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这个患者当时的情况还是比较虚，脉象比较软，少许的滑象，舌象也是软瘦，中间凹陷，尤其是舌根部凹陷得比较明显。这个说明中焦及肾气亏虚为主，兼顾痰和气的郁结。从邪正虚实的角度来讲的话，正气虚的比较明显，邪气也相对稍微明显点。我告诉她说你这个病不是单纯的咳嗽，身体虚的也比较厉害，我给你治疗咳嗽的同时，还得给你调补身体，把肾气补一补就可以了。我给她开了三付药，以运中化痰为主，兼顾加强滋补肾气。为什么要加强运中呢？因为中焦不运而产生的痰湿，正所谓“脾为生痰之源，肺为储痰之气”，所以健运中焦就可以化痰湿。所以我治疗咳嗽，大部分都要健运中焦，防止痰湿继续产生为主，同时加了少许的止咳、化痰的药。 因为患者伴有肾精亏虚的明显，所以给他用了比较多的黄精、枸杞、砂仁等的补肾的药。因为患者既往有肺结核病史，说明体内有陈旧的瘀结在里面，我想补肾的同时顺带把瘀结给流通一下，所以又加了山萸肉这味药。 山萸肉是比较酸敛的一位药，主要是以皮作为药用，所以南方又称之为枣皮。这位药物的药气相对比较柔和，一般肾气偏虚，一气外散，急需收固正气的时候，这位药就是很好的一味药。这味药比较柔和，补肾的同时还兼顾流通的效果，是个扶正而不留邪的一味药。我到了春天比较喜欢用这味药，因为春天一气开始升发流通的时候，如果有些人冬天收藏的不太好的话，春天流通的力量就不够，而且肾气又容易耗散，这个时候用上山萸肉在补肾的同时，还能加强流通的力量，促进一气的周流。 这个患者因为瘀结比较明显，肾气又比较虚，所以我就没有想太多，就把山萸肉给她用上了。用了这付药两天后，患者给我来电话说服药后咳嗽明显加剧了，特别一到了晚上都快哮喘了，非常难受。我就告诉患者，把药先停了，再来复诊一下。第二天一大早患者就过来了，这时候的脉象就和之前的完全不一样了，之前是一派的虚象，现在是比较饱满有力的脉，是气郁在里面的象。于是我马上给她改了个方子，去掉了山萸肉，用了些比如柴胡、枳壳、陈皮等流通破气的药，这付药吃完后，患者咳嗽、气喘的症状很快就缓解了。 通过这个案例，我们知道这个患者当时来的时候，脉象是正气虚为主，邪气也相对偏实些。我当时的判断用药也是以正气虚为主线，兼顾化痰来处方用药的。如果从扶正气的角度来讲的话，我的用药也是没有太大的偏颇。因为黄元御在《四圣心源》里，也是以扶正气为主线，来讲他的一气周流的理论体系。这里做得不好的地方就是在选药的时候不够严谨。这种肺结核的患者，内部的瘀结还是比较重的，因为她当时整个脉气比较弱，所以她的瘀结在脉象体现的不是很明显。而且当时把脉的时候自己也不够细微，不够精细。 我用山萸肉的时候，原本是想说在加强正气后，来流通瘀结。但这个肺结核的病人的瘀结是比较重的，是不足以通破的。所以用药后非但没效果，反而她的咳嗽明显加重。原因是正气被山萸肉调动去冲破瘀结的时候，因为瘀结太重了，邪正胶着郁在肺部，就导致咳嗽明显的加重。如果这只是一个普通的患者，应该就会好的，因为普通的人体内的瘀结没有这么顽固。 后面我回想起张仲景在《伤寒论》里治疗咳嗽的时候，必然用到细辛、干姜、五味子这三味药。山萸肉和五味子都是酸味的，都有收敛的效果，都有酸收补肾的效果。那么张仲景在治疗咳嗽的时候，为什么选了五味子，而没选山萸肉呢？我们仔细体味一下它们的差别还是很大的，五味子这味药打碎后，它那个味很清香清透，在酸收的过程当中可以收的比较深，气比较清透可以直接入脏腑。而且五味子本身是结实的果实，气场收得更紧些，所以五味子补肾的效果更深层，更好。而山萸肉是一位单纯的酸味，在气的层面，它没有五味子的那种清透的酸味，所以山萸肉是在味的层面偏阴些，而且山萸肉用药是皮，带了一股金气，更偏于外在金气的层面来收固一身流通之气，没有象五味子直接收到脏腑里面去了。 打个比方，山萸肉就象是一张密不透风网，从外面往里收，它只是在表面收了一下，不让气在往外散，但没有收到脏腑的层面。五味子就象是很多单独地小网，气比较清透，是可以把气在局部收藏住的，藏得更深。五味子在收藏的同时就不会因为有明显的郁结，而导致气机流通不开。 我们再打个比方，就象我们走在一条崎岖的路上，路上很多绊脚石，但我们后面遇到危险了，我们就不得不往前跑，这样我们就容易摔倒伤到自己，山萸肉收的时候就是起到这种效果，只是一味的往里收，这样就导致气和瘀结容易正面对抗。另一方面，如果我们后面受到危险了，我们就跑到旁边的房子里躲着，或者是绕另外一条道路跑的话，这样我们就不会被石头磕到了。这个就是五味子起到的效果，它就是可以起到把气往里收，就像无数张网一样，分开的收起来，在收的过程就不会和瘀结起到正面冲突，就不会加重病人的症状。而山萸肉就是是一张密不透风的大网，把气往里收了的同时就会加重气和瘀结的正面冲突，从而导致病人的症状加重。 从补肾的角度来说，五味子补肾的比较深，补肾的效果比较好，它把气都是藏起来的，不是让它去流通的。山萸肉刚好相反，把气稍微收了下，收的目的是加强流通，它不是为了藏住肾气，而是为了流通瘀结。所以如果本身患者体内瘀结不是很重的话，象有些腰腿痛的病，用上山萸肉效果是很好的，收藏的前提是瘀结不能太重。就象这位患者，我原本是想给他补肾的同时加强瘀结的流通，这样用了后，不但没有把瘀结破开，反而加重了患者的症状。如果不用山萸肉，改成五味子应该就不会出现这些症状。等患者咳嗽的症状都好了，肾气补充足了后，在用别的专门通破的药物去破这个瘀结可能效果会很好些。 这个案例相当于是讲了山萸肉和五味子的区别。所以我们平时品尝药物还是远远不够的，还得再临床上用，用多了才会体会得更深些，所以患者就是我们的老师，我们得感谢患者。 我们从另外一个角度来讲，如果我当时用药的方向不是以扶正气为主的话，而是以破邪气为主的思路，用了大量的破瘀结、化痰的药，有可能会出现更严重的后果。当你给一个肾气很虚的患者，用上大量流通破气的药，患者的肾气就会被耗散掉，出现脱证的话就会很危险的。我以扶正气的方法来治疗，尽管用药不够准确，导致了患者的症状加重。但是我们临床用药的时候要注意，宁可顾护住正气而导致症状明显了点，也不要用大量的通破瘀结的药而导致患者变成脱证。当然如果我们辩证再准确些，用药再精当些，这些都是可以避免的。但是医生在临床中，不可能一点疏忽都没有。但是我们在用药疏忽的同时，宁可把方子的方向用在扶正气的路上，也不要把方向放在耗散正气的线上，这样有可能会出现其他重症。 今天我们临床上的失误和大家交流下，大家要引以为戒，不要再出现类似的情况。大家有什么问题，可以交流一下。
问：五味子会有扶正留邪的问题吗？五味子配合细辛、干姜就不会留邪了是吗？山萸肉是流通比较表层的瘀结吗，流通不到脏腑吗？ 1、五味子气是比较清透，直接入脏腑的，所以补肾的效果很好。既然是补肾收藏的，就容易出现留邪的问题。如果体内出现流动性的郁结，比如说痰、气等，就不适合用大量的五味子。当然如果比较少的话是可以用的。2、细辛、干姜、配合五味子治疗咳嗽，不是为了不留邪，而是为了散寒，因为那时候的咳嗽，基本是受凉引起的咳嗽。3、可以这么理解，因为山萸肉是比较柔和些，所以收的不会太深，如果比较深的瘀结它也破不了，山萸肉本身是没有破结的，它是通过酸收来达到增强本身的正气，正气充足后让正气自己去达到破结的作用。它只适合于正气比较虚，瘀结相对比较表浅的疾病。 问：这个患者用了山萸肉，在用上些破结的药，这个瘀结可以破开吗？ 这个是不可能的，因为这个患者的瘀结是比较重的，比较陈旧的，不是你用辛散的办法一下就可以破开的，而是要慢慢的用酸柔缓通的才可以，象山楂、三棱、莪术这一类的药物才行。 问：能不能分析下孩子的干咳？ 一般小孩子的干咳，要么咳的时间比较长了，伤阴了，要么刚开始发烧，烧的比较厉害，也是伤了阴气，也会引起干咳。所以干咳都是有阴亏的一方面，阴气不足，体内的瘀结还没完全散开。所以咳嗽就是要把这个郁结散开，但是又没有足够的阴液来润养，就没有痰出来。这个时候治疗要用些润养肺阴，在这个基础上用上些舒达肺气的药，慢慢就会好了。 问：房颤中医怎么调治？ 房颤我的体会是脉象比较快，没有规律的停止，脉象有动摇之象。凡是脉象有动摇、发散的就是身体很虚，脉规律不齐，这是瘀比较结重。所以房颤是肾虚、瘀结重的这么一个象。所以张仲景在《伤寒论》里用的炙甘草汤治疗心动悸的病，就和这种情况有些相似。炙甘草汤重用了大量的生地、阿胶、火麻仁等来滋养阴液，再加上少量的桂枝来流通。所以房颤这种情况就是要以扶正为主，流通为辅的治疗办法。这是参考炙甘草汤方法来治疗。 问：中医可以治疗好弱视吗？ 如果患者是先天的话，就不好治疗，如果是后天用眼过度造成的话，还是可以通过补肾来治疗是有效的。 问：急救是用山萸肉是什么意思？ 因为急救的时候，患者的气都要散开了，所以用上山萸肉把气往里收起来。如果没收的话，人体的气散了，人就没了。 问：睡觉的时候出汗，和睡醒时出汗有什么区别？ 出汗肯定是气外泄了。睡觉的时候气是收回去的，这时候出汗可能是虚的比较厉害些。醒的时候出汗大部分是肝瘀比较明显的。但都应该从补肾为基础的角度来考虑。 问：膝关节炎，关节腔液变少，能不能滋养肝肾补阴呢？ 这种情况可以考虑滋阴流通的路子，肝主筋，是可以从养肝肾的角度来治疗。 问：中医可以治疗飞蚊症吗？ 一般飞蚊症都是肾虚为主，在补肾的同时，加上流通眼睛局部的瘀结为主。如果年龄比较小的话，效果还是可以的，如果年龄比较大，本身恢复的比较慢，效果可能一般。
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