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12名英国的泌尿医生，每人所在的中心年均超过150-300例软镜手术，在发表了英国的URS使用共识的第二部分：输尿管镜高级技巧，几乎涉及到腔内上尿路手术的所有方面。文章向大家阐述一下富有经验的医生对输尿管镜技术的“专家观点”，重点阐述他们规避输尿管镜手术风险的方法。这篇文章为大家归纳了一下关于输尿管鞘，输尿管软镜，碎石和取石，如何保持视野的清晰度以及输尿管和肾盂肿瘤活检的方法。文章如下： 置鞘 软镜术前置鞘既与医生手术习惯有关，也依具体病例而定。鞘方便软镜多次进出，同时还可降低肾内压，改善灌注。然而，医生必须意识到使用鞘的同时也意味着输尿管缺血以及损伤的风险。当使用鞘时，必须首先确认软镜的型号，然后再选择合适的鞘，这是由于一些电子软镜只能通过特定尺寸的鞘（>10 Fr）。 在置鞘前，建议做半硬镜探查。这有利于输尿管口（UO）扩张，同时有助于我们识别输尿管结石，以及对输尿管进行评估。不推荐为置鞘使用输尿管镜球囊或其他器械来扩张输尿管。虽然，这些方法在个别情况下可能是较好的选择，然而，在大多数情况下，不如提前置入一个支架，即便最终手术日期会被延迟。 是否在入鞘的外面留下安全导丝往往取决于医生的个人偏好。有的新款的鞘允许一根导丝既是置鞘导丝又是安全导丝，并且在置鞘成功后留在鞘外。这种鞘由于仅用一根导丝，可降低手术费用（不过，别忘了这种鞘本身的成本！）。 一旦确定了鞘的大小和尺寸，便可使用Seldinger技术来使鞘顺利通过导丝。用透视监测鞘，防止鞘在膀胱处发生弯曲，提防前进中遇到阻力。缓慢地进鞘，同时在沿导丝前进时仔细感受所遇到的阻力。导丝不要在膀胱处打折，盘绕，不然会阻碍置鞘。遇到上述情况，则应在透视监测下，逐渐撤出导丝，体外顺直导丝，然后重新插入。透视特别注意鞘通过输尿管口和最下端的输尿管（见图1）。如果鞘顶住了输尿管壁，看看是否需要把鞘放到PUJ下方的位置，这个位置可以最大程度弯曲软镜。如果在置鞘时不放安全导丝，在软镜通过输尿管上段/PUJ区域时，应特别小心以避免对输尿管造成损伤。当手术完成后，应同时撤出软镜和鞘（镜头置于鞘的末端，观察经过的输尿管黏膜）。如发现有输尿管损伤，需要置入支架。 如果鞘无法顺利通过UO或者输尿管下1/3位置，则不论先前的硬镜探查情况如何，仅用鞘的内芯沿导丝，向输尿管上段推进，初步扩张输尿管。然后，重新安装外鞘和内芯，常规上鞘。若置鞘还不成功，用加硬导丝替换标准导丝辅助置鞘。使用加硬导丝，如果用力过大或刺破输尿管上皮，会导致肾内出血。如果您还不能成功置鞘，这时谨慎是比勇气更值得称道的美德了。换个策略也不错。在不用鞘的情况下直接进行软镜手术（如下）或先置入支架，日后再手术吧。 沿导丝进软镜 一些医生喜欢通过导丝而不是鞘来帮助进软镜。为方便软镜通过，医生可以用润滑剂润滑软镜和尿道，如Instillagel?，减少阻力，特别是在通过男性尿道时。 医生可考虑使用两端都有亲水层的导丝，减少软镜损伤。刚开始上镜时，建议拆除所有附件（灌注通道，光源以及摄像头），使通过尽可能顺滑。然后让软镜沿导丝爬行，用透视间断监测全程。 如果梗阻发生在膀胱壁段，可以象操作半硬镜的窍门一样，可偏转软镜180°以保证镜子末端能够顺利通过膀胱壁段。如果还是过不去，留置支架，2～6周后再手术。 用优势手操纵软镜，大拇指控制镜头弯转，用另一只手捏住软镜在尿道口/鞘外的部分,帮助软镜旋转和推进。这种方法也可减少软镜承受的压力和扭矩。 软镜头端有3个运动方式：进/出，腹屈/背屈以及左/右扭转。软镜可不是汽车风挡雨刷,握着软镜手柄向患者的左腿或右腿摆动,软镜头端的位置不会有什么大变化。仔细缓慢地移动软镜的反而会比快速粗暴地移动软镜能更快了解整个集合系统的情况。一旦输尿管肾镜进入肾脏，可以用软镜做个逆造,在透视条件下得到集合系统的“路线图”,对于定位软镜位置和软镜视角，特别有用。这时可以做整个集合系统的全程探查了，依次观察每一个肾盏，确保覆盖整个集合系统。每进入一个肾盏，都要拍照保存，病历讨论时能证实所有盏都被探查到了。此外，这样做还可以帮助软镜更快地到达目标肾盏（图2）。 激光碎石及套石技术 在激光碎石前，应将结石放到一个更加舒服的位置（肾上盏甚至输尿管上段）。这样做的目的是在碎石时，尽量保持输尿管镜顺直以减少输尿管镜的损伤（图3）。不同的套石篮特点不同，要了解它们各自的优缺点并善加利用。套石蓝的直径越大,灌注量就越少。 泌尿医生往往会争论是“激光粉末化”好呢还是“击碎石后套石篮取出”好呢?有时两种技术结合效果最好。有时，多次套石并不可行（例如输尿管很紧又没有用鞘或安全导丝），所以所有的泌尿医生都需要了解激光不同能量和频率的输出对碎石的影响。最新的研究强调了不同激光的设置，导致不同的碎石效果。另外，泌尿医生的个人喜好在一定程度上也会决定最终选择哪种碎石方式。在碎石时,与麻醉师合作控制患者的呼吸运动很重要。这不仅会提高激光碎石的效率，还会降低因出血而视野不清的风险（提高激光精确度,更多的激光打在石头而不是粘膜上皮上）.上述两个因素都会显著缩短手术时间。 当插入激光光纤时要确认软镜是顺直无弯曲的-用双导丝的一个优势就是可保持软镜的顺直。如果导丝是直的并且可以看到其与输尿管镜的视野平行，那么毫无疑问此时的输尿管镜也是直的。当激光纤维通过时保持镜体的顺直可有效降低工作腔损坏的风险，从而避免昂贵的维修费用。重复使用的激光纤维可产生不易观察到的细微的断裂，手术时会损伤软镜。目前泌尿医生越来越多地使用一次性激光纤维，一次性激光纤维已被证实成本相对便宜,降低软镜损伤的成本。 改善肾脏中的视野 视野清晰是达到较好的碎石效果及较高结石清除率的关键。鞘可有效提高灌注量，较粗的鞘(12/14Fr)比较细的鞘(10/12Fr)的灌注量更大。然而，如上所述，需要注意的是较大的鞘可能会引起输尿管缺血和包括输尿管穿孔在内的输尿管损伤。 使用简易的手推注射器可以改善灌注量。这种器械可提高患者的瞬时肾内压,所以要根据情况使用。轻微出血会影响医生的视野并且会导致过早地结束手术。当出现轻微出血时，在几分钟内增加灌注量有助于改善视野。负压吸引也可能让集合系统进一步出血；所以，先耐心等待视野改善。 其他可能影响成像质量的因素包括光镜的聚焦情况，光照亮度情况，正确的白平衡以及视觉增强功能的使用。适当调整这些参数有助于改善成像情况，从而提升手术成功率。 数字输尿管镜采用“chip-on-tip”技术，目前已越来越多的被应用到腔内手术中来。体外研究证实在不影响景深、图像畸变、灰度及输尿管镜弯曲的情况下，数字输尿管镜改善了图像的分辨率及色彩还原力。虽然视野有所变小，但是放大图像尺寸便可抵消这一缺陷。随着光学成像效果的改善，患者的平均手术时间、输尿管软镜的使用时间及碎石效果等临床预后情况也会得到显著改善。 留置支架 留置支架，特别是在急诊情况下,比如解除合并集合系统感染的梗塞,可能是个复杂的差事。怎么处理插导丝可能遇到的问题，前边我们已经讨论过了。当置入支架时，尽量把近端猪尾（特别是在置入多长度支架时）放到到上盏，这样支架只有一小段在膀胱里。当然，膀胱端也不要留太短了！一旦支架上移到输尿管，处理起来就棘手了。 如果只是短期引流，可以考虑用输尿管导管或尾端带丝线的支架。由于使用支架存在一定的并发症，泌尿医生要考虑是否真正需要支架,因为支架存在一定的并发症。如果不用支架，在术前与患者详细沟通。告知患者在术后可能会感觉到有一点疼痛或不适。但这有助于减少患者因支架相关并发症而再次入院的情况。 置入支架时，如果进入膀胱开口部位受阻，用膀胱镜接近开口部位，在透视下轻轻向前推进支架。如果支架推不动，用透视检查导丝在集合系统的放置。肾脏里留的导丝过多也同样会阻碍支架推送。在透视下（监测肾端），向后轻轻拉动导丝，可使支架向前移动。置入支架时，不要忘了确认导丝的硬度合不合适。一些医生喜欢在膀胱镜直视下置入支架,另一些医生倾向于用单手技术在影像引导下置入支架，使用透视时，泌尿医生要注意支架尾端不要推送得太靠上了。在患者进入康复期前，最好在病人被送往苏醒室之前,直视下确认支架在膀胱中的位置—如果最后的透视有疑问,一定用膀胱镜再次观察！记住双侧输尿管镜可能需要置入双侧支架。 最后，不管什么原因放的支架，术后均需要有一个详细周全的随访及取支架的计划。根据当地情况，采用支架登记，电子邮件随访或基于互联网的一些app可能有助于减少 “忘记取支架”的情况。 输尿管和肿瘤 软镜诊断及活检是上尿路肿瘤的推荐方案。选择性尿脱落细胞检查是该手术的一个要点。术前可对输尿管进行取样。在麻醉室内使用20mg利尿磺胺有助于这一过程的顺利进行。使用膀胱镜检查后，便可将预充生理盐水的输尿管导管置入到输尿管中以迅速收集一根或两根相关输尿管中的选择性细胞。 “无导丝”输尿管软镜诊断术一直是我们所提倡的。使用该技术可降低输尿管黏膜损伤，所以可减少不必要的活检。““无导丝”输尿管软镜诊断术因为在技术上有挑战性，并不被普遍应用。出于安全考虑，有的泌尿医生还是倾向于应用导丝的诊断性软镜检查。 当前有两种输尿管和肾肿瘤的活检方法。一种是用无头套石篮做“cold cup”活检。套住肿瘤的基底部，通过拉扯来撕下一部分肿瘤。另一种技术使用一次性活检器械。一旦抓钳抓住肿瘤样本，向前轻轻推送活检器械，撕下一块组织。如向回拉活检器械，抓钳可能会滑脱，取到的可能是坏死的组织。撕扯组织时需要小心，以免集合系统穿孔。输尿管镜活检对肿瘤分级的诊断率可达90%，且具有较低的假阴性率。 最新的证据表明，将活检样品保存在Bouin’s液中可较好的保留细胞核。活检不鼓励用鞘，激光烧灼也往往效果不好，因为任何对输尿管造成的损伤均有可能导致肿瘤移植。但是在某些病例（需要对肾盂肾盏多点活检时），用鞘的方法往往可行。此外，使用鞘还会降低肾内压、改善灌注量，而这不同于结石手术（低灌注，出血影响视野），上述两点对移行细胞癌（TCC）患者有一定好处。未来，一些新技术诸如PDD,NBI或SPIES等将会被越来越多的应用以提高诊断的精确性。 结论： 腔内手术的适用症正变得越来越多，这主要得益于技术的进步从而使得泌尿临床实践逐年不断增加。与其他手术类似，术前进行细致规划有助于改善患者的预后情况。如果泌尿医生在术前便设想到了手术中可能会遇到的问题，那么相应的解决方案在术前肯定就已经考虑成熟了。尽管大多数情况下手术往往相对简单，但是一些潜在的混合因素仍会影响患者的手术成功率。我们希望上述“要点和技巧”能够为泌尿泌尿医生更加安全、有效、成功地进行上尿路手术提供一些借鉴。 ----Rukin N J, Somani B K, Patterson J, etal. Tips and tricks of ureteroscopy: consensus statement. Part II. Advancedureteroscopy[J]. Central European Journal of Urology, 2016, 69(1):98-104. |
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