头条丨老年患者的血糖控制，如何“治”胜？

临床上，诊治的糖尿病患者以老年人居多。老年患者作为中国糖尿病的核心人群，具有病程较长、心血管疾病患病率较高、并发症多、肾功能不全比例高、低血糖风险高等特点。如何因人制宜、趋利避害，制定合理的治疗计划，就显得尤为重要。

因人制宜——老年糖尿病患者四大临床特点

1

药物代谢动力学改变

年龄可对许多药物的效应、代谢及毒副作用等有显著影响。

  老年人血浆蛋白结合药物的能力下降，血液中游离药物相应增加；

  体内脂肪所占比例相对增加，亲脂性药物容易在脂肪内蓄积；

  肝脏对药物代谢的能力降低，肾小球滤过率（GFR）明显降低，药物清除能力减退，易引起药物的蓄积。

2

合并症多

通常情况下，老年糖尿病患者的病程长，合并症多，脏器功能减退，尤其是肝、肾功能损伤，药物不良反应明显增加。肾脏清除率降低可显著影响老年患者药物使用的安全性和剂量。

3

严重低血糖

与年轻人相比，老年患者感知低血糖症状的阈值下降，严重低血糖阈值增高，认知功能下降，较易发生严重低血糖。

4

药物间相互作用

高龄增加药物互相作用的可能性。糖尿病合并心血管疾病的患者可能同时服用降压、降脂、抗凝等多种药物，较易发生相互作用。

因势利导——综合评估，制定个体化治疗方案

五个维度，综合评估是基础

对老年糖尿病患者进行个体化治疗前，应进行以下五个维度（图1）的综合评估，以明确患者总体情况、血糖控制目标及制定综合管理方案。

图1：老年糖尿病综合评估内容

 

治疗原则——做好“三防”

1

评估肾功能

  老年患者肾功能会衰退，故不能只检测肌酐，还要计算肌酐清除率，并按其选择降糖药物。

  2013年《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》推荐，根据GFR进行CKD分期，若1-2期（≥60mL/min/1.73m2）所有药物均可用，5期（<15ml>

2

  预防低血糖

  预防低血糖是老年患者降糖治疗的核心理念。

  现有降糖药物可分为抗高血糖药物和降糖药两类，前者单独应用时不会引起低血糖，后者可引起低血糖。

  但并非仅使用抗高血糖药物就可使患者获益，特别是对于病程长，血糖高的患者。

3

调整体重

  降糖治疗时，还应保营养，调体重。

  在生活方式治疗的基础上，注意增加营养。

  并根据需要选择可降低体重、不影响体重及可增加体重的药物。

 

三个步骤，制定降糖方案

  首先，明确患者的病理生理机制，分清患者是否伴有胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷等；

  其次，根据患者的空腹血糖、餐后血糖等确定患者的降糖强度；

  最后，根据药物的降糖效力和特点、低血糖风险、药物间的相互作用、监测支持条件等确定药物。

趋利避害——落实治疗技巧

1、老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径（图2）

2、降糖药物选择——四大技巧

1

机制互补：

多重机制的药物联合使用或可提高降糖疗效

表1：不同类型降糖药物作用机制

2

长短结合：

同时用长效和短效降糖药物可兼顾空腹和餐后血糖，进而控制全天血糖

表2 降糖药物按降糖特点分类示例

3

消峰去谷，减少血糖波动

进餐后，患者不仅会出现高血糖，还可出现高脂血症。高糖和高脂又可导致氧化应激使内皮细胞受损，促进动脉粥样硬化的形成，故应维持血糖平稳。

  在原药基础上进一步降低餐后血糖，既减少血糖波动，又减少胰岛素用量，延迟吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，预防餐前、餐后和夜间低血糖，也可进一步预防内皮细胞和血管病变。

4

 监测血糖，及时调整治疗

  定期监测血糖，及时进行药物调整是降糖治疗的关键。

  除医院常用的空腹、餐后血糖监测外，患者自我血糖监测（SMBG）也非常重要，其能反映实时血糖水平，帮助患者制定个体化的生活方式和优化药物干预方案。

  动态血糖监测（CGMS）还可清晰了解患者的血糖谱。

HbA1c则可反映三个月的血糖情况，不太受短时间内血糖的影响，更加稳定，与糖尿病并发症具有明显的相关性。

 

番外——老年糖尿病降糖用药技巧

①    安全性第一，有效性第二；

②    注意个体差异，提高治疗顺应性；

③    小剂量开始，缓慢加量；

④    注意药物之间的相互作用，避免严重低血糖等相关不良事件的发生。

参考文献：

1. 《老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）》 

部分来源：心在线