食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫

手术指征选择

食管癌外科治疗的目的是为肿瘤能够通过手术获得根治性切除并使患者获得长期生存，因此在考虑手术指征时，除了考虑肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行预后判断，对食管癌进行准确术前分期的目的亦在于此。

2009年新版UICC食管癌分期将T1进一步细分为T1a和T1b，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除（endoscopic mucosa resection, EMR）等局部治疗手段，在保证疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深度判断的准确性上尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达20%～30%，本院病例组T1b患者中局部淋巴结转移率即达到25%，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果。

此外，新分期将T4进一步细分为T4a（侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除）侵犯和T4b（主动脉、嵴柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除）。本院研究结果发现T4b者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a与T3病例间生存率差异无统计学意义（28% vs 32%）,这一结果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的预后因素，与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润至食管表面极易侵犯胸膜。鉴于目前的手术技巧，T4a病例根治性切除并无困难，故T3与T4a的划分是否合理尚有待大样本结果验证，而对于T4b病例而言,有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除根治性,进而使患者长期生存。

淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立预后因素，就食管癌而言尤为如此。新分期对N分级的改变体现在将原先单纯有无局部淋巴结转移细化为根据淋巴结转移的枚数分为N1～N3 3个等级。大量的临床证据表明淋巴结转移数目与食管癌生存期呈负相关，本院病例组结果亦显示，不同数目淋巴结转移患者间5年生存率差异有统计学意义（pN0～pN3分别为48%、32%、12%和0)。由于转移淋巴结肿大融合而不能确切分开等实际情况影响准确计数，此外术前很难准确判断淋巴结受累的个数，因此给新分期的使用造成困难。我们发现，无淋巴结转移、单组淋巴结转移与2组以上多组淋巴结转移患者之间生存率差异有统计学意义（和48%、38%和11%），并且如果将淋巴结受累区域分为颈胸腹三野，则一野淋巴结转移（34.2%）、二野（12.1%）与三野巴结转移5年生存率差异有显着的统计学意义（P<>

颈部淋巴结转移在胸段食管癌患者中属常见现象，其发生率与胸淋巴结转移发生率相似，均可达20%，不少学者在研究中认为其预后优于器官转移的患者，但又较区域淋巴结转移差。第6版分期将胸上段肿瘤颈部淋巴结转移列为M1a以示其预后好于胸中下段肿瘤,新分期则将颈段食管旁淋巴结列入N分级而将颈部大血管外侧的斜角肌前淋巴结列为M分级[1]。颈淋巴结转移的判定及其预后与手术方式有很大关联，本院选择性三野清扫病例颈淋巴结转移达15.8%，其中单纯颈淋巴结转移患者术后5年生存率仍可达20%。而Tachimori等也报道颈淋巴结转移患者行三野清扫后3年生存率可达43.8%。当然颈部可扪及肿大固定淋巴结或者已累及喉返神经引起声音嘶哑仍是公认的预后不良因素。

基于上述原因，新出版的《食管癌规范化诊治指南》明确指出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为：（1）病变未侵及重要器官（T0-4a,提示可根治性切除）；（2）淋巴结转移未超过6个以上（N0-2,无淋巴结广泛受累）；(3)无远处脏器（转移M0，颈淋巴结不含在内)。新分期中Ⅲ期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，包括：（1）病变严重外侵(T4b);(2)多组、多野及多个淋巴结转移（N3）；（3）全身其他器官转移（M1）。

手术方式选择

对于大多数实体肿瘤而言根治性切除都是最为重要的预后因素之一，因此食管癌的手术方式也必须以彻底切除为出发点进行选择。然而对于胸段食管鳞癌而言，如何定义手术切除的根治性尚存在争议，如前所述，由于胸段食管缺乏浆膜层，加之食管癌早期发现困难，大多数患者就诊时肿瘤已浸润或超过食管外膜，故若肿瘤已累及胸膜、心包、奇静脉或胸导管等周边结构，则在考虑横向切缘时必须将病灶与受累结构一并切除，方能保证根治效果、减少瘤床局部复发。

其次，胸段食管鳞癌具有多中心起源的特点，文献报道食管多病灶癌发生率高达18.8%～31%，是十分常见的临床现象。另外，食管黏膜下层具有丰富的纵向淋巴引流，肿瘤侵犯淋巴管后在远离原发瘤床的食管黏膜下形成转移灶也是食管鳞癌特有的临床现象，其发生率亦可达到10%以上。基于这两个原因，胸段食管鳞癌手术的纵向切缘应尽可能行食管次全切除，于颈部、胸顶或主动脉弓上水平进行吻合，以保证根治效果，避免微小癌灶的残留。

淋巴结转移是食管癌的重要预后标志，侵及黏膜下层的早期食管癌即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴转移。对食管癌患者的尸解结果表明，进食梗阻等症状出现时73.0%～74.5%的患者已有淋巴结转移。临床研究也发现食管癌术后80%死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占40%以上。淋巴结清扫手术的临床经验证实，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群，中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，当上方的淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转移至下方的腹部淋巴结。因此，即使是没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变，而更应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病（local-regional disease)。如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底清除食管引流区域内的受累淋巴组织，则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加。比较淋巴结清扫和常规食管癌切除术式(如Ivor-Lewis术和经裂孔切除术）的文献不难发现，虽然术后远处转移发生率基本相同，但淋巴结清扫更有助于减少术后局部复发，二野或三野淋巴结清扫术后局部复发率一般低于20%，而常规术式后可高达30%～40%。随着手术根治性的提高，患者术后的生存率和生活质量亦获得改善，文献报道三野清扫术后５年生存率均可达40%～50%，而传统术式鲜有高于30%者。因此新版《食管癌规范化诊治指南》要求清除食管癌相应引流区域内淋巴组织，以保证手术切除的根治性，新版食管癌UICC分期所用淋巴结图谱基本沿用肺癌的淋巴结分组（图1）,表1为与其与日本食管肿瘤研究会淋巴结图谱的对照（图2），供参考。

            图2 

日本食管癌研究会(JEOG)淋巴结图谱

3.淋巴结清扫

大量临床研究表明，食管癌淋巴结清扫的价值体现在：（1）手术病理分期的准确性得到提高，尤其是第七版UICC分期提出按照转移淋巴结个数进行N分级，为此要求扫除淋巴结达到12枚以上方能保证N分期的准确性；(2)对食管癌的淋巴转移方式有了更为深入的认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结以及上中下段食管旁淋巴结，向下则主要集中于贲门-胃左动脉-腹腔动脉链淋巴结；（3）随着手术根治性的提高，术后早期复发明显减少，生存率亦获得改善。

由于食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走形，而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源于固有肌层，两者问很少交通，故而侵及黏膜下层的早期食管癌淋巴结转移很少位于肿瘤病灶近旁，相反更易出现在颈胸交界部的喉返神经旁淋巴结和胃食管交界部的贲门胃左动脉旁淋巴结，因此无论食管癌Ｔ分期如何，淋巴结清扫的重点均在于上述两个部位。左胸径路由于主动脉弓、左侧颈总动脉及锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结予以清扫；右前胸径路的三切口由于胸部前外侧切口暴露的局限性，亦很难彻底清除上纵隔尤其是气管左侧的淋巴结。相比之下右胸后外切口对上纵隔淋巴结显露最为良好，经上腹正中切口亦有助于彻底扫除膈肌脚周围的贲门旁淋巴结，故国内外行系统性淋巴结清扫的单位大多采用Ivor-Lewis或McKeown术式。

食管癌淋巴结清扫的临床研究始于20世纪80年代，手术范围由中下纵隔及上腹部（传统二野清扫）扩大至上纵隔颈部（三野清扫术），其间不乏对清扫范围的争论。虽然至今缺乏严格的前瞻性随机对照临床研究，不争的事实是清扫范围越大，手术效果越好，但手术风险也随之增加，尤其是三野清扫后颈部吻合口瘘、喉返神经损伤以及唿吸道并发症发生率较高，影响了患者的康复以及术后的生活质量。因此合理选择淋巴结的清扫范围以确保疗效、同时减少手术的负面影响是目前有待解决的关键问题。

近年来国内外进行了一些“选择性三野清扫”研究，以求在颈部淋巴结转移高危患者中进行针对性的清白，同时避免无谓的扩大手术引起的创伤。如Nakagawa等提出只对胸上段肿瘤进行颈清扫，Noguchi等则试图引入“前哨淋巴结”的概念，仅在术中发现中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫。鉴于超声判断颈淋巴结转移的敏感度和准确性很高，本院近年来提倡超声指导下进行选择性淋巴结清扫，取得了一定的效果。所有这些都是为了在保证手术根治性的同时降低手术风险，使治疗更为合理而出现的新趋势。前已述及，淋巴结受累的范围对食管癌的预后至关重要，本院经验提示如果颈胸腹三野都存在转移则预后极差，鉴于三野淋巴结清扫是食管癌手术的极限，这一结果说明淋巴结广泛转移提示该病例已由局部病变转换为区域乃至系统性疾病，手术切除作为局部治疗手段已难以达到理想的效果，在这种情况下诱导治疗比淋巴结清扫更为重要。

另一方面，随着微创手术技术的不断普及，国内外有许多单位开始尝试通过胸腹腔镜或纵隔镜进行淋巴结清扫。微创手术的目的在于减少手术创伤对患者功能善的影响，其原则之一是必须达到与开放手术同样的治疗效果。虽然目前腔镜下淋巴结清扫尚无法达到与开胸同样的彻底程度，但由于腔镜食管切除须采取一般经右胸径路，便于扫除纵隔内的淋巴结，故原先习惯经左胸行食管切除的单位改行腔镜手术反而有助于提高淋巴结清扫的彻底程度。

综上所述，食管癌的外科治疗原则应该是在准确评估肿瘤的进展程度和患者的功能状况基础上掌握手术指征和手术方式，通过根治性的手术切除达到准确的手术病理分期和良好的局部控制，并籍此提高生存率和生活质量。淋巴结清扫是食管癌外科治疗中的重要手段，根据食管癌淋巴结转移的解剖和生物学行为特点选择规范、合理的清扫是提高食管癌疗效的关键。