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十堰市审计局 孙民 刘晓翎
随着医疗体制改革、城乡医保新政的出台，部分国有企业医院逐步改制为公立医院，医疗环境得到很大改善，医疗资源也得到优化配置，但是笔者在审计中也发现当前中小型医院在基本建设、物价执行、医保政策和医院管理方面存在一些突出问题，损害了患者利益、侵占了医保资金。在此，笔者结合实际工作，简要谈谈在医院审计中发现的主要问题和具体审计方法。 一、存在的主要问题 （一）基础建设投资方面 1.工程建设项目未严格执行招投标管理规定，虚增工程造价、经办人中饱私囊。一方面规避招投标，采取先建设后伪造合同的方式虚增工程造价；另一方面公开招投标，采取转包分包、变更合同条款、向承建单位出借资金，未经决算多付工程款等方式侵占国家资金。 2.医疗设备采购程序未公开招投标，以销售方捐赠或者以设备投放达成垄断销售相关耗材等方式给予医院或者经办人回扣。 （二）物价执行方面 医疗服务、药品和卫材物价标准不公开、不透明，造成乱收费的问题。主要表现为：一是超卫生、物价部门定价标准，加价销售超标准收费；二是医院自定收费项目，超范围收费；三是拆解收费项目，重复收费。 （三）医保政策方面 1.骗取医保资格。一是对医保证件所有者和持卡人审核不严，违反医保政策为非参保人员办理住院费用报销手续；二是出具虚假住院证明材料或者鉴定意见，帮助参保人员骗取医疗保险基金。 2.套取医保资金。一是医保定额医院通过社区、辖区企业、乡镇卫生所或熟人，设法收取参保人员医保证件或者在参保患者住院结算时非法偷录医保卡信息，伪造住院信息、病历、治疗处方（药费、检查费和处置费），虚构病人住院、出院缴费手续，虚开住院押金和出院结算收据，骗取医保资金；二是定点医疗机构采取升级病种将门诊病人转为住院治疗、小病大养、拖延住院时间、分解住院次数等方法，骗取医保基金的；三是医院所属药房或门诊，帮助参保人员刷卡后退付现金从中收取手续费，或挂床住院套取医保金。 （四）医院管理方面 1.医院业务量大、药品卫材采购批次批量多，加之业务科室药品、器械、医疗耗材等出入库管控不严，造成部分科室自购医用耗材、理疗产品等非处方药品及卫省材料销售给患者，从中牟利、造成帐外资金循环，俗称业务科室“小金库”。 2.某些专科医院、惠民医院等特色医院借“惠民”之名套取资金。医院自定优惠减免政策或者专科优惠诊疗，通过设置专人以“个人备用金”的形式借出资金、再凭医院内部印制的“困难群众”、“特殊病种”等住院费用减免申请单或优惠诊疗卡充销个人备用金，从中套取资金。 3.房租、外包门诊管理费等其他收入不纳入单位法定账册，采取帐外管理，形成医院小金库。 4.医院医生违反医保相关规定，欺瞒、误导患者进行高额医疗，大量使用辅助药、超比例使用高价进口药及特殊材料，形成过度医疗，造成医保资金和患者自身经济损失。 二、审计方法和技巧 （一）关注施工合同、招投标书的真实性、完整性 1.对于基建项目应重点审核项目建设计划及合同签订时间、合同约定工程造价以及付款周期，与财务账面相关工程付款原始凭证进行逐笔核对，从中发现招投标漏洞、甄别合同真伪、查清转包分包问题。 2.对于医疗设备购置应重点审核购买环节，审查设备采购是否通过国家卫生行政主管部门审批、是否经政府采购、是否招投标，从而查出医院违规购置医疗设备以及超物价部门规定范围收取设备治疗费等问题；结合采购或合作经营合同，采用实地盘点的方式摸清现有设备的采购年限、是否采用融资租赁方式投放、是否存在违规与设备供应商合作医疗项目和医院与供方收益分成比例及方式，从中发现医院经手人和设备操作医生接受供应商二次利润分配好处的问题。 （二）结合医院业务特点,发挥计算机审计优势，查违规收费 1.针对自立项目收费、超标准收费和重复收费的问题，首先要掌握卫生、物价部门制定的常规收费政策，通过计算机筛选汇总出医院现有收费项目，按照统一的医疗服务项目编码进行比对，从而查出医院利用自定义编码自立项目收取会诊费、理疗费等费用和超标准收取护理费、吸氧费和输血费等问题；其次重点抽查康复科、重症监护室、外科等科室的住院一日清单、患者病历，对医院后台业务数据对应科室的收费项目进行筛选抽查、汇总关联，重点关注是否存在静脉注射费重复收取注射器费用、特殊病房重复收取高级护理费和空调费、麻醉手术另收取过滤剂钠石灰费用以及高频率大换药和体外冲击波碎石的问题。 2.针对超物价标准加价销售药品、卫材的问题，首先是理清医院后台数据库中的药品出入库明细表，找出购进价格和销售价格字段，按照相关物价加价率进行测算，从而查出超物价标准加价销售的问题；其次掌握医疗器械和卫生耗材出、入库价数据，抽查手术室、门诊、妇产科等科室医嘱、手术清单、材料领用等原始单据，审查有无向患者收取《另收费用的医用特殊消耗品种目录》之外的医用耗材费用。 （三）贯穿住院、医保结算等环节流程，查骗取医保资金 1.随机查房、电话访问查骗取医保资格。审计人员可通过医院信息系统前台察看当天在院病人情况，抽取部分科室、调取部分病人住院病历进行随机查房、座谈访问，核查实际床位住院病人是否与病历病人信息相同，是否虚假挂床;还可通过数据库筛选出近年来住院频次高、住院科室不同的患者名单，抽查其病历，获取患者联系方式、家庭住址，再通过电话访问或走访座谈的方式调查了解其住院情况的真实性，从而判断医院是否伪造患者住院信息，骗取医保定额基金。 2.住院病人记录重点抽样审计。先对医院近年来住院病人进行分类汇总，抽取住院较频繁的病人住院记录；再到医院护理中心调集这些病人病历档案，请专业医生对这些病例的真实性、合理性进行鉴定，同时与相关患者进行电话访问或者座谈，核查其住院时间、地点、病情、住院次数等信息是否与医院记录相符；最后到医保中心调取有疑点的出院结算报销凭证，与病历进行核对，从而查出医院套取医保资金或帮助患者套取医保资金的问题。 （四）多种审计方法，查堵医院管理漏洞. 1.现场盘点查科室帐外资金。结合医疗市场特点，对妇产科、康复科、外科等特殊科室药品、器材等物资进行抽查，比照医院信息系统出入库明细，若科室药品库存有婴儿奶瓶奶粉、生肖纪念牌、血压血糖仪、康复腰带、拐杖等医院库房不存在的物资，则相关科室存在违规自购自销或代销牟利行为。 2.财务核算疑点查套取资金。一般情况下，医院财务个人备用金金额都不会过大。因此，审计人员在审计过程中应注意医院工作人员定期、定额借支个人备用金的疑点，重点审查借款人工作岗位、借款用途和核销单据内容，从而查出医院以自制优惠单据为报销发票冲抵住院收费处人员备用金套取资金的问题。 3.外围调查查房租、外包门诊管理费“账外账”。审计人员可在审计前通过与熟悉医院情况的人员交流，在审计过程中向医院内部超市、餐饮等对外出租户和医院资产办工作人员了解房产出租和外包门诊情况，掌握医院房产、资产详情及对外出租情况，对照租赁合同确定的房产面积、地点、租期和租金（管理费），与财务账面“其他收入”进行逐笔核对，从而查出医院收入帐外管理的问题。 4.借助外力查过度医疗。医保部门定期会对医院物价、医嘱等情况进行核查，审计人员可借助医保单位外力，通过协调医保部门采集到每年医保核查结果数据，并在医院审计中学习运用医保核查出的不符合医保政策规定的医嘱、诊疗记录成果，从而查出过度医疗问题。 三、关于医院审计工作的思考 (一)规范医院基础建设 1.建立工程建设项目全程审计机制 应由建设招标办公室、工程施工管理部门、审计部门和医院内审中心联合组成审计组，对医院工程建设前期设计、招标，中期施工建设和后期竣工验收三个阶段进行全面跟踪审计，从而监督、引导和帮助医院建设质高、价廉、节能的项目工程，综合改善医院诊疗环境，为患者提供优质医疗服务。 2.加强监督医疗设备采购环节 应做到重点部位下重药，一方面结合医疗设备采购相关法律法规，重点对价值高、医疗风险高的设备采购进行审核，加强融资租赁、投放的大型设备的利润分配管理；另一方面制定医疗设备采购操作流程，规范医疗设备明细台账，并对大型设备采购，进行可行性方案研究、严格审查合同、招标等文书。 （二）建立医保审核联动机制 充分发挥医保局医保核查职能，定期对医院收费、病历档案、诊疗程序进行核查，并将核查结果与审计部门、卫生部门共享，建立联动机制，从而规范医院医疗收费以及对病情诊疗的方式。 （三）加大医院违规、医保骗保等行为的惩处力度 对于医院在物价执行方面的违规行为，依照相关法律法规勒令整改，并追究当事人及医院相关负责人的责任，从而保障患者权益；对医院骗保行为，应追回资金并在以后年度重新核定医保报销定额；对患者骗保行为，除追回基金损失外，及时通报定点医疗机构和参保单位将冒名参保人员列入重点监控对象，保证国家资金安全。
参考文献： [1]徐鹤田.基于实践基础上的公立医院审计策略思考[J].审计月刊2014（1） [2]袁冰.基于SEM的医院审计风险研究—新医院会计制度执行思考.财会通讯2013（12) [3]刘莹莹.职能导向型公立医院综合审计程序研究[D].中国海洋大学学报.2012(9) [4]审计署.医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系—计算机审计实务公告第39号（审计发[2012]72号）
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