望舌应注意常中之变
舌象的常中之变，有两层意义：
一是平人淡红舌薄白苔，为平人之常，即一般规律。然平人并非都是淡红舌薄白苔，淡红舌薄白苔也非皆为平人。如《舌诊研究》对2090平人舌象分析表明，淡红舌占78.5%，而舌尖红、舌边红、舌尖边俱红、舌质红绛、舌质淡红者，分别占2.4%、0.5%、1.2%、2%、0.05%、4.8% ；薄白苔占77.8%；而舌根厚腻、苔白腻、薄白有齿痕、白而干燥，分别占33%、0.4%、0.6%、5.6%。笔者观察，正常人约有2～4%的舌有裂纹，3～5%的可见舌尖星点，4%左右舌体较大，而舌中部苔厚或偏腻者更是多见，也有舌苔脱落或舌苔灰黑而无病状者。此皆为平人舌象的常中之变，一般无临床意义。这些舌象的形成，可能与先天因素有关，也可能与饮食习惯、气候环境有关。
二是有是病必有是舌，如表证见薄苔，里证见厚苔，热证见红舌，寒证见淡白舌等，此为病证舌象之常，是医生在长期医疗实践中总结出来的规律，对临床诊舌有普遍的指导意义。但也有不尽然者，如表证见厚苔，里证见薄苔，寒证见红舌，热证见淡舌等。笔者临床观察，慢性肾炎、慢性肠炎等疾病，辨证属阳虚者，以舌淡胖苔白腻为多，但也有苔黄、苔黄腻者；辨证属阴虚者，以舌红少苔为多，但也有苔白、苔腻者。温热病舌质红绛，可谓医家共喻，但有人报道：观察21例流行性乙型脑炎患者的舌象变化，结果红舌和绛舌甚少。再如，按中医理论，舌尖候心肺，舌中候脾胃，舌根候肾，舌两边候肝胆，但实际上则不完全这样，如舌尖出现瘀斑，除主心血瘀阻，还可见于其他脏腑的瘀血证，诸如头部瘀血、子宫瘀血等；舌边生疮，不仅见于肝胆火盛，也可因为脾胃湿热；舌的中部出现腻苔，既可为脾胃有湿，也见于其他湿证。凡此，皆属于病人舌象的常中之变，也可谓变中之异。
舌象有常有变，所以诊舌既要辨明其常，掌握一般规律，更要细察其变，注意特殊情况，才能灵活运用舌诊，正确地判断病证。
那么，怎样才能正确判断舌象的常与变呢？首先，必须全面掌握舌诊知识，并有丰富的临床经验，临证能够全面观察和分析舌象，并动态地注意舌象的变化。其次，必须做到四诊合参，舌象与脉症综合分析，相互参考，相互印证。
一般情况下，舌象与脉症是相符的，都是疾病本质的反映。例如，病人症见发热，面赤，脉数，舌红苔黄，属于病人舌象之常，临床上容易掌握。但也可出现有是症而无是舌象，或有此舌象而无是症的情况。如肝气郁结的病人，出现胁胀痛，善太息，脉弦等明显的脉症，而舌象往往没有变化；有些人舌象明显变化，如舌红、苔黄等，而症状却不明显。此类情况，都应四诊合参，并注意观察其变化，及时调整用药。病情复杂，或寒热错杂，或虚实并见，或假象出现，舌象与脉症也可相逆。例如，阳盛格阴之热厥，症见手足厥冷，脉沉，而舌红绛苔黄燥，此为真热假寒，舌象为真，症与脉为假，当取舌舍脉。王旭高有一医案：“但寒不热，便溏脉细，肢体面俱浮。悉属阳虚见象。唯舌红无苔，此似阴伤之候，但口干不渴，乃君火之外露。治当引火归元。”按舌诊理论，舌红无苔为阴津亏少之象，但四诊合参则为阳气虚衰，以温补治之。
由此可见，舌诊的临床运用，注意舌象的常中之变，四诊合参，既明其常，也知其变，对于正确分析舌象，判断病证，尤其判断复杂的病证，有重要意义。
舌下诊的方法与意义
舌下望诊法最早文献记载系宋代陈自明《妇人良方》所描述:“身重体热寒又频，舌下之脉黑复青，反舌下冷，子当死腹中，须遗子归冥。”其后施桂堂在《察病指南》载：“寒热并作，舌下脉青而黑，舌卷下冷，子母皆死。”考古方书，无专条论述。近年来国内外越来越多的人注意到，舌下静脉的变化常常可以作为诊断疾病的重要参考，特别是瘀血病证的诊断和用药有着重要指导意义。故舌下望诊应与诊舌苔、舌质一样，成为舌诊的一个组成部分，作为一种常规诊断方法加以推广应用。
1. 舌下诊的方法
让病人端坐，面向光亮处，张大口，将舌体向上腭方向翅起约45度，舌脉可显于舌下。舌体不要过度用力，以免影响气血的运行。
2. 舌下诊的内容
舌下诊的内容，主要观察舌下络脉颜色、形态的变化和是否有瘀点、瘀斑及红肿等。
舌下面的粘膜正中线形成一条连于口腔底的明显皱襞，叫舌系带，在舌系带终点两侧有一对小的圆形粘膜隆起，叫舌下肉阜。舌系带两侧，透过粘膜可见有浅蓝色的舌静脉，中医称谓舌下络脉，或称舌脉。正常人舌脉隐现可见，直径不超过2.7厘米，其长度不超过舌尖与舌下肉阜
舌下络脉的病理变化，主要表现于色泽和形态两方面。舌脉色青紫，其形粗长或怒张，提示气滞血瘀，或痰瘀互结；其色淡紫，脉形粗大或怒张，提示寒邪凝滞或气虚血瘀；其色紫红，脉形怒张，提示热壅血滞，其色淡红或浅蓝色，脉形细小，提示正气虚弱。所以舌下络脉的变化，主要提示瘀血病变的存在，根据其色青紫 、淡紫、紫红，分别确认瘀血属气滞、寒凝、气虚，还是热壅。李寿山对118例瘀血证病人观察分析，结果表明均有舌下络脉的改变。肺气肿、心衰病人41例，舌脉青紫者35例，其中络脉形态变粗变长或怒张者32例；淡紫舌5例，其中脉形变粗长者3例；淡红而细短者仅1例。脑血栓形成、脑溢血病人17例，舌脉淡紫者15例，其中脉形粗长而怒张者10例，舌脉淡红色而细短者2例。肝硬化腹水18例，舌脉青紫者11例，其中脉形粗长10例；舌脉淡紫色5例，其中脉形粗长怒张者4例；舌脉紫红而怒张者2例。痛经病人37例，舌脉青紫色而怒张者9例；舌脉淡紫色21例，其中脉形粗大怒张者1例；舌脉淡红而细短者7例(《新中医》1982年第5期)。
如果舌下出现紫色、青色、黑色及暗红的瘀点或瘀斑，或针尖样，或粟粒样，或绿豆样，也有条片状者，无论何色，均为瘀血证的重要体征，与舌下络脉变紫变粗的机理是一致的。临床多见于慢性支气管炎、肺心病、冠心病、慢性肝病等有瘀血病变的患者。
舌下肿起，好象又生一层小舌，称为重舌，又谓之子舌。若舌下二三处肿起，连贯而生，似如莲蕊，称为莲花舌。多因心经热毒亢盛，或肝胆火盛，或外感邪气与内热相结，致使舌下血络瘀滞而肿起。可见于现代医学的舌下腺炎、舌下腺囊肿、舌瘤等。
沈绍英认为舌下望诊的意义是：望神色、荣枯可辨病之新久和预后；察舌下青筋之色可判断气血运行是否通畅；察舌下廉泉穴润泽与否可知津液的存亡；舌底中部色淡而白，多属脾气不足；舌底中部有黄白细未乳颈，在小儿见于疳积、虫积，在成人见于酒食内伤，或湿热食积；舌底淡白肿胀，多是水湿内停；舌底中部有红色肉芽满布，多见于妇女血热崩漏或月经先期；舌底出现紫色，在杂病中为酒毒内伤；温病热入营血，见舌色红绛；舌脉青紫变弯曲粗大，为气血不畅；舌底淡白，二脉色紫暗而曲张，多系心肾阳虚；舌下伞劈小络脉呈紫红条状散布，为瘀血证，多见于冠心病；舌系带宜淡红而润泽，若苍白无华，多为元阳不足，中气虚损(《四川中医》1986年第12期)。
感觉异常及其临床意义
病人自觉舌痛、舌痒、舌麻等症状，称之谓舌感觉异常。这些症状是病人的主观感觉，靠问诊获得，也是诊舌辨病的一个方面。
1. 舌痛
病人自觉舌有疼痛而非疮痈肿疡所致者，称谓舌痛。舌痛，初见于《灵枢·经脉》：“是主脾所生病者，舌本痛。”舌痛专主火热，有实火和虚火之别。
实火舌痛，可由心、肝、胃等火热炽盛，上灼于舌络而致。其特点是，舌痛较重，舌色红赤，或起芒刺，舌苔黄燥，兼见口渴，口苦，心烦，便干，尿黄，脉数。根据舌痛的部位及其性质又可判断病位及其原因。舌尖灼痛，伴有心烦、失眠者属心火；舌侧痛，伴有易怒，口苦，脉弦数者属肝火；舌中痛，伴有便干，口渴喜凉饮者属胃火；舌有辛辣感而痛者属肺火；舌头麻木而痛者，多属痰热阻滞舌络；若见全舌作痛，则为脏腑热甚，应结合脉、症辨其病位所在。
阴虚火旺舌痛，也呈灼痛，但痛势较实火为轻，舌色红绛无苔少津，甚则舌体裂纹，主要见于心肾阴虚火旺者。
2. 舌麻
病人自觉舌体麻木，不痛不痒，味觉减退者，谓之舌麻，也叫舌木。舌麻原因较多，或由于血虚，或由于痰阻，或由于瘀血，或由于肝风等引起。
血虚舌麻，时作时休，舌色淡白，常见心悸，失眠，健忘，脉细等血虚而机体失养的症状。血液亏少，舌休失养，故觉麻木。
痰阻舌麻，舌体多强硬，语言不利，苔腻。因痰浊阻滞舌络，舌络不通，故见麻木。
瘀血舌麻，舌色紫暗，或有瘀点、瘀斑。瘀血内停络受阻，气血不能养舌，故麻。
肝风舌麻，舌体颤动，或强硬，或偏斜，语言不利，伴有头痛，头晕，半身不遂。多因肝肾阴亏，肝阳偏亢，风阳上扰所致。舌麻原因虽多，但总以气血不能上荣，舌体失于濡养为主要病机。血虚者，固不必论。痰阻、瘀血引起的舌麻，也是最终使气血不畅，舌体失养之故。故向有“麻为血虚”，“木为气虚”之说。
3. 舌痒
病人自觉舌体发痒，甚则奇痒难忍，称谓舌痒。舌痒多发于舌尖和舌前半部。由心火上炎，或心肾阴虚所致。
舌痒伴有舌尖红而有灼热感，口渴，尿黄，脉数者，为心火上炎所致。舌痒伴有舌红少苔，脉细数者，多由心肾阴虚火旺所致。
4. 舌干
病人自觉舌干、燥、涩，其意义与苔燥基本一样。提示津液不足，阴精被耗，一般夜间干甚。也有属阳虚不化津者。前者舌干多想饮水，后者舌干不想饮水。前者舌色多红或绛，后者舌色多淡白或淡红。
腻苔与腐苔辨析
腻苔，苔质颗粒细腻致密，颇具粘糊感，如罩一层油腻状粘液。由湿邪内盛，阳气郁遏而致。无论湿从外来，还是湿由内生，表现于舌象多为腻苔。所以，腻苔的主病总不离湿。湿邪轻微者，苔现薄腻；湿邪深重者，苔见厚腻。再结合苔色，可以判断属寒还是属热。苔腻而白者，为寒湿、痰湿；苔腻而色黄者，属湿热、痰热。食积也可出现腻苔，其特点为腻而垢浊，由腐食浊气上泛于舌面而成。
在疾病过程中，腻苔由薄变厚，提示湿邪增甚；由厚变薄，则示湿邪消退。腻苔自白变黄，提示湿郁化热；由黄变白，则示邪热已清。
腐苔的特征为，苔质颗粒粗大疏松，形如豆腐渣堆积于舌面，揩之可去。多因于阳热亢盛，鼓胃中腐化浊气上泛于舌而形成。所以，腐苔多属邪热有余。可见于内痈、瘟疫、伏暑等。其中以内痈为多见，。肺痈、肠痈多见白腐苔，胃痈多见黄腐苔，肝痈多见脓腐苔。若见满舌生白衣如发霉状，或生糜点如米饭碎渣状，称为霉腐苔，有胃腐化浊，浊腐上泛而致，可见于湿温、
瘟疫、伏暑等病证。腐苔若见于久病重证，则因久病胃气匮乏，新苔难以续生，已生之苔浮于舌面而成。
上述可以看出，腐苔与腻苔的形成机理不同，临证应仔细分辨，这与辨证用药关系紧要。正如《察舌辨证新法》所说：“厚腐与厚腻不同，腐者如腐渣，如腐筋，如豆腐渣堆铺者，其边厚为阳有余，能鼓胃中腐化浊气上升，故由此象。若厚腻则中心稍厚，其边则薄，无毛孔，无颗粒，如以光滑之物，刮刮一过者，此为厚腻，为阳气被阴邪所郁，必有湿浊、痰饮、食积、瘀血、顽痰为病，宜宣化。一为阳气有余，一为阳气被郁，差之厘毫，失之千里，可不慎哉。今人多误认腻字，故特论辨以分别之。”可见，腐苔与腻苔，无论苔之形象，还是其主病，都有不同，临证宜细辨而别之。
白苔主病有表里寒热之分
白苔是最常见的舌象，既为正常人之苔色，又为疾病所常见。在主病上，既主表证、寒证，又主里证、热证。因而，仅凭苔色白是难以对疾病作出定性、定位诊断的，必须与苔质的厚薄、润燥、腐腻等综合分析，庶可无误。
薄白苔是最为常见的舌苔。正常人舌苔多为薄白，有人对正常人舌苔调查，薄白苔约为80﹪。在主病方面，主要见于外感表证。由于所感邪气不同，舌苔也有差异。如外感风寒，苔薄白而润；外感风湿，苔薄白而滑；外感燥邪，苔薄白而干；外感风热，初期薄白而干，继则转黄。
其实，薄白苔不独主表证，某些内伤病也可见之。例如肝气郁结证，血虚证等舌苔常见薄白。表明虽患里证，但邪气不甚。
白厚苔为邪气内盛，随胃气上泛于舌面而成。白厚苔有润、滑、腻、干等之不同，主病也甚是复杂，须结合苔质分析，方能明其至理。苔白厚而润，见于里实寒证。如寒邪直中脾胃而腹痛，呕吐，泄泻；寒邪凝滞肝经而少腹冷痛，前阴内收；寒邪结于胞宫而痛经、闭经等病症都可以出现苔白而厚润。寒邪内盛，故见苔白而厚，因无水湿，也无热邪，故舌苔不滑不腻也不干而表现为润。苔白厚而腻或滑，见于寒湿、痰湿。外感寒湿、多食生冷，或脾肾阳虚，气化无权，皆可导致寒湿内盛，痰湿内生。湿为阴邪，重浊粘腻，故反映于舌象则见白厚而腻或滑之苔。厚苔主邪滞于里，腻苔湿盛于内。故白厚而腻苔的病机总由于湿盛。苔白厚而粘腻，此苔为白厚腻苔上罩一层浑浊粘液，如蛋清涂抹舌面，颗粒相互粘连，融合成片，多为痰湿之象，也可见于脾胃湿热，病气上逆之脾瘅病。若在湿温病过程中出现此苔，则为湿邪滞于气分，或湿重于热者。
白如积粉苔，也称粉白苔，状如白粉堆积。见于湿温病。因感受湿温疫邪，秽湿内阻，热毒内盛，弥漫三焦，郁遏膜原，形成此苔。必须注意，粉白苔只主热而不主寒，这与一般白苔主病不同。故《辨舌指南》引马良伯语：“舌苔厚腻如积粉者，为粉色舌苔，旧说并以为白苔，其实粉之与白苔，一寒一热，殆水火之不同道。温病、热病、瘟疫、时行，并外感秽恶不正之气，内蓄伏寒伏热，……每见此舌。”
白燥裂苔：舌苔白而干燥有裂，扪之无津且糙手，故又称白糙裂苔。多因燥热暴起，津液骤伤，舌失津液滋润，但未及转黄，故舌苔白燥而不黄。提示热盛伤津，可见于各种发热性急病。
若苔色洁白，津少光亮，形如雪花布散于舌面，称为雪花苔。提示脾阳不振，胃无生气。如《辨舌指南》说：“舌起白苔如雪花片者，此俗名雪花苔，为脾冷而闭也。”《三因极-病症方论》也说：“脾闭则白苔如雪。”此苔还见于热痢伤阴，胃气阴亏竭的病人。如《全国名医验案类编》说：“热痢伤阴，直至呃逆不食，白苔雪花，病势危险。”可见，雪花苔的出现，多与脾胃疾病有关，且多属危重之证。
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