全世界有超过 21 亿的肥胖人群。肥胖占所有死亡原因的 5%。减重手术能够减少早期死亡风险的 30%-40%,并且 80% 的患者会有长期获益。Medscape 网就肥胖人群的减重手术进行了生动探讨。 手术适应证基本标准 ·身体质量指数(BMI)≥ 40 kg/m2 且不伴体重相关并发症; ·BMI ≥ 35 kg/m2 伴有至少一种肥胖并发症(糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压、高脂血症或代谢综合征); 目前三种主要的减重手术方式
·腹腔镜胃束带手术-在胃上部放置束带创建一个小胃囊,并发症发生率为 0.21%,包括束带滑脱,束带腐蚀,食管扩张和反流。 ·腹腔镜袖状胃切除术 - 去除胃 80% 的体积,并发症发生率为 1.3%,包括吻合口漏(0.25%),出血(0.61%)、狭窄、反流和维生素缺乏。 实例分析 1 51 岁女性患者,腹腔镜胃旁路手术后 1 周出现恶心、呕吐和腹痛,伴轻微心动过速(115 次/min),血压正常。实验室结果显示脱水。腹部和骨盆 CT 扫描结果如下图: 提问 1:该患者下一步最佳处理? A. 出院回家,可能是术后肿胀将会消除 B. 静脉补液和期待治疗 C. 手术探查 D. B 和 C 均可以 胃旁路术后肠梗阻是比较严重的情况。肠梗阻可能与吻合口肿胀、吻合口血肿、吻合口食物团、内疝或粘连有关。高度怀疑内疝或空肠空肠吻合口(J-J)阻塞时应尽快进行手术探查。 患者在上述情况下补液以及腹腔镜探查仍未改善,如下图: 可以确定吻合口梗阻。打开吻合口发现较多食物残渣,取出食物后进行吻合口重补。患者没有按照规定标准和强制性术后饮食(如术后 2 周流质饮食)。 所以上述提问的答案应该是 D、B 和 C 均可以。 提问 2:患者出院后一周再次出现恶心和腹痛,复查腹部和骨盆 CT,结果如下图。那么,下一步首要干预是? 该患者最重要的干预是残胃减压防止扩张造成穿孔,可能是吻合术重补处水肿。通过介入或手术方法在残胃处放置胃造口管。这段时间内患者可以进行静脉营养支持。 答案:C. 残胃减压术 实例分析 2 51 岁女性患者,早期行腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术。现出现恶心、腹痛、腹胀,无发热,血压 120/80 mmHg,心率 100 次/min。实验室检查结果:白细胞计数(WBC):11×109/L,肌酐:1.1 mg/dL,天冬氨酸转氨酶(AST):57U/L,丙氨酸转氨酶(ALT):68 U/L,白蛋白:2.8 g/dL。 提问 1:患者下一步最佳处理是? A. 鼻胃管减压 B. 仅出现呕吐时鼻胃管减压 C. 手术探查 D. 手术探查和胃造瘘管残胃减压 患者有胆胰袢阻塞: 粘连是术后肠梗阻最常见的原因。最紧急处理是胆胰袢和残胃减压。由于胆汁阻塞出现肝转氨酶升高,同时残胃明显扩张。最致命结果是残胃破裂,因此,患者下一步处理是手术探查以确定梗阻原因和胃造口管残胃减压。 所以答案:D 手术探查和胃造瘘管残胃减压 提问 2:腹腔镜袖状胃切除术中,患者心率从 90 次/min 下降至 50 次/min。这种情况下,需采取以下哪种措施使患者心率恢复正常? A. 尽快完成手术 B. 降低气腹压至 10 mmHg C. 完全放掉腹腔内气体 D. 中止手术 腹腔镜手术中,患者出现心动过缓并不少见。腹腔充入 CO2,压力通常为 15 mmHg。心动过缓是由于腹腔充入气体,使心脏前负荷(静脉回流减少)降低和腹膜引发迷走神经反应。 有时可以出现 CO2 肺栓塞。恢复心率最快的方法是完全放掉腹腔内气体。一旦心率恢复正常和麻醉顺利,可重新向患者腹腔内充入气体。降低气腹压力至 10 mmHg 可能会改善心动过缓,但这并不是最理想的方法,并且容易引起并发症和延长手术时间,心率过缓可能仍不会恢复正常。另外,试图快速完成手术,患者心动过缓可能会恶化。难治性心动过缓,必须尽快找出原因和纠正。 答案 C. 完全放掉腹腔内气体 实例分析 3 袖状胃切除术后的患者,发现 20 分钟内心率增加到 120 次/min。对患者进行评估无危急症状,但似乎有点苍白。腹部检查适当柔软。生命体征存在。患者心率仍为 120 次/min,血压 100/70 mmHg,无发热,氧饱和度 100%。 问:下一步应该采取哪项措施? A. 补充液体 B. 实验室检查,包括全血细胞计数(CBC)、血生化检查(BMP)和血型检测 C. 加强护理 D. 以上所有 心动过速常常是减重手术后出现问题的首要征象。术后疼痛往往会引起轻微心动过速,但也可能是出血、吻合口漏或肺栓塞引起,必须尽快排除这些可能性。在临床评估时,首先对患者进行补液,这些患者往往容易脱水。 患者临床结果显示出血,因此,需要进行 CBC 检查和血型检测以免患者需要血液制品。该患者似乎没有任何呼吸道症状或体征,因此,不太可能是肺栓塞。当有血流动力学改变时应密切观察患者情况。 答案 D,以上所有 实例分析 4 42 岁的女性,4 天前接受袖状胃大部切除术治疗病态肥胖。现因呼吸急促和胸部不适就诊。查体:患者无发热,心率 105 次/min,血压 110/70 mmHg,呼吸频率 22 次/min,氧饱和度 90%。实验室无特殊阳性结果。患者胸部 CT 血管造影(CTA)结果如下图,下肢超声检查未见深静脉血栓形成(DVT)。 问:患者下一步处理(多选)? A. 肝素或依诺肝素 B. 血液科会诊和血液高凝状态检查 C. 溶解血栓治疗 D. 下腔静脉(IVC)过滤器 减重手术患者发生 DVT 和肺栓塞的风险较高,根据报道发生率分别为~ 6.4% 和 ~5.4 %,并随着体重增加风险也升高。大部分血栓栓塞发生在出院后 30 天内。手术前常规给予预防剂量的肝素或依诺肝素,术后根据患者体重继续用药预防 DVT,鼓励早期下床活动。但这些措施并不能完全预防栓塞发生。患者出现多肺叶栓塞。由于患者血红蛋白未下降,可以起始使用依诺肝素。 鉴于该患者刚经历手术,溶栓治疗是禁忌。如果患者不能抗凝或其他抗凝治疗治疗后血栓复发,下腔静脉过滤器是一个合理的选择。尽管减重手术患者 DVT 和肺栓塞的风险增加,仍有必要请血液科会诊和血液高凝状态检查,以排除任何其他风险因素。因此,建议机械性预防和化学性预防静脉血栓栓塞(VTE)。该人群术后药物预防,低分子量肝素(LMWH)优于普通肝素(UFH)。 答案: A 和 B 实例分析 5 26 岁女性患者,早期行腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术,未定期随访。现因严重上腹部疼痛就诊。查体:体温 38.8℃,心率 110 次/min,血压 90/60 mmHg,呼吸频率 22 次/ min,氧饱和度 99%。患者有吸烟史。检查期间患者出现不适,有腹膜刺激征。CT 扫描结果如下图: 实验室检查:乳酸:3.5 mg/dL,WBC:18×109/L,红细胞压积:0.48,肌酐:1.3 mg/dL。 问:患者下一步处理? A. 手术探查 B. 液体复苏 C. 静滴抗生素 D. 以上所有 该患者有穿孔,可能是胃空肠吻合口边缘溃疡引起。吸烟对溃疡有显著影响。随着时间推移,这些溃疡会形成包裹性或穿透性穿孔。穿透性穿孔需要手术探查、冲洗、必要时修补和大网膜修补,包裹性穿孔通常可以非手术治疗。但这两种情况都需要积极液体复苏和静脉注射抗生素。这类患者饮食之前需确认有无上消化道瘘。 答案: D. 以上所有 实例分析 6 30 岁女性患者,早期行腹腔镜胃束带术。因严重返流和上腹部疼痛加剧就诊,服用抗酸药后无任何改善。患者不确定束带里有多少液体。手术后患者体重下降了 50 磅,目前 BMI 为 38。仍需要持续气道正压通气(CPAP)治疗睡眠呼吸暂停。上消化道造影结果如下图: 问:下一步最佳处理? A. 抽出束带内剩余液体 B. 考虑减重手术修补 C. 向胃束带注入液体 D. 每日两次质子泵抑制剂 该患者出现束带滑脱。上图左边显示了胃束带的正确位置,中间和右图显示束带上方胃基底部疝形成。这种情况下,最重要的是抽出束带内液体。该患者来自另一家医院,没有记录确定束带内有多少液体。如果束带滑脱时充满了液体,这不仅可以解释她的症状,也需要紧急处理以防止胃缺血或坏死。束带减压可以通过带端口放置 Huber 针。一旦术带放气,患者应立即住院移除束带。 答案:A. 抽出束带内剩余液体 实例分析 7 47 岁男性,1 年前接受腹腔镜胃旁路术,术后半年没有复诊。现因疲乏加重和头发减少就诊。CBC 显示红细胞压积 0.32,巨幼细胞性贫血,如下图: 问:应考虑和检查患者哪一种维生素缺乏? A. 维生素 B12 缺乏 B. 维生素 B1 缺乏 C. 维生素 D 缺乏 D. 维生素 A 缺乏 责任编辑:张开平 图片:Shutterstock.com 内分泌时间微信主页内 回复 824 即可答案。回复 绑定 还可获得 5 个丁当哦。
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