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血管畸形是引起不明原因消化道出血的主要原因之一，40%-75%的病变为多发，可累及全消化道，以胃、十二指肠、右半结肠和小肠多见。 来源：医学界消化频道 作者：齐鲁医院 牟丹 一、分类 二、治疗 激素治疗 自50年代起，雌激素被用来治疗血管畸形造成的消化道出血。但是这一治疗方法主要是基于病例或病例系列报道，并没有严格的随机对照试验的证据支持。直到1998年，一项应用雌激素和复合激素治疗43例不明原因消化道出血患者取得初步成效，但是2年以后一项多中心的研究发现持续的激素治疗并不能有效防治血管畸形所致的消化道出血，推翻了这一论断。又有研究显示生长抑素衍生物治疗2例von Willebrand病合并血管发育不良的消化道出血，疗效较好，但由于生长抑素价格昂贵，限制了其在临床的进一步应用。 沙利度胺治疗 近年来发现沙利度胺在治疗血管发育不良所致消化道出血中具有独特的疗效。在使用沙利度胺治疗CD时偶然发现沙利度胺对治疗CD合并的出血有很好的效果，为治疗消化道血管畸形提供了新思路。随后，2011年的一项随机对照研究证明了沙利度胺对治疗消化道血管发育不良有很好的疗效，沙利度胺组与对照组的临床应答率分别为71.4%和3.7%.进一步的研究证实沙利度胺还可有效治疗遗传性毛细血管扩张症。 可能的机制 其作用机制可能有：1）通过抑制VEGF的表达之一血管生成：VEGF为最有效的促血管生长因子，能增加血管通透性，促进血管内皮细胞的增殖。Bauditz等在沙利度胺治疗血管发育不良的病例报道中发现患者血清中VEGF的水平在治疗后明显下降；2）抑制机体免疫应答，抑制局部的炎症反应：沙利度胺是一种免疫抑制剂，能通过活化（NF）-кB抑制TNF-α的生成和表达，从而抑制局部的炎症反应，改善血管壁的通透性，减少渗出、修复和重塑血管，以达到止血的目的。 治疗剂量 目前并没有指南明确规定沙利度胺治疗消化道血管畸形的最佳有效治疗量及疗程。但是从已有的研究来看，因沙利度胺半衰期为5h，推荐沙利度胺100mg/d，分四次口服，可保证维持较为有效的血药浓度。 面临的机遇与挑战 沙利度胺治疗消化道血管畸形的经济、有效、无创等优势很明显，并且可有效避免了内镜、介入、及手术治疗的局部治疗的限制，达到全身治疗的效果。 但是沙利度胺不良反应明显，早期即有明显的嗜睡及外周神经感觉异常的表现，并且有明显的剂量累积效应，因此限制了其长期应用。除此之外，沙利度胺还可能出现深静脉血栓，白细胞减少，便秘等不良反应。其严重的致畸性更使很多医生及患者望而却步。 因此，在沙利度胺使用过程中随访工作极为重要，出现不良反应时及时的对症处理，可有效延长药物的使用时间，从而大大提高治疗的有效性。对于育龄期妇女，服药期间需监测人绒毛膜促性腺激素（hCG），警惕用药期间出现妊娠。若计划妊娠，需停药半年以上。 内镜治疗 随着消化内镜技术不断的进展，消化道血管畸形的治疗越来越多的开始使用内镜下治疗。可根据血管畸形的具体表现选择合适的内镜下治疗的方案，包括：内镜下氩离子凝固术（APC）、电凝、激光、止血夹、圈扎、切除或注射等。但是通常内镜检查时出血已经停止，因此内镜下并不能进行准确定位，治疗仅仅起到预防的作用。而且目前并没有研究证明内镜下治疗血管畸形可以降低再次出血和输血的发生率。 介入治疗 介入治疗可以对出血部位进行定位，并且诊断和治疗可以同时进行。但是由于操作技术难度大，危险度高，有创性等都限制了介入治疗的临床应用，因此经导管介入治疗常被用于内镜治疗失败或存在内镜检查禁忌的患者。 外科手术治疗 一般用于各种治疗方法无效时的急性严重出血和有输血依赖的慢性出血。 参考文献： [1] Bauditz J.Effective treatment of gastrointestinal bleeding with thalidomide Chances and limitations.World J Gastroenterol 2016;22（11）：3158-64 |
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