名老中医李昌源经验

      李昌源，男，汉族，１９１６年生。四川省铜梁县人。１９３３年跟师学医４载，１９３７年考入成都国医馆，１９４１年悬壶重庆，其后在贵州省毕节地区开业行医，１９５１年进入国家医院，１９５８年调贵州省中医研究所从事临床及理论研究，１９６５年贵阳中医学院建立后调入该院从事教学和临床工作。先后担任贵阳中医学院伤寒教研室主任、教授、主任医师、院学术委员会委员，中华全国中医学会贵州分会理事，省职称评审委员会委员，区人大代表，大连仲景学术编辑委员会委员，南阳仲景国医大学顾问，国际肝病研究协作交流中心（ＩＲＥＣＬＤ）特邀学术委员等职。是全国首批老中医药专家继承对象之一。李氏在长达５０余年的临床实践和教学工作中，潜心钻研经典医籍，博览各家之说，尝言 “夫学者，犹种树也，春玩其华，秋登其实”；“读书患不多，思义患不明，患足已不学，既学患不行”。他崇尚仲景学说，对《伤寒论》卓有研究，认为对《伤寒论》的文献研究，除版本、注本、著作、释译、训诂等方面外，还必须上承《内经》、《难经》、《马王堆汉墓帛书》、《神农本草经》、《汤液　 第三卷３００ 　 #### 经法》，旁及其姊妹篇《金匮要略》，下参温病学，才能做到探源涉流，体会到仲景治法的真谛。在理论研究中，他强调《伤寒论》首开了中医辨证论治的先河，其理论核心是辨证论治规律，而六经是辨证论治的纲领。八纲八法是辨证论治的基本方法，邪正盛衰，消长是辨证论治的关键，审因论治的准则；力主据证而辨的思想。他认为：《伤寒论》处处充满辩证法思想，其正与邪，标与本，阴与阳，常与变，共性与个性，现象与本质等都是统一体中矛盾着的两面，它们既是对立的，在一定条件下又是会转化的。他通过对《伤寒论》气机升降学说、时间医学、体质学说，以及方药的研究，得出该书“扶正固本”为主导思想的结论。在临床运用研究方面，指出《伤寒论》与其他经典著作一样，存在着症状非标准化、客观化，诊断非规范化、指标化这一类亟待解决的问题，认为必须把中医的宏观诊断与现代医学的微观诊断结合起来，才是临床研究的必由之路。李氏是著名的经方大家。他使用经方的经验是：凡方证合拍者，但依条文使用，如矢贯的；条文义近者，数方合用；疾病相异者，以证候定方药；证候类似的，以病机定方药；经方力薄者，与时方效方合用。由于他临床擅用经方，巧用经方，不囿成法，通过加减化裁，扩大了经方的用途，故常获佳效。李氏尽管属仲景学派，但师古不泥，力主中西医汇通，认识到由于疾病谱的变化，以古方治今病，特别是在他擅长的肝病治疗方面已不敷应用。因此审时度势，采用衷中参西，宏观与微观并进，辨证与辨病相结合的方法治疗疾病，并与此为理论指导，创造了新药“强力肝得宁胶囊”，经临床２３３例观察，其转变ＨＢＵ血清学指标的效果明显，取得临床治愈率４９．３６％，总有效率９６．５７％的良好效果。李氏领悟仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中使用外治法治内病的禅机，及受吴师机在《理瀹骈文》“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”的影响，临床常以内病外治，内外合治的方法治疗多种疾病，收效显著。如以芒硝拳参醋糊剂外敷治疗急性阑尾炎未成脓期；芒硝填脐治疗尿潴留；吴茱萸散外敷治疗无头疽；甘遂粉填脐配内服经验方臌胀消水丹治疗肝硬化；大黄人参糊剂配仙方活命饮治疗痄腮等。通过对体表穴位，感受器的刺激作用，和靠透皮吸收作用，达到缩短疗程，提高疗效的目的，受到医界同行和病家的称道。李氏作为仲景学术的继承者，对仲景的瘀血证治体会颇深。他基于“久病多虚”、“久病入络”的观点，审证求因，审因论治，对多种慢性疾病和血瘀证采用温经化瘀、生新去瘀、行气活血、益气活血、凉血化瘀、攻下逐瘀等六法，提高了疗效。如他在肝病治疗中，常用丹参、郁金、三七等活血化瘀药，据１３２８张肝病处方统计，丹参使用率达６２．４％，郁金为６１．６％，三七为３７．２％。他认为虫类活血化瘀药有力专效宏的优点，临床只要辨证准确，用量合理，“大毒可以治大病”，尝言“祛邪之剂，药不厌猛，生死决战，非重兵不足以取胜”，在晚期肝硬化、肝癌、肝血管瘤、肝囊肿等病中适当选用虫类活血化瘀药治疗，收效显著。常用的虫类活血化瘀药有水蛭、虻虫、蜈蚣、全蝎、蜂房、守宫、土鳖等。李氏擅长治疗外感病和各科杂病。尤其对急慢性甲、乙型肝炎、肝硬化等肝脏疾患的治疗有很深的造诣，常用小柴胡与平胃散合方，平胃散与五苓散合方，以及四逆散、逍遥散、四君子汤、香砂六君子汤、一贯煎等化裁，治疗各型肝炎疗效卓著。在对乙型肝炎的治疗中，提出了著名的乙肝证治三期三原则，即初期多为湿热蕴结，肝胆郁滞，治疗以清热利湿，疏肝利胆为主；中期多为肝郁脾虚，湿热留滞，治疗以健脾疏肝，化湿祛毒为主；后期多为肝肾或脾肾亏虚，痰　 第三卷３０１ #### 湿瘀血互结，治疗以补肾养肝健脾，行气活血利湿为主。此外，李氏总结长期临床经验，自拟之软肝化症汤、臌胀消水丹治疗肝硬化，退黄三草汤、强力肝得宁胶囊治疗急慢性病毒性肝炎，四白散治疗肺结核，五金汤治疗胆结石等，均取得满意效果。李氏治学严谨，诲人不倦，教学效果卓然，曾为卫生部主办的成都、上海等地中医师资班编写《伤寒论讲义》、《中医内科学讲义》等教材。近十年共指导过硕士研究生８名，传授学徒１２名，“桃李不言，下自成蹊”，其中不少人已成为中医教学、临床和科研工作的骨干力量。李氏在教学和临床之余，还勤于笔耕，著有《〈伤寒论〉渊源于〈内经〉之我见》、《〈伤寒论〉研究方法初探》、《晚期肝硬化腹水辨证论治》、《重证肝炎辨证论治》等３０余篇学术论文在有关杂志和报刊上发表，或在卫生部召开的肝病攻关会议上宣读，有的论文还被收编入《肝病治疗学》、《全国当代名老中医临床荟萃》、《名医名方录》、《南方医话》、《最近十年中医临床经验精华》等书中。李氏的科研成果“急性传染性肝炎辨证论治”曾获１９６４年贵州省科技成果三等奖，“重症肝炎的辨证论治”获１９８７年贵阳市科技成果三等奖。李氏心存济世活人，常以仲景遗训和历代医家有关医德修养的论述自勉。他重道轻利，不矜己德，对学生循循善诱，诲人不倦，带病坚持工作，无私传授毕生学术思想和经验，诚愿薪尽火传，寄望于中医事业兴旺发达，后继有人。“泽藏珠自媚，山蕴玉含辉”是李氏精湛的学术精华和高尚医德医风的高度概括。 学术精华一、主研伤寒　阐幽发微 ———思路方法和谐统一《伤寒论》是中医学的重要经典著作，由于它首开辨证论治的先河，理法方药比较完备，内容明确而系统，故倍受历代医家的推崇。李氏长期以来，致力于对该书的思路方法、文献、理论和临床的研究，所获不匪，兹将其主要成果分列于下：　　 （一）溯源探流　承上启下古往今来，任何一门学科的成就，都不是孤立发展起来的，可以说都离不开合理的继承和当代成功经验的借鉴，仲景完成《伤寒论》这部旷世之作亦不例外，正如他在《伤寒论》自序中所说那样，是在“撰用素问·九卷，八十一难，阴阳大论，胎胪药录”等前贤著作，并结合“平脉辨证” 而取得的。仲景继承古代医学理论精华，融汇古训精义，使中医理论得到升华，对《伤寒论》成书影响最大，最重要的著作莫过于《内经》。《伤寒论》继承并发展了六经分证的基本理论：《伤寒论》继承了《素问·热论》六经分证的基本理论，并创造性地发展为理、法、方、药完备的六经辨证体系。此外，《伤寒论》还扩大了热论的论述范围，通过外感疾病的变证、夹杂证、类似证的辨治而兼论杂病。在外感疾病中虽以狭义伤寒为主，但也论及了“发热而渴，不恶寒”（《伤寒论》第六条）的温病。《伤寒论》从实际出发分析病证的传变：对热论中计日传经之说加以摒弃，阐明了无论何经　 第三卷３０２ 　 #### 病变，由于体质因素，正邪对比和治疗的具体情况不同，都有向愈或恶化两种可能，如热论谓 “其两感于寒而病者，必不免于死”。《伤寒论》则对比较常见的太少两感证“始得之，反发热、脉沉者”，用麻附细辛汤温经解表（第３０１条），未见所谓“不免于死”者。《伤寒论》使随经分治的法则系统化：《素问·平人气象论》指出“治之各通其藏脉，病日衰已，其未满三日者，可汗而已，其满三日者，可泄而已”。在治疗大法上提出了随经分治和因势利导的两条原则。《伤寒论》则在此基础上将理论与实践结合起来，理法方药一线贯穿，如扶阳解表的桂枝加附子汤，解表化饮的小青龙汤，消补兼施的厚朴姜夏草参汤，温经泄热的附子泻心汤，滋阴利水的猪苓汤等，法中有法，方外有方，灵活多变，举不胜举。《伤寒论》使胃气为本的思想具体化：《素问·五藏别论》称“五藏六腑之气皆出于胃”，《素问·平人气象论》指出“胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”。《伤寒论》则根据《内经》的精神，提出“阳明居中土也，万物所归，无所复传”（第１８９条）“无犯胃气”（第１５０条），并在辨证、治疗、护理中处处体现出以胃气为本的思想。以上说明《伤寒论》的成书，一方面是以临床作为取舍标准，继承了《内经》基本理论的合理内核，摒弃其不符实际的部分；另一方面，又通过理论与实践相结合的正确途径，加以提高发展，从而创立了六经辨证体系。除了对《伤寒论》成书影响最大、最重要的《内经》外，还与下列著作有关：《马王堆汉墓帛书》：书中有不少与《伤寒论》相似或相同的内容。如对痉病的治疗，该书有热熨发汗，内服药发汗，药浴、外敷、祝由等，尤以发汗为要。而仲景在《伤寒论》中认为发汗过多反而是痉病的成因，如“太阳病，发汗太多，因致痉”，“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”。说明仲景不仅继承了《帛书》中有效的治疗方法，而且对治疗中不得法的方面进行了批判。其他如《伤寒论》中的风引汤，即与五十二病方中第一方相似，其他如冬葵子治疗小便不利，乌头治痹痛，烧?散治瘥后劳复等都与《帛书》内容近似，说明两者有一定关系。《神农本草经》：《伤寒论》中所用的９０余种药物中，有７０余种是《神农本草经》所载。此外，从药物理论上看，《神农本草经》论述药物的功能是从病证特点描述，而不见阴阳生理理论，如对干地黄、鳖甲、阿胶等后世所称的养阴药不归类论及。《伤寒论》亦不直言养阴、滋阴，说明二者是一脉相承的。《汤液经法》：伊尹所撰此书可以说是《伤寒论》的雏形。陶弘景言：“商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三卷……昔南阳张机依此诸方撰为《伤寒论》一部，疗法明悉，后学咸尊奉之。”该书中许多方剂及适应症均与《伤寒论》相同，如小补心汤方证即括蒌薤白半夏汤方证，小泻心汤方证即大黄黄连泻心汤方证，建中补脾汤即小建中汤方证，小阳旦汤方证即桂枝汤方证，大阳旦汤即黄芪建中加人参汤方证，小阴旦汤即黄芩汤加生姜方证，小朱雀汤方证即黄连阿胶汤方证等，从方剂配伍、药量、炮制、服法等均与《伤寒论》相符。溯了《伤寒论》的源，就必须谈及《伤寒论》的流。明清时代发展起来的温病学，是以《伤寒论》的辨证论治思想为基础的。伤寒与温病虽是两个不同的概念，但两者有密切的关系，六经、卫气营血和三焦的概念均源于《内经》，六经辨证是由表及里，卫气营血辨证是由浅到深，三焦辨证则是自上而下，其间经纬交织，有一纵一横之妙。温病中所运用的许多方剂都与《伤寒论》中的方剂有着密切的关系，如化斑汤源于白虎汤，新加承气、宣白承气、导赤承气、牛黄承气、增液承气等五个承气汤源于《伤寒论》大、小、调胃三个承气汤，加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉　 第三卷３０３ #### 汤源于炙甘草汤等，可见后世温病学的发展与《伤寒论》是息息相关的。因此，从《内经》到温病学的发展，《伤寒论》起着承上启下的重要作用，对《伤寒论》的研究和学习，必须上承《内经》、《难经》等著作，旁及其姊妹篇《金匮要略》，下参温病学，才能做到探源涉流，体会到仲景治法之真谛。 　　（二）辨证纲领　论治准则《伤寒论》是一部论述多种外感疾病辨证论治的专书，明辨其辨证论治的规律，则掌握了该书的理论核心。《伤寒论》辨证论治有三大规律，现分述之：１．以六经作为辨证论治的纲领：《伤寒论》的六经概括了脏腑经络气血生理功能和病理变化，并根据人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变部位、证候特点、寒热趋向、邪正消长以及立法处方等问题。正确认识《伤寒论》六经，就必须明了六经的实质，而只有把六经与脏腑、经络、气化、部位等诸方面有机地结合起来进行研究，才能正确理解六经的实质。２．以八纲八法作为辨证论治的基本方法：八纲中，阴阳是辨证论治的总纲，在六经辨证中，三阳为阳，三阴为阴，《伤寒论》谓：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”（第七条）。这里，“发热恶寒”是三阳病的起病形式，“无热恶寒”是三阴病的起病形式。表里是辨别病位深浅和疾病发展趋向的纲领，六经病中，三阳为表，三阴为里，表里中又分表里，如三阳皆为表，即又以太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里；各经中又有表里，即邪在经络为表，邪入脏腑为里。寒热是辨别证候性质的纲领。如太阳病卫外受伤，正气开始发挥抗病能力，故恶寒发热，阳明病正邪据争“阳胜则热”。虚实是辨别邪正盛衰的纲领。六经辨证中三阳为实，三阴为虚，但虚实是相对的，临床常见虚实总是并存于同一病态之中。八纲八法是有机结合的，所以《伤寒论》并不专论八法，而是方依法随，法以方传。八法依治的原则是病程单一者以一法治之，表里寒热虚实夹杂者，几法可以兼施。如太阳病论治贯穿汗、消法，阳明病论治贯穿清、下法。３．以邪正盛衰消长作为辨证论治的客观依据：邪正盛衰、消长的转化规律主要表现在传经、坏病、合病、直中、两感等几种形式上。传经属自然转归；坏病则是误治后疾病不循一般规律而发生病性的变化；合病与并病是以邪气盛实为主要原因的邪正消长转化形式，邪气盛者数经同病称合病；如邪气步步深入，一经未罢，他经证候又起者称为并病。直中与两感是正气虚弱为主因的邪正消长转化形式，如邪气直入，抗病无力，则不经太阳或三阳而直入三阴，称为直中；正虚不甚，邪气初感而表里同病者则为两感。以上形式说明邪正盛衰，消长是有一定规律可循的。 　　（三）扶正固本　顾胃存津中医学的发病观认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气强弱是发病与否的根本原因，而治疗的目的就在于维护正气，增强机体的抗邪能力；内因是发病的依据，外因必须通过内因起作用。《伤寒论》治疗学的主导思想首先是以正气为本，十分重视正气在疾病发生中的作用。正气在人体可分为阳气、阴津两大类，而胃为气血生化之源，阴津阳气之盛衰无不取决于此。因此，仲景在治则上把“扶正固本”作为主要的治疗原则。《伤寒论》主要论述　 第三卷３０４ 　 #### 多种外感病，尤以寒邪所伤者居多。而寒为阴邪，易伤阳气，阳衰阴盛分别是太阳病和三阴病的主要病机，因此仲景始终把顾护阳气作为主导思想。《伤寒论》论述温法有５６条原文，具有温阳作用的方剂达３７条之多。全书所载８４味药物的使用次数，居前八味者皆属辛温或甘温助阳益气之品，如炙甘草６８方次，桂枝４３方次，大枣４０、生姜３９、干姜２６、附子和人参２３方次，足见温阳益气法在《伤寒论》中占有十分重要的位置。《伤寒论》把“保胃气”“存津液”作为重要的治疗原则。在祛邪同时，时时不忘顾护胃气和保存津液，在治疗原则和方药中多有体现。例如发汗保胃：如麻黄汤之炙草，桂枝汤之枣、草；清热保胃：如白虎汤之粳米、炙草，黄芩汤之草、枣；泻下保胃：如调胃承气汤之炙草，柴胡加芒硝汤之参、草、枣；逐水保胃：如十枣汤之枣；清热保津：如白虎加人参汤之参、粳米、炙草；急下存阴：如以三承气汤迅速将燥热之邪驱之于阴液未亡之前，以阻止其灼伤津液；滋阴生津：如竹叶石膏汤之麦冬、人参、粳米、甘草。 　　（四）症状标准　诊断规范《伤寒论》除了有较丰富的理论内容外，又是一本实践很强的临床著作，深入进行对它的临床研究，是当今学者研究课题中必不可少的一环。１．症状标准化，客观化：症状是临床辨证论治的主要依据。但是，由于症状概念的不一致或缺少公认的标准，给临床经验的总结推广带来了一定困难。因此，《伤寒论》与其他著作一样，也存在着症状标准化这一亟待解决的问题。如《伤寒论》中“恶寒”与“恶风”是经常出现的临床症状，统编教材《伤寒论选读》谓“恶风即是恶寒的互词”，《简明中医辞典》则只收恶风，未收恶寒。再以发热为例，《伤寒论》中有翕翕发热、蒸蒸发热、微热、无大热、潮热、其热不潮、往来寒热、身热、寒热如疟状、烦热、灼热等，都是有关发热的描述，但它们之间有何联系？有何量化的标准？摄氏多少度称为微热？多少度称为大热？依据是什么？古往今来的学者都凭自己对条文的理解行事，缺乏统一的标准，因此，不解决症状的标准化、客观化的问题是不利于学术发展的。２．诊断规范化、指标化：目前在《伤寒论》的研究中，诊断缺乏规范和指标也是常见的问题。如《伤寒论》１８２条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”关于脉结代，有谓结代脉同时出现者，有谓不能先后出现者，有谓可先后出现者。再如太阳伤寒证以头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶寒，无汗而喘，脉浮紧为诊断依据，但５２条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，即脉浮紧是其常，脉浮数是其变，常与变之间应有一规范，有一定的指标。作为中医这门传统医学或称经验医学，要改变“口传心授”这一传统学习方法带来的弊端，要突破“只可意会，不可言传” 的窠臼，就必须在规范化、指标化上下功夫。因此，应把中医的宏观诊断与现代医学的微观诊断结合起来，这也是《伤寒论》临床研究方面的必由之路。二、崇尚仲景　发皇古义 ———经方古方相得益彰《伤寒论》、《金匮要略》的方剂药简效宏，被尊为方书之祖，为许多医家喜用。李氏是著名的经方大家，临床擅用经方，巧用经方。李氏认为，仲景方剂体现了汗、吐、下、和、温、清、补、消　 第三卷３０５ #### 八法，适合于多种疾病，这些方剂体现了对疾病的病性（阴、阳）、病势（寒、热）、病位（表、里）、病体（虚、实）等八纲辨证的分析，有着丰富的内涵。此外，经方中大多数方剂蕴意深奥，一方多能，如桂枝汤一方，看似平淡无奇，只有解肌之功，实标上，本方含义精深，其特点以调节中焦脾胃阴阳为主，有双向调节作用，可发汗、可扶正、可祛邪、可升陷，绝非一般汗剂可比。其临床应用范围广泛，加减灵活。如桂枝汤本为太阳中风而设，若具有桂枝汤证又兼见项背强　　者，则加葛根，名桂枝加葛根汤；兼见喘者，加厚朴、杏仁，名桂枝加厚朴杏子汤；兼见腹中虚痛者，加重芍药量，名桂枝加芍药汤；兼见腹中实痛者，加大黄名桂枝大黄汤；兼见胸满者，减芍药名桂枝去芍药汤等，为后世方剂学的发展树立了典型的范例。李氏对经方的运用，尽管娴熟、老到、临床效果颇佳，但他使用经方，从不胶柱鼓瑟，固步自封。他赞成著名伤寒学者刘渡舟教授所指出的“医学总是随着时代前进而不断发展的，仲景所用方剂经过历代医疗实践，已不断扩大了它的主治范围。”他认为，从疾病种类来看，由于时代的变迁，疾病谱处于不断变化之中，医学的发展使科别不断变化，医生所遇到的疾病更加繁杂。从疾病的症状看，由于古今体质差异和疾病本身的复杂性，使疾病表现呈多样化，故即使对同一疾病，后世医家所见病症也难与仲景所述完全符合。并且，由于仲景本人受历史条件的限制，不可能接触并描述所有的各种疾病及其病症，而临证中所遇疾患则是复杂多变的。有鉴于此，李氏在临床除了有坚实的研究功底外，还有正确的临证思维。他对经方的使用体会概括起来就是“熟、准、悟、活”四个字，“熟”即熟悉条文，据证用方，左右逢源；“准”即用方准确，切中肯綮；“悟”即领悟实质，不为假象而障眼目；“活”即机动灵活，以病类证，以证类方。他运用经方的具体经验是： 　　（一）方证相对　如矢贯的方证相对是仲景出方的基本形式，临床如遇与条文符合者，可以直接入手，不作或稍作加减。如罗某某，女，４６岁，会计。三天前因饱餐后突发持续性胃脘疼痛，在某医院诊为“急性单纯性水肿型胰腺炎”，经处理后疼痛缓解，现症：胃脘疼痛，辗转不安，痞满拒按，按之痛增，口干引饮，手足?然汗出，伴往来寒热，口苦，恶心欲吐，大便三日未行，舌红，苔黄少津，脉沉实有力。李氏诊为胃脘痛（肝胃郁热，枢机不利），以和解少阳，通下里实为治，选大柴胡汤，仅服１剂即便通热退，疼痛缓解。《伤寒论》１７０条指出：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐下利者，大柴胡汤主之。”患者既无伤寒过经之失治，又无热结旁流之下利，但有往来之寒热、口苦、恶心之少阳证，又兼心下痞硬，按之痛增，大便秘结之阳明里实证，其证候与大柴胡汤证甚为吻合，故用之得获佳效。　　（二）条文义近　数方合用仲景处方，虽有明确的针对性，但彼此并非孤立，有的本义相近的条文，通过数方合用，可增强其疗效。如李氏曾治患儿何某，半月前因发烧，咽喉肿痛就诊好转。一周前出现颜面及四肢浮肿，小便短少。二日前出现渴欲饮水，水入即吐，食少便溏，扁桃体Ⅱ度肿大，舌边尖红，苔薄白腻，脉浮滑。尿常规ＰＲＯ（＋＋＋＋），ＲＢＣ２～５，ＷＢＣ１～３，颗粒管型（＋）。西医诊为急性肾小球肾炎，李氏诊为表里同病之风水与湿热并见，治以化气行水，清热利湿为法，用五苓散与麻黄连翘赤小豆汤合方化裁，前后仅六剂而愈。 　第三卷３０６ 　 #### 　　《伤寒论》７１条“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”７４条“有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰逆，五苓散主之。”此外，２６３条“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”本条以方测证，可知发黄湿热郁蒸之证外，还兼有表证，以本方表里双解，清热利湿和解表共用。五苓散化气行水，麻黄连翘赤小豆汤清热利湿解表，二方合用，其效更彰。　　（三）疾病相异　证候定方仲景常以临床实例的形式，介绍了许多特效方剂，并列举病名以示后人。李氏对此的思路是：“不同的疾病虽有各自的病变规律，但在疾病发展的某一具体阶段上却可能出现相同的证候”。有鉴于此，他在临床中不囿于经方为某病而设，而是充分拓展其用度，扩大其治疗范围，对某些不同于仲景经方所指的疾病，以证候确定所用的方剂。如《伤寒论》３０１条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”麻黄附子细辛汤功能助阳解表，本为素体阳虚的太少两感证而设，李氏用之治疗风疹，因其证候中有恶寒及冬春发作多等象，证属肺卫不固，风寒之邪客于肌表，血凝留滞所致，治以温阳活血，调和营卫，用麻黄附子细辛汤加川芎、姜黄、土鳖等性走不守的活血药行血祛风而效。它如当归四逆汤疗雷诺氏病霍然；附子理中汤加味治疗溃疡性结肠炎获愈；桂枝茯苓丸治功能性不射精得效；真武汤治心房纤颤奏功等，均是李氏对不同疾病以证候定方治疗的结果，也显示了他对经方的深厚的研究功底和灵活运用的结果。　　（四）证候类似　病机定方李氏认为：仲景方剂中，有的虽明言治疗某病，并列示该病所现证候，但若对其中似是而非的类似证候，或病机不同的证候按图索骥，刻舟求剑，则属愚举。他临床根据类似证候，详审不同病机，于原方巧作加减，故屡建殊功。如曾治苏某某，女，４９岁，干部，证见眩晕如坐舟车，眼花耳鸣，双目浮肿，口苦心烦，纳差恶心，涌吐清涎，舌淡苔白腻，脉沉细弦。诊为眩晕，病属肝风挟水饮上逆所致，予苓桂术甘汤合四物汤加龙牡，四剂证减，再加减十剂终愈。考苓桂术甘汤为仲景治疗脾胃阳虚，水停中焦之方。《伤寒论》６７条曰：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动痉，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮》亦有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”的记载。该证候中，虽有头昏、目眩、身为振振摇等证候，但病机以肝阳上亢为主，肝血不足，虚风上旋，兼夹痰饮，故用四物汤养血柔肝。可见在证候类似的情况下，病机则为选用经方的关键。　　 （五）经方力薄　古方同用仲景以后，著名医家历代不乏其人，创立了不少行之有效、脍炙人口的千古名方（以下称古方）。李氏兼收并蓄，融会贯通，于临证中使用经方的同时，根据治疗需要，常以经方古方联合运用的形式，再配以自己的经验药方，治疗多种疾病。这点在他擅长的肝病治则中反映得最明显。现以病毒性肝炎的治疗为例，介绍他的运用特色。四逆散功能解郁泄热，调和肝脾，使气机条达，枢机得利。而病毒性肝炎的多种证候表现均与肝失疏泄，气机紊乱有关，若单用本方似嫌力量薄弱，治疗针对性不强且不全面。因此，李氏常用此方与其他古方合用，藉以增强疗效。四逆散与甘露消毒丹合方，有化湿清热，行气解郁的作用，治疗急性黄疸型甲型或乙型肝 　第三卷３０７ #### 炎中有湿热蕴结，肝郁气滞见证者；四逆散与四君子汤合方，有疏肝解郁，健脾和胃的作用，治疗急性甲型或乙型肝炎中有肝郁脾虚见证者；四逆散与香砂六君子汤合方，有益气健脾，疏肝理气的作用，治疗慢性迁延性肝炎属木郁土虚，有脾气虚见证者；四逆散与一贯煎合方，有滋养肝肾，解郁透邪的作用，治疗慢性活动性肝炎中有肝郁气滞，肾阴不足或肝阴亏损见证者；四逆散与四物汤合方：有活血化瘀，行气解郁的作用，治疗慢性迁延性肝炎或早期肝硬化，有瘀血见证者。其他如小柴胡汤与平胃散合方，五苓散与平胃散合方，茵陈蒿汤与理中汤合方等都是李氏经、古方合用，治疗病毒性肝炎的实例。三、衷中参西　融会新知 ———辨证辨病珠联璧合李氏虽以经方学者著称，但又不断吸取现代医学新技术、新成果的精华，融会新知，力求衷中参西，辨证与辨病相结合。 　　（一）辨证与辨病相结合是现代中医发展的客观需要这里，辨证是指中医的证，辨病是指西医的病。中医的辨证是在分析了解疾病的部位、性质、原因后，归纳成比症状更接近于疾病本质的证。“证”是临床辨证论治的依据，证在“病”的发生和发展过程中不断变化。中医辨证建立在中医学整体观的基础上，强调因时、因地、因人治疗，把病和人密切结合为一整体，故比较全面、深入和细致。辨病，是根据各种疾病和临床特点来作相应的诊断。西医的辨病是建立在现代自然科学发展基础上，以病因学、病理学、病理生理学、解剖组织学为基础，以现代理化检查手段为依据，故诊断较为确切。中医认识疾病从证入手是其特长，辨病则是西医的特长，辨证和辨病都是从人体不同侧面的现象来认识疾病的本质。如果在临床实践中只注意了一个侧面而忽视了另一个侧面，表现为认识上的片面性与形而上学，这是中西医各自的短处。因此，辨证与辨病有机地结合，必能创造出中医或西医单独所不能达到的疗效。辨证与辨病相结合是正确诊断的需要，是评价疗效的需要，也是实现中医现代化的需要。因此，可以说辨证是中医的临床指导核心，舍此则失却中医的特色；辨病是中医临床的现代发展，无此则停滞不前。 　　（二）肝病治则中的辨证辨病认识观虽然中西医理论体系不同，对疾病的认识也有很大的差异，但它们的治疗对象都是人，在辨证辨病之中是可以找到共同点的。现以李氏擅长治疗的肝炎为例，在治疗上可以看出中西医汇通的可能性。１．清热解毒与抗病毒作用：中医认为，肝炎是疫毒湿邪侵袭人体，湿与热相结合，蕴结于内的结果，其主要治则应是清热解毒，驱邪外出。西医认为，肝炎病毒侵入到肝脏以后，进入肝细　 第三卷３０８ 　 #### 胞，在胞浆及细胞核内进行病毒复制，病毒持续增殖，导致肝细胞变性坏死及炎性细胞浸润和间质反应增生，从而引起肝功能损害，应采用抗病毒的药物治疗。因此，从治则上看，清热解毒与抗病毒作用的中西医认识基本上是一致的。２．活血化瘀与抗凝血作用：中医认为肝为藏血之脏，肝区疼痛，肝脾肿大均由血流不畅，逐渐积滞成瘀所致，治当活血化瘀。西医认为，血小板活性增加，血小板凝集，ＴＸＡ的释放等是瘀血形成的原因，治疗上通过激活纤溶酶原促进纤维蛋白溶解，抑制血栓形成，促进微循环。尽管两者的说理方式不同，但在治疗原则即活血化瘀与抗凝血作用的认识上是一致的。３．扶正与免疫调节作用：中医认为，邪之所凑，其气必虚，通过扶正，益气健脾，滋养肝肾等手段调整体内正气，以达御邪之目的。西医认为，肝炎病人往往伴随免疫功能异常。通过增强宿主免疫机制，可抵抗病毒的侵袭，因此，促进淋巴细胞的转化，增强巨噬细胞的吞噬功能，选择具有双向免疫调节作用的药物，能使人体免疫力恢复到正常水平。所以，中医肝炎治则中的扶正驱邪与西医的免疫调节作用是极为相似的。４．软坚散结与抗肝损伤，防止肝硬化作用：西医对抗肝损伤，防止肝纤维化，降低线粒体中单胺氧化酶的活性等较为重视，认为肝损伤，纤维化，肝硬化是肝炎后几乎不可逆转的变化。作为中医理论，认为治疗积聚、痞块、症瘕等必不可少的治则是软坚散结。中西医对此的认识既有相同的一面，又有微小的区别。中医强调辨证，如出现痞块、症瘕后方可软坚散结，否则只能使用活血化瘀法；而西医是在治疗的同时使用抗肝损伤和防止肝硬化的药物。以上说明，中西医辨证与辨病相结合的肝炎治疗原则是可以中西汇通的。此外，我们还可以在李氏对肝硬化腹水的病机和治疗中找到其中的共同点：他从中医辨证出发，认为本病主要病机在“瘀”、“虚”、“热”三方面，从西医病理上，肝内假小叶形成，纤维组织增生胆栓等变化者，临床上常见肝脾肿大、食道静脉曲张、黄疸、球蛋白升高等类似中医的“瘀”；病理上肝细胞脂肪变性者，临床上常见消化道症状，白蛋白过低，腹水等类似中医的“脾虚”；病理上肝细胞肿胀，灶性坏死，炎性浸润，枯否氏细胞反应等在临床上可见发热、肝区压痛、脑磷脂絮状反应及锌浊试验升高等类似中医的“热”。李氏治疗“瘀”是基于对纤维组织增生，肝细胞假小叶形成，肝内血流不畅，瘀阻而用的活血化瘀药，可软化增生性病变，疏通血流，从而减轻门静脉高压，常用药有丹参、郁金、水蛭、虻虫、三七、蜂房、蜈蚣等；治疗“虚”是针对脾虚而言，起到改善肝细胞功能，从而提高白蛋白，常用健脾益气药如黄芪、淮山、党参、太子参、苍白术等；治疗“热”是因热耗肝阴，使肝细胞损害，清热解毒可使肝细胞恢复到制造白蛋白的功能，常用清热解毒药如蛇舌草、大青叶、鸡骨草、田基黄、土茯苓、蒲公英、地丁等。 　　（三）辨证与辨病相结合的结晶———“强力肝得宁胶囊” 强力肝得宁胶囊是根据李氏的经验方药研制而成的纯中药制剂。通过对２３３例病毒性肝炎患者的临床观察，其转变ＨＢＶ血清学指标的临床治愈率为４９．３６％，总有效率为９６．５７％。该药以中医辨证与西医辨病相结合为其科研设计的主导思想，由清热解毒，利湿化痰的胡黄连、蚤休、急性子、猪胆；活血化瘀，通络搜剔的丹参、郁金、三七、水蛭、虻虫；安中补脾，益气养血的黄芪、红参、白术、当归；滋养肝肾，培补精气的冬虫夏草、女贞子；升清降浊，调畅气机的柴胡、枳实组成，具有清利湿热病毒，祛除痰气瘀血，理脾补肾益气养血填精的作用，祛邪而不伤　 第三卷３０９ #### 正，扶正而不留邪，使邪去正安脏腑健旺，阴阳协调，气血流畅。根据现代药理研究，胡黄连、蚤休、黄芪、丹参、郁金能直接抑制乙肝病毒；丹参、蚤休还能抑制乙肝病毒ＤＮＡ，多聚酶，降解乙肝病毒ＤＮＡ；黄芪、人参、白术、当归、冬虫夏草、丹参、女贞子等促进和调节免疫功能，激活巨噬细胞，自然杀伤细胞，Ｔ淋巴细胞和Ｂ淋巴细胞，诱生干扰素，提高白细胞介素ＩＬ－２活性；黄芪、人参、白术、胡黄连的活性成分能抑制和清除自由基；当归的磷脂成分能拮抗自由基毒性反应，保护肝细胞膜双层脂质结构完整和功能正常；丹参可抑制肝脏胶原纤维增生，防止肝硬变的发生；蚤休、急性子、水蛭、虻虫等药具有抗肿瘤，抗逆变作用；女贞子、丹参、当归、柴胡、白术、黄芪、人参皂甙有抗突变作用。以上药物协同作用的结果，能调节人体免疫机能，终止乙肝病毒持续复制，清除ＨＢＶ及其免疫复合物，阻止肝细胞变性环死，脂肪积蓄和纤维组织增生，改善肝脏微循环和门静脉血流，促进炎症消散和结缔组织吸收，加强肝细胞再生和病灶有序性修复，从而达到抗病康复的目的。临证特色李氏临证５０余载，对于治疗内科多种疾病有着丰富的经验。擅长治疗外感热病及杂病，尤其对急慢性病毒性肝炎、重症肝炎、肝硬化腹水等肝病的治疗有很深的造诣，对血瘀证有独到的研究心得，临床运用活血化瘀法和外治法治疗多种疾病收到良好的效果。兹分述于下：一、肝病诊治特色肝病，从广义上看，包括中医学所称的黄疸、胁痛、臌胀、积聚、痉病、眩晕、中风、颤证、疝气等（见《实用中医内科学》），而狭义的肝病仅指现代医学所称的急慢性病毒性肝炎、重证肝炎、肝硬化、肝囊肿、肝血管瘤、肝管结石、脂肪肝、肝癌等肝脏疾病，这里主要介绍的是李氏诊治前几种肝病的经验。 　　（一）急性病毒性肝炎辨治经验病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊型，急性病毒性肝炎多见于甲型和乙型。根据临床表现，可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性期以邪实为主，其病位多在肝、胆、脾、胃，属于中医“黄疸”、“胁痛”范畴。１．急性黄疸型肝炎：本病多为急性黄疸型甲型或乙型肝炎，患者以学龄儿童为多，临床表现以湿热黄疸（阳黄）为主，多见肝功能异常，ＳＧＰＴ升高，ＩＩ或ＴＢＩＬＥＣ、ＡＬＴ大幅度上升，ＵＢＩＬ阳性，乙型肝炎尚有ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｇ阳性等。李氏按中医辨证分型，根据湿与热所占比重的多寡分为热重湿轻、湿重热轻和湿热并重三型。（１）热重湿轻型：证见身目鲜黄，胁腹胀痛，发热烦躁，口苦咽干，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。多因热蒸湿郁，肝胆失疏所致，治以清热泄火，利湿退黄。方选栀子柏皮汤或李氏经验方退黄三草汤（由车前草１０株，天青地白草、酢酱草、绵茵陈、白花蛇舌　 第三卷３１０ 　 #### 草、大青叶、板蓝根、郁金各２０克组成）酌加茵陈、大黄、鸡骨草、虎杖、丹参、苦参、土茯苓、败酱草等治疗。（２）湿重热轻型：证见身目黄，其黄不鲜，胁痛腹胀，呕恶厌食，倦怠乏力，口淡不渴或渴不引饮，大便溏，小便不利，苔厚腻微黄，脉弦细而濡，多为湿郁化热，困阻脾胃所致，治以利湿清热，醒脾疏肝。方选茵陈五苓散或胃苓汤化裁，酌加金钱草、车前草、大青叶、板蓝根、田基黄、碧玉散、徐长卿、白英、蛇舌草等治之。五苓散方中泽泻与白术、猪苓与茯苓、桂枝三组药物之用量比为５：３：２为佳，桂枝虽有辛温助热之虞，但为通阳化气行水之关键药物，临床可佐黄芩以制桂枝之热。（３）湿热并重型：见证一身尽黄，黄色鲜明，发热口渴，心烦懊?，胁痛腹满，呕吐厌食，大便秘结，小便黄少，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数或滑数。多因湿遏热伏，蕴结肝胆所致，治当清热解毒，利湿通便。方选茵陈蒿汤合甘露消毒丹化裁，酌加田基黄、鸡骨草、碧玉散、虎杖、金钱草、板蓝根、大青叶、车前草、白花蛇舌草治之。２．急性无黄疸型肝炎：本病多属急性型肝炎，其ＨＢＶＭ多表现为“大三阳”，临床症状常不够明显，或仅为乙型病毒携带者，往往在健康检查时才被发现。李氏据证分为肝胆郁热和肝郁脾虚二型。（１）肝胆郁热型：证见胸闷痛，腹胀不适，发热呕吐，心烦易怒，口苦咽干，溲黄便秘，舌质稍红，苔黄津少，脉弦或滑，尤以左关或两关为著。多因肝胆疏泄失司，气郁化热所致。当和解少阳，解郁泄热。方选小柴胡汤、四逆散或李氏经验方茵虎汤（由茵陈４０克，虎杖、败酱草、蛇舌草、板蓝根、土茯苓、公英、徐长卿、鸡骨草、柴胡各２０克，蚕砂、蜂房、枳实各１０克，焦三仙各１５克组成）化裁，酌加郁金、生大黄、急性子、蚤休、拳参、鸡血藤、半枝莲等治之。（２）肝郁脾虚型：证见胁腹胀满，郁闷心烦，呕吐厌食，便溏爽。舌胖淡或有齿痕，苔少，脉左关弦盛而右关不足。多因气郁不舒，致肝木乘脾所致，即《金匮要略》中所指的“见肝之病，知肝传脾”，肝郁是因脾虚是果。治宜疏肝解郁，健脾和胃。方选四逆散与四君子汤合方或逍遥散、柴胡疏肝散等，酌加板蓝根、山豆根、急性子、蚂蚁粉、焦三仙、淮山药、丹参、郁金、川楝子、延胡索等治之。 　　（二）慢性病毒性肝炎辨治经验现代医学将慢性病毒性肝炎分为慢性迁延性肝炎（ＣＰＨ）和慢性活动性肝炎（ＣＡＨ）两类，两者的相互鉴别以及它们与早期肝硬化的相互鉴别，临床上有时相当困难，常须根据肝穿刺活体组织检查方能确诊。本病多有肝功能异常，Ａ／Ｇ倒置或接近，ＨＢＶＭ检查常见“小三阳”。有资料表明，我国约有３千万乙肝患者和１亿２千万乙肝病毒携带者，近年还有增高的趋势，由于本病病程长，病情复杂多变，治疗也比较棘手。中医辨证分型论治对不同患者病程的不同阶段、不同临床表现针对性较强，灵活性较大，改善临床症状效果较好，但中医对本病的分型目前尚无公认的标准，有的分型十分繁杂，甚至有多达十一型者，且分型极不一致。加之病情不断变化，药物随时增损，不利于探索其治疗规律，对肝功能改善和ＨＢＶ复制指标的阴转也不理想。李氏在长期临床实践和参考现代医学检测指标的基础上，提出“三期三法辨治原则”，这个原则的特点是：在遵循中医辨证论治原则的前提下，采执简驭繁的分期方式，以其主要病机的　 第三卷３１１ #### 临床表现确定其治疗方法；同时将中医宏观辨证立法之理与现代医学微观调节病理相结合，调节免疫功能，抑制ＨＢＶ，恢复肝功能。三期三法辨治原则的具体内容是将慢性乙肝分为前、中、后三期，并根据各期的主要病机和临床拟定出治疗三大法则及常用方药：前期的主要病机为肝胆湿热，疫毒蕴结，证见胁痛较重，呈胀痛性质，持续不止，神疲乏力、心烦失眠、口苦咽干、呃逆食少，甚至食入即吐、肠鸣腹泻，或腹泻与便秘交替，舌质红，苔黄少津，脉弦细数。其治疗大法是清热解毒，利湿疏肝。方选柴平汤与甘露消毒丹合方化裁，酌加板蓝根、大青叶、山豆根、青蒿、丹参、郁金、蛇舌草、鸡骨草、田基黄、碧玉散等。中期的主要病机为脾虚肝郁，湿阻阳遏。此期病机重点与急性无黄疸型肝炎肝郁脾虚不同，属脾气先虚，以致肝木相乘，如《素问·五运行大论》所谓“其不及，则己所不胜侮而乘之”。证见胁痛不甚，喜温喜按，食少纳呆，尿清便溏，舌胖淡或有齿痕，苔薄腻，脉左关弦而右关细弱或两关弦细。其治疗大法为健脾疏肝，温中燥湿。方选四逆散与香砂六君子汤合方化裁，酌加黄芪、淮山药、苍术、楂肉、香附、青皮、九香虫等。四逆散方中，柴胡、枳实、白芍、甘草的用量应大致相等，如便溏而无下重坠胀感时，枳实麸炒宜减半或换用麸炒枳壳。后期的主要病机为肝肾亏虚，瘀血内停，证见胁痛隐隐，头晕目眩，夜寐不安，目涩耳鸣，腰膝酸软，舌瘦苔少，脉细，尤以左关尺沉细无力。其治疗大法是滋水涵木，疏肝解郁。方选四逆散与一贯煎合方化裁，酌加温肾而不燥之品如仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉及女贞子、旱莲草、赤白芍等。有血瘀阻者，证见胁痛如刺，痛处不移，肋胁下或见痞块，舌质紫暗或见瘀斑，脉沉细涩，其治疗大法为通络活血，行气化瘀。方选四逆散与桃红四物汤合方化裁，酌加丹参、郁金、三七、蜂房、蜈蚣、坤草、鸡血藤等。三期三法只是一种大致的划分，临证可二法甚至三法同用。李氏除按“黄疸”、“胁痛”等辨证分三期三法加常用方药对慢性乙肝进行论治外，还采用辨证与辨病相结合的思路，在免疫调节，抑制ＨＢＶ，恢复肝功能，纠正蛋白倒置等方面进行辨病用药。根据他的经验：凡ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｇ持续阳性者，属ＨＢＶ复制活跃，用白花蛇舌草、半枝莲、鸡骨草、虎杖（便溏者不宜）、蒲公英、地丁、山豆根、苦参、丹皮等可促使其阴转，其中苦参丹皮，对ＨＢｓＡｇ转阴率效果理想；ＡＬＴ升高者，多因ＨＢＶ损伤肝细胞所致，以板蓝根、大青叶、车前草（鲜品尤佳）联用，其降酶效果显著；ＴＢＬＬ＞５０ｍｍｏｌ／Ｌ者，酌加赤芍、红藤、田基黄；ＴＴＴ、ＴＦＴ升高者，属瘀血阻滞，瘀轻者酌加丹参、郁金、蜂房，重者酌加坤草、三七、蜈蚣；Ａ／Ｇ比例倒置者酌加炙黄芪、太子参、白术、当归、阿胶、鸡血藤；无症状慢性乙肝，多属中医所称的正气虚损，治当调节其免疫机制，酌加黄芪、绞股兰、太子参、黄精、白芍、鸡血藤等。　　（三）重症肝炎辨治经验重症肝炎，即现代医学中“急性亚急性肝坏死”、“急性亚急性黄色肝痿缩”等病的统称，属中医“急黄”、“瘟黄”范畴。清·沈金鳖在其所著《杂病源流犀烛》诸疸源流一节中指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”。认为这一类黄疸具有起病急，病情凶险，又有传染性。本病虽然只占肝炎总发病率的０．３％～０．５％，但由于病死率高（国内外统计约为７０～９０％），所以至今仍为严重威胁人类生命的疾病之一。本病的生化检查常见：肝功能重度损害，ＴＢＩＬ常高达１７０ｍｍｏｌ／Ｌ以上，病势严重时，ＴＴＴ、ＡＩＴ反可下降。证见黄疸迅速加深，鲜明如金，高热烦躁，呕吐频作，脘腹胀满，疼痛拒　 第三卷３１２ 　 #### 按，小便短少，大便秘结，甚则神昏谵语，狂乱抽搐，或衄血、发斑、呕吐、便血，或出现腹水，嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄燥，脉数疾。其证为热毒炽盛，燔伤营血，或热毒内陷，邪陷心包所致。本病来势虽凶，但若治疗及时且得当，往往可以起死回生。李氏曾与西医一道，采用中西医结合的办法治疗过数十例，其中有的得以治愈出院。他对本病的治疗经验是：清热解毒：本病是湿热疫毒内侵肝胆，热蕴于内，不得外散所致，治当清热解毒，泄火退黄，以捣其根，折其势，直泻三焦燎原之火，方选清瘟败毒饮或黄连解毒汤合五味消毒饮化裁，酌加具有清热解毒兼能利湿的药物如金钱草、茵陈、栀子、车前草等。通腑分消：根据“黄疸腹满，小便不利，面赤，自汗出，此为表和里实，当利下”（《金匮要略》）的认识，采用“湿向前阴走，热向后阴行”的方法，利湿通腑，前后分消，可使湿热疫毒速从二便出。选茵陈蒿汤合小承气汤加味，或茵陈蒿汤合大柴胡汤随证加减。以上两法适于热毒炽盛，邪实而正气尚支，元气未脱，邪毒尚未深陷，清窍蒙而未闭之证，故应以祛邪解毒为主，用苦寒直折，泄火解毒的方药，必须中病即撤，不可多投，以防耗血伤阴。活血化瘀：本病内侵肝胆致疏泄失常，瘀血内停，黄疸越深，则血瘀越重，当注意选用活血化瘀药如丹参、姜黄、三七、蜂房等品。凉血开窍：热毒内陷，为病势继续发展，疫热火毒，内攻心包，迅速耗伤气阴，正虚邪实，当急投安宫牛黄丸、紫雪丹之类以凉血解毒，开窍镇惊；阳气式微，阴血欲竭者，急以至宝丹加人参，以扶正固脱开窍为要；热毒迫血妄行者，速投犀角地黄汤加侧柏炭、地榆炭、仙鹤草凉血止血，同时配合西药抢救。 　　（四）肝硬化腹水辨治经验现代医学所称之肝硬化腹水，属于中医所称之“臌胀”范畴。臌胀是因腹部胀大如鼓而命名，以腹部胀大，皮色苍黄，甚则腹皮青筋暴露，四肢不肿或微肿为特征。除上症外，前贤也观察到类似现代医学所称之“蜘蛛痣”，如喻嘉言在《寓意草·议郭召尹将成血蛊之病》中说：“人但面色萎黄，有蟹爪纹路……然内形已具将来血蛊之候也”。清·陈士铎《辨证录·臌胀门》也说： “初起之时，何以知其是虫蛊血蛊也，吾辨之于面也，凡面色淡黄之中，而有红点或红纹者是 也。” 现代医学认为本病腹水形成原因有三：其一为血浆白蛋白过低，是因变性肝细胞增多，肝细胞营养不足；其二为门静脉高压，以致渗透压改变，肝内纤维增生，门静脉回流障碍；其三是肾脏及内分泌的因素，由于肾小球过滤减少，继发醛固酮升高，使钠与水潴留。李氏认为，在臌胀病的病机中，关键问题是肝、脾、肾三脏的功能障碍。由于肝气郁结，气滞血瘀，遂致脉络壅塞。而肝木乘脾，致脾脏功能受损，运化失职遂致水湿停聚。再就是肾脏之气化功能受损，不能蒸化水液而使水湿停滞，也是形成臌胀的重要因素。此外，肾阴和肾阳又同时起到滋养肝木和温养脾土的作用，肾虚阴阳不足，对肝脾二脏的功能也有影响。正因为肝气郁滞，血脉瘀阻，水湿内停，是形成臌胀的三个重要病理变化，因此，喻嘉言在《医门法律· 胀病论》中概括说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。关于臌胀的分型，前贤虽有气臌、血臌、水臌之分，但李氏认为：臌胀初起一般以气结为主，按压腹部，随按随起，如按气囊；若延误治疗或治疗不当，病情逐渐深入，病变则以水裹或血瘀为主，以水裹为主者，腹部坚满，摇动有水声，按之如囊裹水；若以血瘀为主，则见腹上青筋暴　 第三卷３１３ #### 露，出现肝掌和面、颈、胸部出现蜘蛛痣。所以说，气、血、水三者往往互为因果，兼而有之，无非偏气、偏血、偏水不同而已，不论何种证型，皆以腹水为阻碍气血运行的突出因素。臌胀病属于“风、痨、臌、膈”四大难治症之一，西医也认为肝硬化出现腹水已属肝病晚期，治疗比较困难。一般认为，自发现腹水的时间开始计算，约有３０～５０％的病人在一年内死亡。李氏根据《素问·标本病传论》“先病而后生中满者治其标”的原则，从临床实践中摸索总结出治疗肝硬化腹水的软肝化症汤和臌胀消水丹，疗效较好。现介绍如下：软肝化症汤：本方由当归、泽泻、鸡内金、黑白丑牛各１０克，白芍、淮山药、丹参、姜黄、茵陈、板蓝根各２０克，茯苓１５克，三七６克组成，功能逐水化瘀，补益脾肾，养血疏肝。本方适用于本虚标实、虚实夹杂的早中期肝硬化腹水，补脾益肾以固其本，养血疏肝以通其脉络，攻补兼施以损其有余而补其不足。方中茯苓、山药、鸡内金益气健脾治本；茵陈、板蓝根、泽泻、二丑利湿逐水治标；当归、白芍滋补肝肾、填精补血；丹参、姜黄、三七活血化瘀。常用的加减药物是：脾肾阳虚者加太子参、焦术、河车粉；湿热蕴结者去淮山药、白芍加焦山栀、大黄、田基黄、碧玉散；肝郁气滞者加柴胡、青皮、川楝、延胡、佛手、香橼；瘀血阻滞者加甲珠、鳖甲、蜈蚣；胁下痞块坚硬者加三棱、莪术；腹水严重者另以甘遂粉蜂蜜调之敷脐，逐水而不伤正。臌胀消水丹：本方由甘遂粉、琥珀、沉香各１０克，枳实１５克，麝香０．１５克组成，上药共研细末，混匀后装入胶囊，每次４粒，间日服一次，于清晨空腹时用大枣煎汤送服。本方以甘遂泻腹水破瘀血为主，辅以枳实破结气而逐停水，沉香降逆气而暖脾肾，佐琥珀利小便而通经络，麝香通诸窍而活血滞。枣汤送服是仿仲景十枣汤方义，旨在缓和药性，顾护脾胃，免伤正气。诸药合用，有逐水行气活血之功，收祛邪与安正之效。本方适用于中晚期肝硬化腹水，由于药力峻猛，仅为“急则治标”的权宜之法，宜遵《内经》“衰其大半而止”之诫，水去其六即换用疏肝健脾，温肾利水之剂或使用软肝化症汤加减巩固疗效，不可蛮攻，恐伤正气。　　（五）肝病方药运用规律探析李氏治疗肝病有着丰富的方药运用经验，为更好地学习并掌握他的肝病治疗方药运用规律和治疗特色，我从其１９９２年６月至１９９４年５月共两年中随机抽取了其中９个月共计１３２８张肝病处方进行了归纳、统计、分析和总结记录如下：１．肝病病种、处方数及所占比例：（１）急性黄疸型肝炎３６７张，占２７．６４％；（２）急性无黄疸型肝炎２０１张，占１５．１４％；（３）慢性迁延性肝炎４４３张，占３３．３６％；（４）慢性活动性肝炎２４０张，占１８．０７％；（５）重症肝炎７张，占０．５３％；（６）肝硬化腹水４２张，占３．１６％；（７）肝囊肿６张，占０?４５％；（８）肝血管瘤４张，占０．３０％；（９）肝管结石５张，占０．３７％；（１０）脂肪肝５张，占０．３７％；（１１）肝癌８张，占０．６０％。以上说明李氏所诊治的肝病病种较为广泛，其中慢性迁延性肝炎病例最多，占处方总数的三分之一，依次是急性黄疸型肝炎，慢性活动性肝炎，急性无黄疸型肝炎和肝硬化腹水。重症肝炎由于病情严重，都采用住院中西医结合治疗，无门诊病例，所治病例摘自李氏在省人民医院和贵阳医学院附属医院的会诊记录。２．肝病治疗中的用方规律：经分类统计，１３２８张处方中清热解毒，利湿退黄类方剂共４５４方次，占总数的３４．１９％。依次为甘露消毒丹１７７方次；胃苓汤１４２方次；茵陈五苓散５６方次；茵陈蒿汤３８方次；栀子柏皮汤２０方次；退黄三草汤１０方次；大柴胡汤及茵虎汤各６方次。　 第三卷３１４ 　 #### 疏肝解郁，健脾和中类方剂共９５７方次，占总数的７２．０６％。依次为四逆散２６３方次；四君子汤２４６方次；香砂六君子汤１７８方次；柴胡疏肝散１１方次；参苓白术散９方次；小柴胡汤８方次，（有２４２方为补中健脾杂方）。补益肝肾，逐水消症，活血化瘀类方剂共１７９方次，占总数的１３．４８％。依次为一贯煎１１１方次；软肝化症汤３７方次；臌胀消水丹１２方次；血府逐瘀汤１０方次；桃红四物汤９方次。还有２６３方次为合方，占总数的１９．７３％，已分别列入各类方剂中。统计表明：使用频率最高的方剂依次为四逆散（１９．７３％）；四君子汤（１８．５２％）；香砂六君子汤（１３．４％）；甘露消毒丹（１３．３％）；柴平汤（１０．４８％）；胃苓汤（１０．６９％）和一贯煎（８．３６％）。四逆散尽管使用频率最高，但从不单独运用，均是与上述其他方剂合并使用。通过对方剂运用的归纳和统计，说明李氏临证善于审证求因，据证而辨，以证测方，加减灵活。此外，占总数达三分之二以上方次的疏肝解郁，健脾和中类方剂还说明，李氏在肝病治疗中注重调和肝脾，培补后天，通过调畅气机，增强肝之疏泄功能。健脾和中，使湿邪得散，中州健运，扶正固本，以达到御邪外出，增强抗病能力的目的。当然，这也与慢性乙肝中期病例占李氏所诊治的肝病总发病率一半以上有关。３．肝病治疗中的用药规律：李氏除以主方对证治疗肝病外，还在用药方面体现了他辨病用药和使用药物灵活配伍的特点，经１３２８张处方用药统计，使用频率在６０％以上的有丹参８２８药次，郁金８１８药次；５０％～６０％的有白花蛇舌草７０５药次；２０％～５０％的有三七４９４药次，鸡血藤２８８药次；１１％～２０％的有鸡骨草２６２药次，大青叶２２８药次，田基黄２１９药次，蒲公英１８０药次，紫花地丁１６４药次，丹皮１６０药次，苦参１５８药次，金钱草１５０药次；６％～１１％的有碧玉散１４２药次，板蓝根１４１药次，川楝子１３８药次，蜂房１３７药次，车前草、土茯苓、延胡索各１３６药次，半枝莲１１２药次，蜈蚣８８药次。有的药物受药源的影响，无法统计出其真实的使用率，如蚂蚁、水蛭、虻虫等。按药物归类方法，上述药物中的活血化瘀药物有丹参、郁金、三七、蜂房、蜈蚣、鸡血藤；清热解毒药物有白花蛇舌草、鸡骨草、大青叶、蒲公英、紫花地丁、丹参、苦参、板蓝根、土茯苓、半枝莲；利湿退黄药物有金钱草、碧玉散、田基黄、车前草；疏肝解郁药物有郁金、川楝、延胡。归类中还看出，李氏常用药对为：丹参、郁金与蛇舌草、板蓝根，大青叶与车前草，苦参与丹皮，土茯苓与蜂房，蒲公英与地丁，碧玉散与田基黄，鸡骨草与田基黄，川楝与延胡，三七与蜂房，三七与蜈蚣。根据药物使用频率和药物归类的探析可以说明，李氏在药物和药对配伍上，突出清热解毒和活血化瘀，尤其是活血化瘀药物，其中丹参、郁金的使用率已接近三分之二，三七也在三分之一以上，而蜂房、蜈蚣等药的使用频率也不低，体现了他治疗肝病血瘀证轻者用三七蜂房配伍，重者用三七蜈蚣配伍的用药经验。药理研究表明：丹参有抗肝细胞变性坏死，间接抑制肝纤维化形成的作用，这种作用是通过减轻肝细胞变性坏死，抑制炎性反应和促进肝细胞再生而实现的，这可能是丹参防肝硬变发生的病理生理学基础。所以说丹参在肝病治疗中行血补血，活血化瘀方面的作用是毋庸置疑的。此外三七对实验性肝损伤有明显的治疗作用，能明显降低血清谷丙转氨酶的活力，其利胆作用也十分明显。三七总皂甙对肝脏ＤＮＡ和蛋白质合成以及肝细胞再生有促进作用，能改善肝脏微循环，对以血瘀表现为主的慢性肝炎近期疗效满意。　 第三卷３１５ #### 二、杂病诊治特色李氏除对肝病的诊治比较突出外，在其他杂病也有丰富的经验，现择要加以总结介绍。 　　（一）淋病等辨治举要这里所述的淋病系指现代医学上的泌尿系感染。李氏治疗淋病除按《内经》认为是湿与热相结合而以清热、利湿为大法外，还有其特色。主要经验是：１．急性淋证，清热利湿须合凉血：临证所见，急性或慢性泌感急性发作，其来势骤急，多属邪实，常为热重于湿，热结膀胱，气化不利，则小便频急，灼热涩痛，热毒炽盛，入于血分，动血伤络，血溢脉外，与溲俱下，可见尿中带血。故治疗时除清热利湿外，还须加凉血之品，如生地榆、生槐角、紫草、丹皮等。凉血有助于泄热，地榆生用直入下焦凉血泄热而力专，生槐角入肝经血分，凉血利湿每有奇功，两药合用，能解毒消炎，迅速改善尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。淋证迁延，甘淡通利兼顾气阴：淋证迁延日久，缠绵不愈者，多属慢性期，除湿热留恋、气机郁滞、膀胱气化失司外，往往有气阴暗耗，久病湿困，热势可相对较缓。但湿热滞留不去，再加苦寒清燥，每易伤气阴，成为正虚邪恋，虚实夹杂之势，此时宜甘淡通利，并顾及气阴，用土茯苓、金钱草、车前草、石韦等通利下焦，加黄芪、太子参、山药、生地、女贞子等补益气阴。淋证后期，益肾固涩兼化瘀浊：淋证迁延日久，可致肾气虚弱，见神疲腰酸，小便淋沥不尽，时作时止，过劳即发，形体消瘦，手足不温等，治疗以益肾固涩为主，辅以泄浊化瘀，多选用仙灵脾、巴戟天、淡大云、菟丝子配以生地、熟地、山药、山萸肉、益母草、小蓟、白茅根等益肾化瘀，阴阳并调。阴虚者加知母、黄柏，阳虚者加鹿角霜、附片、肉桂。２．用血水互病的理论治肾炎：水病及血临床上常见于急性肾小球肾炎，中医辨证为风水。急性肾炎所形成的水肿常因感受风邪而致，风邪袭肺，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，风水相搏，溢于肌肤而成水肿。临床上常见颜面周身迅速浮肿，咽喉肿痛，尿黄赤、舌红、苔薄白、脉浮数，究其机理，乃肺与肾金水相生，经络相连，肺为水之上源，肾为水之下源，风邪袭肺，通调失职，致使肾络瘀阻。仲景言“血不利则为水”，尿中出现红细胞和蛋白。李氏治疗风水，常以疏风宣肺，化瘀行水法治之。药用：麻黄、杏仁、生石膏、苍术、银花、连翘、赤小豆、车前子、泽兰、茅根等治之；血压高用生决明、珍珠母、草决明；血尿甚者加小蓟、藕节；咽喉肿痛加蝉衣、僵蚕；尿蛋白高加茺蔚子、僵蚕、蝉衣；尿素氮增高加益母草、小蓟、茅根、茜草。３．肾病中的药物使用：李氏治疗肾病，在药物配伍和使用宜忌上有丰富的经验和运用特色。茺蔚子、僵蚕、蝉衣联用退尿蛋白；茺蔚子可用于治疗肾病，《本草正义》称“茺蔚子沉重，直达下焦，故为补益肾阴之用，除水气者，辛温下降，故能通络而逐水”；僵蚕，据资料载，含大黄草酸铵，能利用谷氨酸、草酸铵、酒石酸铵等为氮源，有利于肾脏对非蛋白氮的排出，从而保护肾小管的过滤作用；蝉衣有散风热、宣肺、定痉作用，通过其宣肺作用能通调水道，下输膀胱，有利于肾脏的重吸收功能。三药联用，可有效地解除过高的尿蛋白。肾病使用甘草的宜忌：据李氏经验，肾病一般慎用甘草，因“甘缓助湿”，缓则不利于理气、排水，故常用利水经方如金匮肾气丸、五苓散、真武汤、猪苓汤等均不使用甘草。此外，在关格、　 第三卷３１６ 　 #### 癃闭等现代医学所称的慢性肾功能衰竭的疾病中常见呕逆不止之症，而“呕家忌甘”，故治疗呕吐的大、小半夏汤、吴茱萸汤、旋复代赭石汤等均无甘草。据药理分析，证实甘草具有类固醇激素样作用，可使钠、氯排出减少，钾排出增加，尿中钠钾比值下降，这些作用对于肾性肿的消除均为不利因素；证实了前贤治水多不用甘草的科学依据是，甘草虽有激素样作用，却无抑制下丘脑———垂体———肾上腺皮质轴功能的作用。对于肾病综合征激素用量大，时间长者而需撤减时，反可加用甘草，且剂量也应较大。《金匮要略》中防己黄芪汤用炙甘草半两配伍治疗风水与当今所称肾病综合征似同，不过，不同的肾病对甘草的使用不一样罢了。　　（二）胃脘痛辨治经验１．舒肝理气，解郁实脾：引起胃脘痛的病因虽多，但以情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃者最为多见。故清代著名医家叶天士说：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝主疏泄，以条达为顺，胃主受纳，以通降为和，如肝气横逆，木旺乘土或中土壅滞，木郁不达，或肝火亢炽，迫灼胃阴，或肝络瘀阻，胃失滋荣，均可导致肝胃失和。李氏治疗肝郁气滞引起的胃脘痛，本着“治胃痛之要，以理气为主”的宗旨，提出“不损胃、不破气、不滋腻”的用药三原则，常以柴胡疏肝散化裁，方中柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎疏肝理气解郁，白芍、甘草缓急止痛，又常以四逆散、五磨饮子酌加香附、木香、郁金、佛手、香橼等治疗。在使用辛香理气药的同时，主张升阳不应过于温燥，以防伤及胃阴，故常配以石斛、麦冬、沙参等清淡柔润之品。２．升清降浊，以通为用：胃脘痛的发病机理常为脾胃纳运升降失常，气血瘀阻不畅，所谓 “不通则痛”。胃为六腑之一，泻而不藏，以通降和畅为顺。通法可使气血调畅，纳运复常，则其痛自已。李氏把“胃宜通降”、“脾宜升运”、“脾升则健、胃降则和”作为指导临床治疗胃脘痛的理论依据，将胃脘痛分为气滞、血瘀与虚证三大类，采取以通为主的治法，主张理四气，即“疏肝气、升脾气、降胃气、宣肺气”，同时辨其虚实寒热，分别施治：寒凝者治以散寒行气，主以附子理中汤与良附丸合方；食积者以消积导滞，主以保和丸酌加鸡内金、砂仁；气滞者治以疏肝理气，主以柴胡疏肝散酌加佛手、香橼、郁金；血瘀者治以活血化瘀，主以膈下逐瘀汤酌加丹参、三七；阳气虚者治以温阳益气，主以黄芪建中汤酌加太子参。正如清·高士宗所说：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通……”。３．通阳柔润，益胃养阴：脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，脾燥胃湿，燥湿相合，相互为用而既济。胃为阳腑，有受纳、腐熟的功能。胃喜润，津液充足，则消化液分泌旺盛，功能始为正常，若柔润不足，其病理变化，常表现为有胃燥、胃热、胃火等。前贤叶天士尤重视胃液，他倡用的“辛润通阳”，“辛酸两和厥阴体用”等治法，令人耳目一新，足堪师法。李氏临证，除用芍药甘草汤或益胃汤加乌梅、五味、楂肉等酸甘化阴之品外，还常配合川楝、延胡、榔片等理气之剂及白蔻、藿香、佩兰、苡仁等健脾利湿药，如此配伍，则养阴无滋腻之弊，理气又无伤阴之虑，从而标本兼顾，得收佳效。此外，对于病程较久之慢性萎缩性胃炎引起的胃脘痛，常加入三七、丹参等活血化瘀之品，可促使血行，改善胃粘膜之血液循环，有助于提高疗效并缩短疗程。　 第三卷３１７ #### 三、注重外治　内服外用双管齐下外治之法，古已有之，如脐疗法即源于《内经》，仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中也阐述有敷、熏、蒸、洗、塞、鼻吸、罨……等外治的十七种方法。外治方法，同样是在内治理论的原则指导下进行的，故吴师机在《理瀹骈文》中说：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内用之药，所异者法耳。”该书不但是中医外治的专著，而且其中不少有效的治疗方法，如“前人治黄疸，用百部根放脐上，酒和糯米饭盖之，以口中有酒气为度。又有用干姜、白芥子敷脐者，口辣去之，则知由脐而入，无异于入口中”。 　　（一）治疗机理刺激作用：外治法可以对体表的穴位、感受器和其他感官产生物理的、化学的刺激，通过经络系统的作用而对内脏的阴阳气血产生治疗性的调节作用；通过全身性反射，节段反射，轴突反射等神经反射而作用于内脏；通过血液、淋巴、激素、免疫系统等体液装置的参与而完成；中药的挥发成分还可通过嗅神经直接传至大脑发挥调节作用。药效作用：外治药物可经皮肤、粘膜吸收而产生相应的药理性治疗作用。药物通过透皮吸收，直接作用于疾病部位发挥药效而达治病之目的。６０年代后国际上兴起的透皮吸收理论及随之出现的各种透皮制剂证实了我国古代关于药物可以透皮吸收的论断。　　（二）内病外治内病外治的特点是，扩大给药途径，方法简便易行，疗效确切，药效持久，副作用小，对某些疾病实优于口服给药。李氏对内病外治临证遣药颇多卓见，试举两则以证。１．芒硝拳参醋糊剂治肠痈：以芒硝５０克，拳参（研末）２５克，食醋８０ｍｌ调成糊状，敷于回盲部，日一次，治疗肠痈未成脓期。芒硝味咸性寒，入胃及大肠经，有泻热、润燥、软坚作用。《医学启源·主治秘诀》云其“治热淫于内，去肠内宿垢，破坚积热块”。《梅师集验方》有“治火丹毒，水调芒硝涂之”的记载。拳参性凉，味苦，有清热镇惊，理湿消肿的作用，《中药志》载其能“清热解毒，散结消肿”。《现代实用中药》称“外用治痔疮肿疡”。食醋味酸苦，性温，有散瘀消肿作用。用醋调和二药，有软坚散结，清热解毒，散瘀消肿之功。２．芒硝盐散剂治关格小便不通：芒硝、食盐等分混匀后填入脐内，外用白绵纸搓成２ｍｍ粗，直径２ｃｍ的绳圈围住，再用清水滴于药末上，保持湿润，以不外流为度，并随时观察，干后再滴水，治关格小便不通。《肘后方》“以芒硝三两，纸裹三、四重，炭火烧之，内服治关格大小便不通，胀满欲死”。《证治要诀·癃闭》治癃闭“乃令其以盐填脐，更滴之以水”。李氏基于：“脐为空窍，是人体与外界相通连的孔窍”的认识，巧妙地将两药合用，改用外治法治疗内病而收捷效。　　 （三）内外合治由于某些疾病本身的性质和特点出现的“有诸内必形于诸外”之象，李氏采取内外合治的 　 第三卷３１８ 　 #### 方法。有的疾病因患者体质较差，不能使用峻药内服的，也用内外合治的方法，同样可以取得缩短疗程，增强疗效，减少副作用的效果。如：１．痄腮：李氏治一流行性腮腺炎并睾丸炎的患儿，采用内服普济消毒饮化裁以去蕴结于少阳和厥阴之热毒，外用生大黄、冰片、食盐、仙人掌共杵为泥，合蜂蜜为膏，敷于患处的方法，该膏剂具有清热解毒，活血消肿的作用，结果数剂而愈。２．无头疽：李氏治无头疽，除用仙方活命饮或神功内托散等辨证内服外，常配以吴茱萸散外敷。该散由吴茱萸３００克，配荜拨、细辛各１００克组成，研末调醋外敷。方中吴茱萸大热能助元阳，安五脏而逐沉寒痼冷，辛香能行气血，升清阳而达郁毒宿邪，苦降可泄浊阴，破结滞而除伏痰停饮，配荜拨以温中阳，化寒痰而行气化瘀，细辛以透肌肤，通经络而去腐生新，三药合用，内可补命门培脾土而温运气血，外可散邪毒破痰结而逐瘀排脓，故能使未溃者由里达表而消散，已溃者毒消脓尽而愈合。３．肝硬化腹水：李氏治疗正虚邪实，体虚难胜峻逐的肝硬化腹水患者，除以软肝化症汤等内服外，另将甘遂研末调蜜外敷脐部。脐之经穴名为“神阙”，属任脉，任督相表里，脐又为冲脉循行处，冲、任、督“一源三岐”，三脉经气相通，本于十二经脉之间，联络到五脏六腑，四肢百骸，药物通过脐部，可使药理作用直达病所。调蜜外敷，一为赋形，二可缓和药性，使甘遂的峻下逐水作用减缓，做到利水而不伤正，所治多例，均收佳效。四、血瘀证治　宏观微观并行不悖《素问·调经论》谓：“血气不和，百病乃生。”瘀血既是病理产物，亦可以是致病因素。据现代研究，血瘀证与微循环障碍、血液流变学和血液动力学的改变有着密切的关系。血瘀证广泛见于急慢性疾病的某一阶段，特别在久病和顽疾中表现得更加普遍和明显。正如《直指方·血滞》指出的：“人之一身不离乎气血，凡经多日治疗不痊，须为之调血。” 李氏十分赞赏王清任“久病入络，即多瘀血”之说，并在理论和临床实践中多有体现，如他认为“糖尿病初期多为气分有热，中期以气虚为主，后期气阴两虚，多夹瘀血阻滞”。“慢性迁延性肝炎后期肝肾阴亏，多见血瘀之象”。“慢性萎缩性胃炎所致的胃脘痛，临床当加入活血化瘀药物，以促使血行”。现根据他临床中常用的活血化瘀方法和方药介绍如下：　　（一）活血化瘀治则六法活血化瘀法具有调畅血行，活血通络，祛除瘀滞的作用，单独以血瘀为病机的瘀证，治以活血化瘀即可，除血瘀外兼有其他致病原因或病理变化者，则需按具体情况配合其他治法才能更有效地治疗各种类型的瘀证。李氏常用的活血化瘀法为：１．温经化瘀法：适用于因寒凝经脉，血凝而稽迟导致的血瘀之证。常用补血、温经、通脉的当归四逆汤加附片、蜂房等治疗。《伤寒论》３５１条云：“手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。”陆渊雷称本方为“肌表活血之剂”不无道理。２．生新去瘀法：适用于寒凝血滞，或久病代谢低下，或疾病晚期，脏器衰竭导致的血瘀之证。《金匮要略》中“曾经半产，瘀血在少腹不去”。方用生新去瘀并重的温经汤，方中皆用补养气血之品，并非以通瘀为事，而达生新去瘀之效。　 第三卷３１９ #### 　　３．行气活血法：适用于既有气滞，又有血瘀的瘀证，多由于血管外周阻力增加，血液粘度高，局部酸中毒，血浆外渗，回心血量减少，属于血液低排高阻型。常用血府逐瘀汤酌加延胡、郁金、姜黄等血气中气药治疗。４．益气活血法，适用于气虚不足以运血而发生的瘀证，以及瘀证日久有气虚表现者。多因血液动力学改变，左心功能低下，排血量降低，周围血管紧张度低下，属血液低排高阻型。常用补阳还五汤酌加党参、白术、黄精、五味子等治疗。５．凉血化瘀法：适用于感受温热病邪，热入营血，病情严重，血因热瘀所致的瘀证。由于感染、毒素、高热等血液高凝状态，常用解毒活血汤或犀角地黄汤酌加玄参、郁金、败酱草、蒲公英、紫花地丁、茅根等治疗。６．攻下逐瘀法：适用于中、下焦血瘀实证，以及瘀证而见腹部胀满拒按，脉实有力者。常用桃仁承气汤酌加丹皮、赤芍等治疗。该方气血两顾，寒温并用，尽得攻下通里，行气逐瘀之妙。　　 （二）常用活血化瘀方药李氏在临床中常用的活血化瘀方药是：１．当归四逆汤：本方为温经化瘀代表方剂，临床治疗多种神经血管及血液循环障碍，尤其是末梢循环障碍性疾病。本方能增加心肌收缩功能，扩张外周围血管，抑制血凝，促进血栓溶解及降低血液粘滞度等。这也可能是本方具有“温以散寒”功效的药理基础之一，现已被广泛用来治疗头痛、胃脘痛、痹证、脱疽、冻疮、雷诺氏病、痛经、瘾疹等多种疾患而属厥阴血分虚寒者。２．血府逐瘀汤：李氏根据《素问·脉要精微论》：“脉者，血之府也”的论述，结合王清任对血府的见解，认为凡属血液流通之所均可称为血府。本方可显著抑制血小板功能，延缓血液凝固，促进血检溶解，显著改善血液流变性，因此，可以改善血瘀证的血液系统变化。用于治疗血瘀头痛、冠心病、顽固性呃逆、粘连性肠梗阻、肝炎、肥厚性胃炎、痛经、不孕、失眠、癫痫、肿瘤等多种疾病均有效验。３．补阳还五汤：本方为益气活血的代表方，对血液动力学异常，高凝及血液流变学异常，微循环障碍，脑血管阻力增加，血压增高等有明显疗效。方中大剂量黄芪补气以行血，其余六味活血化瘀药活血以通络，益气活血合用，相辅相成，协同发挥良好的改善气虚血瘀证的效果，用于治疗脑血管疾病、坐骨神经痛、神经麻痹、多发性神经炎、急性心肌梗塞、慢性肾炎、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病、糖尿病等，其使用价值甚高。４．水蛭：味咸苦，性平，入肝、膀胱经，有破血、逐瘀、通经之功。治蓄血、症瘕、积聚、妇人闭经、干血成痨等，所含水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白元的作用，阻止血液凝固。《本草经百种录》：“水蛭最喜食人血，而性又迟缓善入，迟缓，则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”。５．虻虫：味苦、性凉，入肝经血分，有逐瘀、破积、通经之功。治症瘕、积聚、少腹蓄血、血滞经闭、扑损瘀血。《本经》“主逐瘀血，破下血积……通利血脉及九窍”；《药证续编》“但少腹有瘀血者，此物能下之，故少腹满，不问有瘀血否，是所以为其证也”；《本草经疏》“主积聚症瘕一切血结为病……以其散脏腑宿血结积有效也”。６．土鳖：味咸、性寒，入心、肝、脾三经，有逐瘀破积、通络理伤之功。《本草经疏》：“　虫，治 　第三卷３２０ 　 #### 跌扑损伤，续筋骨有奇效……咸寒能入血软坚，故主心腹血积，症瘕血闭诸证。”《长沙药解》： “　虫，善化瘀血，最补损伤。”《金匮》：鳖甲煎丸用之治病疟日久，结为症瘕；大黄　虫丸用之治虚劳腹满，内有干血；下瘀血汤，用之治产后腹痛，内有瘀血……以消症而破瘀也。名案评析一、肝硬化腹水案肝硬化腹水，多因七情内伤，六淫外袭，疫毒水邪所致，或饮食不节，酒色过度，导致肝脾肾功能失调，转输之官失职，气血不和，清浊相混，隧道壅塞，形成气滞、血瘀、水停的复杂证候。该病本虚而标实，腹水一旦大量出现，其病根深固，已属晚期。腹水作为突出之主证，虽系标证，但其障碍气血运行，危害脏腑功能，是重要的病理因素，然邪气久羁，戕贼脏器，正虚邪实，攻补两难，治疗十分棘手。李氏积５０余年之临床经验