防止继发性损伤后遗症期偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，但6个月后大多数恢复变慢。如果在1年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。偏瘫侧肢体功能虽不能恢复，但并不意味患者不能康复后遗症期康复目标积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会尽可能保留受累侧肢体的残留功能防治各种并发症和二次损伤后遗症期的康复治疗加强健侧肢体的代偿功能训练。作业治疗：ADL训练中只要求完成活动，并注意活动的安全性，学会单手作业。学会正确使用各种支具、辅助具。防治辅助或废用肢体功能的进一步减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛的进一步加重）。环境的适应与改造。后遗症期(注意事项)患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活动，防止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能注意患侧肢体的保护，防止进一步损伤充分利用矫形器、辅助具、保护具改善患者的活动能力注意完成动作过程中的安全性小结联合反应共同运动神经促进技术脑血管意外运动障碍特点功能恢复预后的影响因素康复治疗分期和康复治疗原则软瘫期康复治疗及注意事项物理治疗F(步行训练)偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异常步态往往难以矫正偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件站立平衡已达到3级或接近3级受累侧下肢能支撑身体3/4的重量（可用磅秤测定）受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力物理治疗H（理疗）选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用目前，有一种功能性电刺激，即利用患者自身产生的肌电信息（可能太小，不足以引起功能活动的），通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉收缩。它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能，对改善肢体功能有良好作用。作业治疗B（上肢协精细协调训练作业治疗C（矫形器和辅助具的使用）早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰1、床上体位：病人的仰卧睡姿2、皮肤护理3、患侧护理4、关节活动保持5、床上翻身6、协助治疗师治疗7、防止二次损伤8、ADL偏瘫康复护理技术痉挛期处理肌力细分级标准分级评价标准O无可测知的肌肉收缩1可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动1+及肌肉有强力收缩，但无关节运动2-去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围2去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围2+去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围，如抗重力，可活动到最大活动范围的1/2以下3-抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围3抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围3+抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可抗轻度阻力4-能抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围4能抗中等度阻力活动到最大活动范围4+能抗比中等度稍大的阻力活动到最大活动范围5-能抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围5能抗充分阻力活动到最大活动范围项目分数內容初期评定//中期评定//末期评定//一、进食1050o自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。o需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。o依赖。、二、转移151050o自理。o需要少量帮助(1人)或语言指导o需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。o完全依赖别人。三、修饰50o可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。o需要別人帮忙。四、上厕所1050o可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。o需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。o需他人帮忙。五、洗澡50o可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。o需別人帮忙。六、行走（平地45m）151050o使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。o需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。o虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。o需別人帮忙。七、上下楼梯1050o可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）o需要稍微帮忙或口头指导。o无法上下楼梯。八、穿脫衣服1050o可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。o在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。o需別人帮忙。九、大便控制1050o能控制。o偶尔失禁（每周＜1次）。o失禁或昏迷。十、小便控制1050o能控制。o偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。o失禁、昏迷或需要他人导尿。总分评分标准：最高分100分。>60分:良，生活基本自理，41~60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21~40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。康复治疗原则康复治疗基本方法运动疗法传统的运动疗法神经生理学疗法（NPT）运动再学习方案（MRP）补偿、替代疗法BobathBruunstromPNFRood行走站立平衡站起和坐下坐位平衡床边坐起口面部功能上肢功能日常生活2015-05III～IIIIV～VI病程正常肌张力 ——（1） ——（2） ——（3） ——（4）常见的运动控制障碍髋关节内收(剪刀叉样改变)髋屈曲,髋关节伸直困难膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降画圈步态足下垂和内翻 中枢性偏瘫 外周性偏瘫部位 脑、脊髓 脊髓前角、周围神经肌张力 增高（痉挛性瘫痪） 降低（松弛性瘫痪）腱反射 亢进（阵挛） 减弱或消失病理反射 （＋） （－）肌萎缩 继发性 原发性畸形 关节活动受限 肢体变形明显脊髓反射弧 完整 破坏肌力变化 失去运动控制（质变） 失去收缩能力（量变） 运动功能 肌张力过高引起的粗 肌张力过低，影响功能活动 大运动模式功能恢复六阶段理论（见图）ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动联带运动的完成分离运动出现ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ软瘫期：徒手肌力、FMA、ADL痉挛期：AshworthFMAADL恢复期：徒手肌力、等速肌力、FMA、ADL急性脑血管病的分期评定Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表正常Ⅵ出现分离运动肘关节伸展，肩关节外展90度肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出现部分分离运动手背到腰后肘关节伸展，肩关节屈曲90度肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅳ联带运动达到高峰Ⅲ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅱ无随意运动（弛缓期）Ⅰ评价标准阶段Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表正常Ⅵ出现分离运动坐位、膝伸展、足背屈坐位髋关节内旋立位踝关节背屈Ⅴ出现部分分离运动坐位膝关节伸展仰卧位髋关节外展仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲Ⅳ联带运动达到高峰Ⅲ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅱ无随意运动（弛缓期）Ⅰ评价标准阶段肌力（musclestrength）肌肉收缩时所能产生的最大力量“大负荷，少重复”肌耐力（muscleendurance）肌肉持续的维持一定的强度的等长收缩或做多次一定强度的等张（速）收缩的能力“小负荷，多重复”Lovett肌力分级标准表级别名称标准相当正常肌力的％0零（Zero，０）无可测知的肌肉收缩01微缩（Trace，Ｔ）有轻微收缩，但不能引起关节运动102差（Poor，P）在减重状态下能作关节全范围运动253可（Fair，F）能杭重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（Good，G）能抗重力、抗一定阻力运动755正常（Norlna1，N）能抗重力、抗充分阻力运动100每一级又可用“＋”和“－”号进一步细分。如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加“＋”号，稍差时则在右上角加“－”号，以补充分级的不足。其具体标准见下表。Sheet3
Sheet2
Sheet1
上肢对角线模式举例
从汽车内打开门
从俯卧翻成仰卧
正手抽球
反手扣球
用手摸对侧膝
手系对侧裤钮
下肢对角线模式举例
穿裤时将腿伸入裤腿中
足内侧踢球
行走时足跟着地
利用对角线模式
PNF常用的手法
屈曲(伸展拮抗模式)
伸展(屈曲拮抗模式)
吃饭时手靠到嘴边
用手梳对侧头
从仰卧翻成俯卧
用手摸对侧脸
用手摸同侧脸
梳同侧头
仰卧位交叉腿穿鞋
骑自行车从后上下车
Brunnstrom
Bobath
Rood
PNF
机制
中枢性促通为主
运动神经发育规律
皮肤感觉刺激
本体感觉刺激
方法
利用异常粗大运动模式诱发收缩
抑制异常运动模式
建立正常运动模式
疼痛/温度/扣击/振动/摩擦
挤压/牵拉/抗阻/对角线运动
治疗时机
软瘫期
各个时期
主要途径
脑血管意外
脑瘫
中枢性和周围性瘫痪
中枢性促通为主
利用异常粗大运动模式诱发收缩
挤压/牵拉/抗阻/对角线运动
建立正常运动模式
利用异常粗大运动模式诱发收缩
疼痛/温度/扣击/振动/摩擦
挤压/牵拉/抗阻/对角线运动
建立正常运动模式
机制
中枢性促通为主
运动神经发育规律
皮肤感觉刺激
本体感觉刺激
方法
利用异常粗大运动模式诱发收缩
抑制异常运动模式
疼痛/温度/扣击/振动/摩擦
挤压/牵拉/抗阻/对角线运动
建立正常运动模式
治疗时机
软瘫期
各个时期
主要途径
脑血管意外
脑瘫
中枢性和周围性瘫痪
PNF常用的手法
利用对角线模式
屈曲(伸展拮抗模式)
伸展(屈曲拮抗模式)
上肢对角线模式举例
吃饭时手靠到嘴边
从汽车内打开门
用手梳对侧头
从俯卧翻成仰卧
从仰卧翻成俯卧
正手抽球
反手扣球
用手摸对侧脸
用手摸同侧脸
用手摸对侧膝
梳同侧头
手系对侧裤钮
下肢对角线模式举例
仰卧位交叉腿穿鞋
穿裤时将腿伸入裤腿中
足内侧踢球
从仰卧翻成俯卧
从俯卧翻成仰卧
骑自行车从后上下车
行走时足跟着地
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