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近几十年来，高血压领域研究不断取得进展，在发病机制中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活的核心作用一直是研究的热点。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）为靶向血管紧张素 II（AngⅡ）调节 RAAS 的两类降压药物，在临床实践和一些指南中，常被作为等效和可互相替换的药物应用。 然而，近期的一些循证证据提出，两者的作用机制也许存在差异，它们可能会为患者带来不一致的临床获益。让我们来看看专家们怎么说。 ACEI 对心血管终点的影响或优于 ARB：从指南到研究证据 ARB 与 ACEI 同属 RAAS 抑制剂，英国、加拿大等国的高血压指南均对两类药物给出了相同等级的推荐。而欧洲高血压指南则认为，ACEI 降低心肌梗死发生率或全因死亡率的作用可能优于 ARB。 加拿大多伦多大学、加拿大北约克总医院心脏科斯特劳斯（Martin H. Strauss）教授 2006 年在《循环》杂志发表的荟萃分析显示，ACEI 和 ARB 在降低卒中发生风险方面的表现相似，ACEI 可显著降低患者全因死亡、心血管死亡和心肌梗死发生率，ARB 上述作用不显著，且可能使心肌梗死发生率升高 8%。而他在 2010 年进行的一项有关 ARB 研究的荟萃分析再次证实了上述结论。上述研究提示，ACEI 与 ARB 在缓解充血性心力衰竭、预防卒中等方面疗效相似，但在降低心肌梗死和死亡风险方面可能存在差异。 2012 年一项荟萃分析纳入高血压人群中自 2000 年起的 ACEI 和 ARB 同期比较试验，结果表明，RAAS 抑制剂降低 5% 的全因死亡率（P = 0.032）。进一步的分层分析结果显示 ACEI 降低全因死亡风险 10%（P = 0.004），ARB 则未显示出在全因死亡方面的获益（P = 0.68）（图）。其中三项培哚普利相关的研究 ASCOT-BPLA、ADVANCE、HYVET 均显示出 ACEI 对全因死亡风险的积极影响，是驱动 ACEI 在心血管保护作用方面的关键。 临床试验中 ACEI 和 ARB 对全因死亡率的效应 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所王继光教授曾表示，ACEI 与 ARB 同作为 RAAS 抑制剂，均能有效控制血压，预防心脑血管并发症。ACEI 在心血管保护作用方面，较 ARB 积累更为丰富的临床试验证据，因此，在心力衰竭、冠心病等这些严重心血管疾病，需要选择 RAAS 抑制剂时，或可考虑优先选择 ACEI 类药物。 临床获益差异 可能源于不同作用机制 ACEI 与 ARB 之间的差异究竟从何而来呢？上面提到的 Strauss 教授的研究认为，ACEI 通过作用于 ACE，除抑制 AngⅡ 外，还激活缓激肽，产生缺血预处理、内皮保护、纤维蛋白溶解等作用；而 ARB 抑制 AT1，可能造成 AT2 反馈性激活，后者与斑块破裂、不良血管重构相关。 对此，华中科技大学同济医学院附属协和医院的廖玉华教授和 Strauss 教授持相似观点：ACEI 具有降低非血压依赖性冠心病风险的效应，源于其 RAS 双轴调节剂的属性。 新型的 RAS 双轴：ACE-AngⅡ（1～8）-AT1 受体轴和 ACE2-Ang（1～7）-Mas 受体轴，前者主要介导心血管致病作用，后者具有心血管保护作用。ACEI 除通过抑制 ACE 减少 AngⅡ的生成，阻滞血管收缩、氧化应激等一系列有害的病理生理效应；抑制缓激肽的降解，继而舒张动脉血管和抑制血栓形成之外；动物实验发现 ACEI 还可较 ARB 更显著地增加 ACE2 活性及升高 Ang（1～7），进一步解释了其更优的心血管保护作用。 ACEI 能有效降低心血管事件风险 中青年高血压患者获益更多 回顾近年的多项高血压病研究，ACEI 对心血管终点事件的积极影响不断被证实，其应用也拓展到更加广泛的人群。在 ADVANCE 研究的糖尿病患者，EUROPA、HOPE 研究的冠心病患者中，部分文献显示，ACEI 与 ARB 在缓解充血性心力衰竭、预防卒中等方面疗效相似，但在降低心肌梗死和死亡风险方面则存在差异。 针对 ACEI 在降低心血管事件风险方面的作用，南方医科大学南方医院的吴平生教授的研究指出，相对于 60 岁以上的老年患者，中青年高血压患者的 RAAS 活性更高，选择 RAAS 抑制剂治疗能达到更好的降压效果。这可能是基于年轻人肾素血管紧张素活性较高有关。虽然目前尚缺少直接的临床试验依据，但一系列荟萃分析表明，在 RAAS 抑制剂总体死亡率降低中，ACEI 的作用则可能是获益的主要原因。 总的说来，ACEI 与 ARB 之间的效用的比较，也许未来需要更多更严格的临床数据的证实。目前各个数据之间很难统一。但 ACEI 是一个经典的降压以及保护心血管事件的药物，药物有效性、安全性以及临床依据充足等，都证明它在心血管疾病的应用中，可以承担更多、更重的责任。 参考文献： ［1］ESH/ESCTask Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practiceguidelines for the management of arterial hypertension of the European Societyof Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). Journal ofHypertension. 2013 Oct;31(10):1925–1938 ［2］Strauss M H, Hall A S. Angiotensin receptor blockers may increase risk of myocardialinfarction: unraveling the ARB‐MI paradox. Circulation 2006114838–854.854 ［3］L.C.van Vark et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality inhypertension: a meta-analysisof randomized clinical trials ofrenin–angiotensin–aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J. 2012 Aug;33(16):2088-97 ［4］TheADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and VascularOutcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572 ［5］Fox KM, et al. The European trial on reduction of cardiac events with perindoprilin stable coronary artery disease (EUROPA). Eur Heart J. 1998 Sep;19 SupplJ:J52-5 ［6］TheHeart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of anangiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascularcauses, myocardial infarction, and stroke in high-risk patients. N Engl JMed. 2000 Jan 20;342:145-53. ［7］文章内部分专家意见来自于第十届循证降压论坛：优化降压研讨会暨中欧专家交流会 |
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